工程事故案例分析

1、新世界酒店倒塌事故事故發(fā)生1986年3月15 0,位于新加坡實(shí)龍崗路305號(hào)的新世界酒店在一分鐘內(nèi)變成一片廢墟，事故造成33人死亡、104人受傷，17人獲救。新世界酒店處在一座六層高的名為聯(lián)益大廈（Lian Yak Building ）的樓房里，聯(lián)益大廈的一樓是一家銀行和一個(gè)10車(chē)位的停車(chē)場(chǎng)，二樓是一家夜總會(huì)，三樓至六樓是擁有67間房的新世界酒店（Hotel New World ）。對(duì)于此次事故，新加坡政府于1986年3月22日成立事故調(diào)查委員會(huì)，查找事故發(fā)生的原因，并在此基礎(chǔ)上提出預(yù)防類(lèi)似事故的建議。調(diào)查委員的報(bào)告顯示，15年前大樓的設(shè)計(jì)規(guī)劃時(shí)就已經(jīng)種下禍根。該次調(diào)查也改變了一系列的法律、規(guī)

2、范。事故種子1966年戴利東、黃鴻林和羅亞秋三人作為信托人替聯(lián)益地產(chǎn)私人有限公司買(mǎi)下這塊1179怦的土地。黃是聯(lián)益地產(chǎn)的董事經(jīng)理，其余二人是聯(lián)益地產(chǎn)的董事。買(mǎi)下地皮后雇建筑師派斯坦納 （FJ.Pestana ）向主管當(dāng)局遞交發(fā)展規(guī)劃申請(qǐng)，經(jīng)申請(qǐng)者兩次撤回申請(qǐng)修改后，主管當(dāng)局于1967年3月 20日批準(zhǔn)了申請(qǐng)。批文規(guī)定：（1 ）地下室為21車(chē)位停車(chē)場(chǎng)；（2）樓為兩個(gè)商店店鋪和10車(chē)位停車(chē) 場(chǎng)；（3）二樓為餐館；（4） 3樓到6樓為每層16房間的餐館；（5）平屋頂,上建一電機(jī)房。派斯坦納的一個(gè)制圖員名叫梁瑞龍，盡管自1953年就在派斯坦納的公司做制圖員，梁實(shí)際上并未經(jīng)歷過(guò)正規(guī)訓(xùn)練，僅上過(guò)理工學(xué)院的

3、制圖課程，并且還沒(méi)有完成。就是這個(gè)連制圖員資格都不具備 的人后來(lái)成為了聯(lián)益大廈實(shí)際的建筑師。當(dāng)時(shí)，派斯坦納因公司效益不佳轉(zhuǎn)到了馬來(lái)西亞的柔佛新山，梁 離開(kāi)派斯坦納的公司做制圖的散工，大概就在這時(shí)候梁與黃認(rèn)識(shí)了，黃讓梁給他幫忙。同時(shí)，黃雇傭了萊 克西馬南接替派斯坦納作為大樓的設(shè)計(jì)，萊克西馬南是位1956年注冊(cè)的土木工程師，此后由梁做的規(guī)劃和 設(shè)計(jì)由萊克西馬南簽字蓋章，進(jìn)行修改設(shè)計(jì)上報(bào)市政當(dāng)局審批。同建筑設(shè)計(jì)一樣，聯(lián)益大廈的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)也是由一位沒(méi)有專(zhuān)業(yè)資格的制圖員實(shí)際進(jìn)行的。向崇興（人 名）是萊克西馬南的制圖員，盡管上交的文件上是萊克西馬南簽字，實(shí)際的鋼筋混凝土設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)和圖紙 全是由向做的。而相關(guān)

