醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作方案

1、常卅ii）xx陝疏鄉(xiāng)廉耐対awa測總笫； hi醫(yī)院多重耐藥菌管理協(xié)作方案近年來，多重耐藥菌（MDRO ）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為有 效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的 多部門協(xié)作管理，特制定醫(yī)院多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度。（一）聯(lián)席會議成員組成：總召集人、組長：分管醫(yī)療的主管院長成員：醫(yī)院感染管理科、微生物實驗室、藥學、醫(yī)療、護理等部門負責人, ICU、內(nèi)科、外科、感染科、骨科、急診科主任、院感科專職人員等多重耐藥菌 感染管理小組成員組成。（二）聯(lián)席會議的主要職責1. 在分管院長的指導下，貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章; 組織開展多

2、重耐藥菌管理專項治理，指導全院的多重耐藥菌防控工作；2針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合 實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度；3. 研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定多部門對 細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施；4. 定期召開多重耐藥菌防控會議，分析通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀 況，對存在問題進行分析、反饋，研究持續(xù)改進措施。（三）聯(lián)席會議H常工作機構(gòu)聯(lián)席會議下設(shè)辦公室（設(shè)在醫(yī)院感染管理科），具體承擔聯(lián)席會議的H常工 作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥 菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建

3、議，督促落實聯(lián)席會議 決定的事項。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染管 理科長兼任。（四）聯(lián)席會議的工作規(guī)則原則上聯(lián)席會議至少每半年召開一次全體會議，由召集人負責召集，聯(lián)席 會議成員參加，必要時可邀請有關(guān)單位負責人和專家參加。1. 聯(lián)席會議在分管院長指導下開展工作，并定期、不定期地向院長報告全 院多重耐藥菌防控工作的情況；2. 聯(lián)席會議召開的時間、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人 后通知各成員。各成員要向聯(lián)席會議報告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作 開展情況及落實聯(lián)席會議決議的情況，必要時按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面 材料；3. 聯(lián)席會議辦公室專職人員負責日常聯(lián)絡(luò)

4、工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席 會議辦公室編寫、印發(fā)會議紀要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作 部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門主要人員報告，并抓好落實。工作 情況要及時報聯(lián)席會議辦公室；4. 各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集 人請假，并指定木部門室主任以上人員代替參加會議。（五）各部門分工：1.檢驗科微生物實驗室：負責第一時間將多重耐藥菌檢驗結(jié)果報到臨床科室和院感科（并有記 錄），對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標注；頁腳內(nèi)容4常州由XX阪院多*耐対菌監(jiān)測總笫彷出每半年統(tǒng)計細菌耐藥情況，并將相關(guān)耐藥情況上報藥劑科、院感科；指導臨床正確采集微生物標木。2 院感

5、科：負責制定多重耐藥菌管理各項規(guī)章制度，標準操作規(guī)程，監(jiān)測、報告、 處置流程等；利用多種形式開展多重耐藥菌的宣傳培訓工作；接到微生物實驗室耐藥菌通知后，到臨床科室指導、督查多重耐藥菌接 觸隔離措施落實情況；牽頭多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議，向各部門通報相關(guān)信 息；對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。3. 藥劑科：負責多重耐藥菌藥物的選擇指導，及使用的預(yù)警等工作；根據(jù)抗菌藥物耐藥情況對相關(guān)抗菌藥物品種進行重點監(jiān)控，必要時提交 藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物；指導、檢查科室合理用藥情況，負責抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常管理工作;4. 醫(yī)務(wù)科：負責督促醫(yī)生落實多重耐藥菌管理

6、制度及預(yù)防與控制措施；指導、檢查科室合理用藥情況，與藥劑科配合共同做好抗菌藥物臨床應(yīng) 用的日常管理工作；定期對全院醫(yī)生進行有關(guān)多重耐藥菌防控知識的培訓。5 臨床科室：要提高病原學標木的送檢率，要求臨床醫(yī)生在治療用藥過程中，在使用 抗菌藥物之前，及時從感染部位特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學檢查 及藥敏試驗；加強對從其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、 有嚴重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵襲性檢查治療如氣切患者、住院時 間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。臨床各科室收到病原學檢查結(jié)果后，要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，合理選用或 調(diào)整抗菌藥物；臨床各科室要關(guān)注木

7、地區(qū)、木醫(yī)院和本科室的細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，并根 據(jù)細菌耐藥監(jiān)測的總結(jié)分析報告，合理使用抗菌藥物；臨床部門在接到微生物室報告后，應(yīng)嚴格實行接觸隔離，具體內(nèi)容詳見 接觸隔離標準操作規(guī)程，應(yīng)立即對該患者下達“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，設(shè) 立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ＝佑|隔離措施的落實科主任為第一責任人，具體由護士長負責病區(qū)內(nèi)的 MDR患者的接觸隔離各項措施的落實，感控醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）和感控護士（質(zhì)控 護士）應(yīng)積極配合；感控小組要組織和督促科室人員學習多重耐藥菌預(yù)防與控 制相關(guān)SOP并貫徹執(zhí)行?？剖颐考緦Χ嘀啬退幘芾碇写嬖诘膯栴}或陷缺進行分析討論，制定整 改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。6.護理部：主要負責督促護理人員落實多重耐藥菌管