房顫時(shí)室早及室內(nèi)差傳的特點(diǎn)與鑒別

1、房顫時(shí)室早及室內(nèi)差傳的特點(diǎn) 與鑒別房顫時(shí)室早及室內(nèi)差傳的特點(diǎn)與鑒別房顫是臨床上常見的心律失常之一，近年來，其發(fā)病率有增加的趨勢。我國房顫的病因常見于風(fēng) 濕性心瓣膜病和高血壓，其次為冠心病、肺源性心臟病、甲亢等，部分病人的原因不明，屬特發(fā)性。房顫對(duì)病人的危害包括以下 3 個(gè)方面：（1）給病人帶來不適：不論是持續(xù)性或永久性房顫，還是陣發(fā)性房顫，由于房顫發(fā)作時(shí)室律絕 對(duì)不規(guī)則，表現(xiàn)為乏力、心悸、胸悶或頭暈等。（2）誘發(fā)或加重心功能不全：房顫時(shí)心房的泵血功能減弱或消失，使心室充盈血量減少約 20%, 降低心排岀量，可岀現(xiàn)心功能減退或使原有的心衰癥狀加重。（3）潛在的血栓形成和栓塞危險(xiǎn)：特別是腦動(dòng)脈、腸

2、系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等栓塞，造成較高的致 殘率。在動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖監(jiān)測過程中，快室率房顫常伴有寬QRS 波岀現(xiàn)，這種寬 QRS 波最多見的是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）和室性早搏（室早）。在某些情況下（如服用洋地黃時(shí)），正確鑒別房顫伴室內(nèi)差 傳與房顫伴室早顯得十分重要。如在洋地黃使用過程中房顫病人出現(xiàn)頻發(fā)室早或室早二聯(lián)律，應(yīng)高度警惕洋地黃過量或中毒，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測洋地黃血藥濃度，同時(shí)停用洋地黃制劑，以免引起更嚴(yán)重的心律 失常。如快室率房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則應(yīng)注意洋地黃用量不足。1房顫伴室內(nèi)差傳的特點(diǎn)1.1房顫伴室內(nèi)差傳的發(fā)生機(jī)制室內(nèi)差傳即不完全性室內(nèi)干擾，又稱室內(nèi)迷路傳導(dǎo)。當(dāng)室上性激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，若一束支或分

3、支（常為右束支、左前分支）正處于前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，則此激動(dòng)主要循另一束支及（或）分支 下傳，造成室內(nèi)傳導(dǎo)異常。室內(nèi)差傳屬于生理性室內(nèi)傳導(dǎo)變化，造成心室除極順序改變，心電圖顯示 QRS 波異于正常。室內(nèi)差傳這一現(xiàn)象大多與心率加快有關(guān)，屬于生理性室內(nèi)3 相傳導(dǎo)阻滯，除見于房顫外，尚可見于房早、陣發(fā)性房速、交界性早搏和交界性心動(dòng)過速中，也可見于不完全房室脫節(jié)的心 室奪獲和并行心律中。房顫伴室內(nèi)差傳易發(fā)生于心功能不全、甲亢、貧血、發(fā)熱和體力活動(dòng)等情況。房顫的 R-R 間期長短很不規(guī)則，傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期隨之變化。較長的R-R 間期后，相對(duì)不應(yīng)期略有延長，若接著而來的 R-R 間期較短，則 QRS

4、 波群便會(huì)落在相對(duì)不應(yīng)期，極易發(fā)生室內(nèi)差傳。因此，長間期后較早岀現(xiàn)的 QRS 波應(yīng)考慮是室內(nèi)差傳所致的寬 QRS 波群，QRS 波前半部分的形態(tài)與基 本波群相同。房顫的異位激動(dòng)在前向傳導(dǎo)中遇到部分室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性不應(yīng)期，而只能以較慢的速度下傳至心室，或從已脫離不應(yīng)期的其他部分傳至心室，這樣，心室除極和復(fù)極就和平常不同了。 房顫伴差傳以右束支傳導(dǎo)阻滯型最多見（圖1），占室內(nèi)差傳的 70%，且常伴有左前分支阻滯圖形，單純右束支阻滯型約占室內(nèi)差傳的 30 %?？焓衣史款澃檫B續(xù)的室內(nèi)差傳稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象（圖 2）。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間互差超過 4060ms 時(shí)，下傳激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過室間隔隱