4、調(diào)查顯示，設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)有漏算、錯(cuò)算等大量錯(cuò)誤，且許多地方與設(shè)計(jì)圖紙不符。1968年11月，因?yàn)樵馊送对V與無(wú)資格人員共享職業(yè)服務(wù)收費(fèi)，萊克西馬南被剝奪了職業(yè) 資格，因 此，他再也不能用自己的名義向市政當(dāng)局遞交專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)文件。黃因此找到了建筑師易宏坤9人名）替代萊 克西馬南。黃、易和梁約定由黃和梁分享建筑設(shè)計(jì)費(fèi)，而梁負(fù)責(zé)制作、修改設(shè)計(jì)圖紙和工地檢查。大樓施工由Hong Eng Con struction Compa ny 承擔(dān)，公司的唯一所有人是洪阿盛（音譯人 名），他是黃的姻親。而洪作證時(shí)透露黃不過(guò)出借了他的名字而已，公司實(shí)際所有人是黃自己。整個(gè)施工 過(guò)程中萊克西馬南和易都沒(méi)有對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)督，工地上

5、也沒(méi)有管理。向或萊克西馬南僅在結(jié)構(gòu)上有問(wèn)題時(shí) 到工地上去一下，多數(shù)時(shí)候是向自己去的，萊克西馬南只去過(guò)一兩次。工地上基本是由梁和黃實(shí)際監(jiān)管 的。鑒于黃本人也于此次事故中遇難，他本人在事故中的作用已無(wú)從得知。1970年6月，大樓還在建造中，以易的名義向市政當(dāng)局申請(qǐng)了一系列修改。其中地下室的九根內(nèi)柱包 上磚；一樓的一間商鋪建了一間密室。1971年中又申請(qǐng)將一間商鋪改為銀行。1971年門(mén)月底又申請(qǐng)將原設(shè)計(jì)的兩間商鋪均轉(zhuǎn)為銀行，而這些修改中最不尋常的是為什么要在柱外包上磚，事 故后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)外包層內(nèi)還埋上了鋼軌，而且有些柱是有混凝土而不是磚包起來(lái)的。鋼軌由樁臺(tái)一直延伸到一樓樓板，頂部還有墊板和螺釘與樓板連

6、接成一個(gè)整體。顯然這是施工階段就有 的，并且是為承力而設(shè)計(jì)的。然而卻沒(méi)有任何設(shè)計(jì)書(shū)或施工圖說(shuō)明他們的作用，原設(shè) 計(jì)中屋頂沒(méi)有水箱，修改后的設(shè)計(jì)在屋頂安裝了一個(gè)小水箱。而實(shí)際安裝的是一個(gè)3.7m*2.4m*2.4m 的大水箱。1972年9月22日大樓取得主管當(dāng)局合格證，準(zhǔn)予入住。除了主管當(dāng)局保存的設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)和圖紙外，聯(lián)益大廈的歷史細(xì)節(jié)很難完整。幾個(gè)主要當(dāng)事人中，派斯 坦納、萊克西馬南和易都已經(jīng)過(guò)世，黃本人也在事故中遇難。對(duì)現(xiàn)存的資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)：(1) 有地下室墻的結(jié)構(gòu)施工圖，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)；(2) 僅有229mm+457m和229mm*610mn兩種柱的設(shè)計(jì)計(jì)算，實(shí)際還有其他尺寸的柱 子；(

7、3) 只有229mm*610mn 一個(gè)尺寸梁的計(jì)算，實(shí)際有其他尺寸的梁；(4) 設(shè)計(jì)書(shū)只有9樁樁臺(tái)的設(shè)計(jì)，實(shí)際還有 2樁、3樁、4樁和6樁等多種樁臺(tái)，樁臺(tái) 設(shè)計(jì)沒(méi)有進(jìn)行鋼筋錨固長(zhǎng)度、抗彎、抗剪和抗沖切計(jì)算；(5) 設(shè)計(jì)屋面板有114mm/127mn和152mm等多種板厚，實(shí)際圖紙只有100mnL種板厚；(6) 計(jì)算書(shū)和施工圖還有多處岀入，小尺寸的梁、板施工圖的配筋少于計(jì)算書(shū)給岀的配筋。因此，除了交給市政當(dāng)局的計(jì)算書(shū)外，應(yīng)該還有一套計(jì)算書(shū)存在。除計(jì)算書(shū)與施工圖紙不符合 夕卜，施工圖本身也不清楚、遺漏或矛盾。樁基礎(chǔ)施工結(jié)束后沒(méi)有進(jìn)行樁壓測(cè)試。事故后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25號(hào)承臺(tái)明顯是兩次不同施工澆筑的，兩次

8、澆筑間還有粘土和木渣，較大的一部分承臺(tái)是斜的，外層混凝土內(nèi)埋有鋼軌，柱腳與柱群不同心，承臺(tái)下有門(mén)根樁而不是設(shè)計(jì)的9根樁。據(jù)此可以判斷，多余的樁，承臺(tái)和外包鋼軌是因?yàn)槟撤N原因在施工階段后期加上去的。檢查其他三個(gè)承臺(tái)也有同 樣的問(wèn)題， 只是沒(méi)有25號(hào)承臺(tái)偏心那么嚴(yán)重。對(duì) 14、24、25和26號(hào)承臺(tái)的檢查發(fā)現(xiàn)，承臺(tái)的施工與圖紙不符，尺寸不對(duì)，配筋少了 25%,柱腳偏心，施工質(zhì)量差，有的地方有進(jìn)行二次澆筑的痕跡。1974年5月公用局在檢查防火設(shè)施時(shí)發(fā)現(xiàn)屋頂搭建了一個(gè)設(shè)計(jì)中沒(méi)有的職工餐廳，并 行文要求 拆除。雖然有文件顯示已經(jīng)拆除，但有證據(jù)顯示這個(gè)違章搭建實(shí)際上直到房子倒塌時(shí)都還存在。1976 年5月

9、，屋頂安裝了兩個(gè)熱水器儲(chǔ)水桶。1978年8、9月房頂了一個(gè)空調(diào)用冷卻塔。1982年3月公用局發(fā)現(xiàn)聯(lián)益大廈外表過(guò)于破舊，發(fā)文要求其粉刷外墻。而聯(lián)益則給外 墻貼上了瓷磚，據(jù)相關(guān)估算貼瓷磚給建筑物額外增加總重為50噸。1984年10月，給房子做保溫裝修，將普通玻璃換為茶色玻璃，并給一些窗戶(hù)安裝石棉板。除此之夕卜，聯(lián)益大 廈還經(jīng)歷了一些重要的一些修繕，如裂縫修繕等。然而，由于缺乏記錄，并且 主要當(dāng)事人黃和主要分 包商蘇清唐均在這次事故中遇難。許多事實(shí)都無(wú)從得知了。早在194年，新世界酒店的一位合伙人Pan Ah Pok就發(fā)現(xiàn)酒店三樓有些房間墻上出現(xiàn)裂縫。這些裂縫有的 1.5m2m長(zhǎng)，有的達(dá)2cm寬黃的

10、到報(bào)告后僅簡(jiǎn)單的用水泥將裂縫補(bǔ) ±o但六個(gè)月之后裂縫又出現(xiàn)了，19767979年，二樓也發(fā)現(xiàn)裂縫，有的寬達(dá)2cm,這些都簡(jiǎn)單的補(bǔ)上了。以為給酒店做裝修的承包商說(shuō)他多次告訴黃，228,x 328和428有雨水從外墻滲漏進(jìn)來(lái)，黃也沒(méi)有做任何補(bǔ)救。1980年，一位給二樓夜總會(huì)做裝修的承包商發(fā)現(xiàn)二樓至少五根柱上有不同寬度的裂縫，有的柱子表面的抹灰脫落。還有的柱子外面包有磚層。當(dāng)他告訴 黃時(shí)，黃要他只管裝修，不用管這些，所以他把膠合板釘?shù)街由虾笥盟芰?貼面做表面裝飾。1985年 該承包商再給這家夜總會(huì)貼墻紙時(shí)發(fā)現(xiàn)三根柱的膠合板張開(kāi)了，并有些漲曲。他沒(méi)有修補(bǔ)這些裂縫， 只是簡(jiǎn)單地將貼面釘上，貼