5、匿性逆?zhèn)鞯綄?duì)側(cè)束支使其除極，由此引起的相應(yīng)心電圖變化，即為蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖 2 房顫伴室內(nèi)差傳（蟬聯(lián)現(xiàn)象）1.2房顫時(shí)室內(nèi)差傳產(chǎn)生的條件包括:1.2.1激動(dòng)發(fā)生得越早（聯(lián)律間距越短），室內(nèi)差傳的可能性越大，差傳的程度也越重。房顫的室 率越快，室內(nèi)差傳則越容易發(fā)生。激動(dòng)發(fā)生提早得少或房顫室率不太快時(shí)出現(xiàn)的差傳，其形態(tài)僅有輕 微變化，不能辯別是哪一分支阻滯；隨著提前程度或室率的增加， 可相應(yīng)岀現(xiàn)不完全性右束支阻滯型、 完全性右束支阻滯或伴左前分支阻滯。一般認(rèn)為，聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期的50 %時(shí)易岀現(xiàn)室內(nèi)差傳。1.2.2房顫時(shí)一個(gè)長周期后岀現(xiàn)的激動(dòng)，將有一個(gè)較長的不應(yīng)期，其后的激動(dòng)易發(fā)生室內(nèi)差傳。1.2

6、.3房顫的聯(lián)律間距縮短到一定程度時(shí)，室內(nèi)差傳也會(huì)消失，此因房室結(jié)的傳導(dǎo)速度減慢可使室內(nèi)差傳不易發(fā)生。1.3房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點(diǎn)（1）常表現(xiàn)為房顫長間期后岀現(xiàn)的提早（短間期后）的畸形QRS 波;70 %的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在 Vi中呈 3 相波的右束支阻滯;（3）右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本（竇性）心搏相同；（4）房顫伴差傳后常無長間歇；（5）室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí)，尤其在未使用洋地黃前；（6）若房顫的基本 QRS 波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí) QRS 波更加寬大畸形。室內(nèi)差傳2房顫伴室早的特點(diǎn)2.1房顫伴室早的發(fā)生機(jī)制無論是緩慢性房顫，還是快速率房顫，均可伴發(fā)室早（圖3）或室速（圖 4

7、）。房顫病人在使用洋地黃的過程中，若藥物過量，也可出現(xiàn)室早，尤其是室早二聯(lián)律。洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早往往 是由于部分心肌自律性增強(qiáng)所致。房顫伴室早除發(fā)生于藥物毒副作用（如洋地黃等），尚可見于心肌 勞損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌心肌勞 損（如高血壓性心臟病等）、心肌缺血（如不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死等）、心肌炎、心肌病等情況。 上述心肌受損和病變引起心室肌自律性增高、折返激動(dòng)和/或觸發(fā)活動(dòng)時(shí)，即可促發(fā)室早。2.2房顫伴室早的心電圖特點(diǎn)（1） 聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS 波;（2）房顫伴室早的起始向量常與基本（竇性

8、）心搏不同；（3）室早后常有較長的類代償間歇；（4）QRS 波間期常大于 0.140.16s ；（5）QRS 波形態(tài)與既往室早形態(tài)相同；（6）常在房顫心室率緩慢時(shí)出現(xiàn)；（7）QRS 波形態(tài)有以下特征：額面向量位于右上方；V 導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相，雙相者 R 波大于 R ；V1與 V6導(dǎo)聯(lián) QRS 波形態(tài)相似；V1-V6均以負(fù)向波為主；V 和 I 導(dǎo)聯(lián)為 QS 型; QS 波在 V4導(dǎo)聯(lián)最深；畸形 QRS 波與左或右束支阻滯形態(tài)不同。圖 3 快速率房顫伴發(fā)室早圖 4 快速率房顫伴發(fā)室速3 房顫時(shí)室早與差傳的鑒別診斷判別房顫時(shí)，畸形 QRS 波是室內(nèi)差傳還是室早有時(shí)較為困難，主要理由包括：(1) 少數(shù)

9、具有“二聯(lián)律法則”的室早也總在長間期后發(fā)生；(2) 少部分室早聯(lián)律不等，可無規(guī)律地岀現(xiàn)；(3) 6%的室早在 Vi導(dǎo)聯(lián)中呈 3 相波的右束支阻滯；(4) 差傳呈左束支阻滯型時(shí)難與室早相區(qū)別；(5) 室早呈類插入型時(shí)與差傳的區(qū)別較難；房顫病人在使用洋地黃的過程出現(xiàn)室早二聯(lián)律，應(yīng)考慮洋地黃過量或中毒；若出現(xiàn)室內(nèi)差傳，說明房顫的室率過快，洋地黃用量尚不足，應(yīng)增加劑量以減慢心室率，因此在慢性房顫中確定寬QRS波的性質(zhì)有重要的意義。房顫時(shí)差傳和室早的鑒別(見表1)。動(dòng)態(tài)心電圖因記錄時(shí)間長，能觀察發(fā)生畸形 QRS 波前后的情況、心率快慢影響以及重復(fù)岀現(xiàn)的規(guī)律等，故較常規(guī)心電圖易于鑒別房顫伴室早與室內(nèi)差傳。