11、上墻紙。該承包商還發(fā)現(xiàn)天花板上漏水，舞臺(tái)背后墻上有垂直裂縫。他還 幫忙修過(guò)幾次通往后面車(chē)庫(kù)的門(mén)，門(mén)框總是彎曲變形。面對(duì)這些問(wèn)題完全沒(méi)有采取任何措施。1983 年夜總會(huì)的看門(mén)人報(bào)告發(fā)現(xiàn)銀行門(mén)口路上一道寬達(dá)25cm的裂縫，結(jié)果他挨了一頓批，這道裂縫也一 直留在那里沒(méi)有做任何處理。19886年三月14日下午五點(diǎn)半夜總會(huì)的媽咪來(lái)到夜總會(huì)，有人告訴她祈禱房?jī)?nèi)傳出開(kāi) 裂的聲 音，柱子外包的模板裂開(kāi)了。7點(diǎn)30分她發(fā)現(xiàn)裂縫更寬了。她告訴夜總會(huì)經(jīng)理，經(jīng)理又告訴黃，黃說(shuō)沒(méi)事，是新安裝的空調(diào)冷卻塔造成的。當(dāng)天下午六點(diǎn)夜總會(huì)歌手從化妝室岀來(lái)時(shí)也 聽(tīng)到了 26號(hào)柱傳來(lái)開(kāi)裂聲。7點(diǎn)15分她返回化妝室時(shí)發(fā)現(xiàn)門(mén)被卡住打不開(kāi)

12、了，只能叫經(jīng)理幫忙。7點(diǎn)30分另一個(gè)歌手在化妝時(shí)安裝在32號(hào)柱上的鏡子突然破裂。其他人也反映這整個(gè)夜晚都能聽(tīng)到26號(hào)柱上傳來(lái)的開(kāi)裂聲。當(dāng)晚11點(diǎn)45分外面有人聽(tīng)到樓上有窗戶(hù)玻璃掉落的聲音。被告知26號(hào)柱和32號(hào)柱的開(kāi)裂聲后，黃當(dāng)晚九點(diǎn)來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)。他找人用木條支撐著兩根柱。支撐 的一端在地板上，另一端頂在天花板上斜撐著。15H,住三樓的一位房客清晨五點(diǎn)聽(tīng)到一聲很大的聲音，上午11點(diǎn)左右房間的浴缸突然爆破，大量抹灰和混凝土從天花板上落下，9點(diǎn)30分兩名負(fù)責(zé)4、5、6樓房間的工人發(fā)現(xiàn)他們做完408和510房間衛(wèi)生后房間的門(mén)關(guān)不上了，408房間墻上也出現(xiàn)了以前沒(méi)有的斜裂紋。在三樓的酒店前臺(tái)說(shuō)上午10點(diǎn)4

13、5分聽(tīng)到一聲巨響，在一樓的銀行職員在十點(diǎn)左右聽(tīng)到遠(yuǎn)處傳來(lái)悶響，感到了一些震動(dòng)。另一位職員聽(tīng)說(shuō)后面停車(chē)場(chǎng)有柱子的抹灰落下來(lái)，他趕緊出去將自己的車(chē)停到地下車(chē)庫(kù)。在外面他看到黃正指揮人用木條支撐30號(hào)柱。當(dāng)他在11:45左右返回銀行是，銀行天花板突然打開(kāi)，整個(gè)向下塌下來(lái)。上午9:45酒店一名服務(wù)生正在同大樓保安講話(huà)時(shí)聽(tīng)到一聲巨響，檢查之下發(fā)現(xiàn)一樓車(chē) 庫(kù)的30號(hào) 柱頂部四面都裂開(kāi)了，混凝土渣下落，鋼筋都能看見(jiàn)了。黃讓他和保安的兒子到旁邊一個(gè)工地搬幾根 木頭來(lái)頂，他們搬了一根45m長(zhǎng)的方木過(guò)來(lái)頂上，黃要他們?cè)偃グ?，黃自己則回酒店內(nèi)同應(yīng)招前來(lái)的承包商談話(huà)。他們搬了另一根方木回來(lái)的路上聽(tīng)到一聲雷鳴般的巨 響