10、轟1廂時(shí)室早與室內(nèi)差轉(zhuǎn)的鑒別-*-*-+-*宣早* f F 童內(nèi)差薦屛心室率 T f f 慢* +魏配時(shí)- t - - Sjf - *嚴(yán)小RRISM不是士 r7 是我配對(duì)前間期 f -不一定進(jìn)扶 r -延長為長恿計(jì)R現(xiàn)象“類代償間8T *f 完全亠-亠無心濟(jì)導(dǎo)聯(lián)QRS波+非典型RBBP型.起f ftBBB型，起冶向重* f - f r Wojfi不同于奏性-同于賣牲QES波歸犧（8度一ifcf _ r f*不一致2臨床蕙義母-洋地It過童奪-申洋地黃不足尊 24P*室內(nèi)差傳和室性早搏的診斷并不總是相互排斥的，兩者可同時(shí)存在。房顫伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象需與連發(fā)的室早或室速相鑒別，這不僅與診斷有關(guān)，

11、還影響著治療和對(duì)預(yù)后的評(píng)估。室早或室速的圖形在V 導(dǎo)聯(lián) 94%以上呈單相（R 或雙相（qR、RS 或 QR，在 V6導(dǎo)聯(lián)上 85%有深 S 波。另外，室早或室速后有類代償間期，有室性融合波等特點(diǎn)。房顫伴有束支間 蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，持續(xù)性功能阻滯的束支85%為右束支，這與右束支不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期較長有關(guān)，也與正常情況下右心室內(nèi)膜開始激動(dòng)的時(shí)間比左心室內(nèi)膜晚510ms 的生理現(xiàn)象有關(guān)。右束支功能性阻滯時(shí)，在 V 導(dǎo)聯(lián) QRS 波群 70%顯示三相波（rsR、Rsr），僅 30% QRS 波群為單相或雙相波，初始 向量與激動(dòng)正常下傳時(shí) QRS 波相同。而連發(fā)的室早、室速的QRS 波群的初始向量 96%與

12、房室結(jié)正常下傳的 QRS 波群起始向量不同。室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖見圖5。除心電圖鑒別外，有時(shí)還需結(jié)合臨床，房顫伴心衰的病人，洋地黃過量時(shí)易出現(xiàn)連發(fā)室早或室速，洋地黃不足時(shí)易發(fā)生 室內(nèi)差傳或蟬聯(lián)現(xiàn)象等。v L上I宅內(nèi)找斤性傳導(dǎo)圖 5 室性異位心搏和室內(nèi)差異傳導(dǎo)的常見心電圖圖型房顫時(shí)發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象需與一般性單束支持續(xù)性功能性阻滯的情況相鑒別。一般性單束支持續(xù)性功能性阻滯是由于過快的激動(dòng)下傳時(shí)連續(xù)遇到其有效不應(yīng)期而發(fā)生，不伴有跨室間隔的束支間隱匿性傳導(dǎo)。鑒別時(shí)可用連續(xù)發(fā)生束支阻滯的最短 R-R 間期與較長時(shí)間記錄的正常形態(tài)的 R-R 間期比較，前者比后者長時(shí)則可能為蟬聯(lián)現(xiàn)象，相反時(shí)，有可能為伴隱匿性傳導(dǎo)的一房顫伴室內(nèi)差傳的心電圖特點(diǎn)(1)常表現(xiàn)為房顫長間期后岀現(xiàn)的提早(短間期后)的畸形QRS 波;(2) 70 %的室內(nèi)差異傳導(dǎo)在 Vi中呈 3 相波的右束支阻滯；(3) 右束支阻滯型差傳的起始向量常與基本(竇性)心搏相同；(4) 房顫伴差傳后常無長間歇；(5) 室內(nèi)差傳多出現(xiàn)在快室率房顫時(shí)，尤其在未使用洋地黃前；(6) 若房顫的基本 QRS 波畸形，則發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí) QRS 波更加寬大畸形。房顫伴室早的心電圖特點(diǎn)(1)聯(lián)律間距較固定，常呈二聯(lián)律、三聯(lián)律等有規(guī)則出現(xiàn)的畸形QRS 波;(2) 房顫伴室早的起始向量常與基本(竇性)心搏不同；(3) 室早后常有較長的類