14、，整個(gè)大樓倒塌了。事件結(jié)論及后續(xù)發(fā)展相關(guān)調(diào)查表明，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)強(qiáng)度不足；施工質(zhì)量差，多出與施工圖紙嚴(yán)重不符；使用過(guò) 程中施加了 額外荷載；在使用過(guò)程中多次出現(xiàn)破壞跡象時(shí)沒(méi)采取任何補(bǔ)救措施，最終導(dǎo)致大樓倒塌的慘劇。15年 時(shí)間證明了一系列的嚴(yán)重錯(cuò)誤。根據(jù)現(xiàn)有資料按英國(guó)相關(guān)規(guī)范CP110分析，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度嚴(yán)重不足，有些柱的安全系數(shù)低于1.在荷載方面，約22噸的屋頂水箱，22噸的銀行密室和53噸的外墻貼面和保溫裝修是原設(shè)計(jì)中 沒(méi)有的。對(duì)于常設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)來(lái)講，這些額外荷載并不算大，面對(duì)一個(gè)強(qiáng)度嚴(yán)重不足的結(jié)構(gòu)，這就無(wú)疑 是百上加斤了。那么，聯(lián)益大廈為什么能存在15年？這可能由于這樣幾個(gè)原因：(1) CP110取混

15、凝土抗壓強(qiáng)度為立方強(qiáng)度的0.67倍，而實(shí)際上這個(gè)值會(huì)高一些；(2) 框架間的填充墻能夠幫助承擔(dān)一些荷載；(3) 鋼筋的設(shè)計(jì)強(qiáng)度為250N/mn2,而實(shí)際強(qiáng)度會(huì)高一些；(4) 設(shè)計(jì)荷載并不是長(zhǎng)期作用在結(jié)構(gòu)上的。盡管有這么多的因素，15年后房子還是倒塌了。調(diào)查委員會(huì)認(rèn)為該大樓的設(shè)計(jì)，承包商的選擇、結(jié)構(gòu)的施工和結(jié)構(gòu)的使用維護(hù)等四個(gè)方面都存在嚴(yán)重不足。而且這些方面不僅對(duì)于本案例，而且對(duì)于所有建筑物，尤其是小型建筑物的安 全具有普遍意義。因此，今后應(yīng)該從這四個(gè)方面加強(qiáng)監(jiān)管，以避免類(lèi)似慘案的發(fā)生。調(diào)查委員會(huì)的建議主 要包括：(1) 在設(shè)計(jì)階段，所有的設(shè)計(jì)方案和計(jì)算必須經(jīng)當(dāng)局指派的獨(dú)立注冊(cè)工程師審核；(2)

16、 設(shè)立施工公司評(píng)級(jí)制度，某一級(jí)別公司不能承建超出其級(jí)別允許的工程；(3) 加強(qiáng)施工過(guò)程的監(jiān)控，重要工程必須有全日的監(jiān)理工程師，一般工程必須有工地建工。要有完整的施工、檢驗(yàn)、試驗(yàn)記錄，關(guān)鍵項(xiàng)目埋封48小時(shí)前需通知當(dāng)局派人驗(yàn)查，實(shí)行重要項(xiàng)目臨時(shí)抽檢制度等；（4）除了強(qiáng)化已有的改變用途、裝修、改建等的報(bào)批審核制度外，一個(gè)重大的變化是建筑的周期性檢查制度。所有建筑物，除了純粹用于居住的私人住宅外，每五年要進(jìn)行一次強(qiáng)制性的結(jié) 構(gòu)檢驗(yàn)1989年新加坡建筑管制法令生效，采用了委員會(huì)大部分的建議。經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)正如事故調(diào)查委員會(huì)所指出的，對(duì)于大型工程項(xiàng)目，因?yàn)樨?zé)任重大、后果嚴(yán)重，類(lèi)似的錯(cuò)誤和疏 忽發(fā)生的幾率可能要低得多。因?yàn)轫?xiàng)目