XXX醫(yī)院臨床路徑實施方案

1、XXX醫(yī)院臨床路徑實施方案吉安市XXX醫(yī)院臨床路徑實施方案根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行）要求，為提高醫(yī)療質量, 保障醫(yī)療安全，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際，現(xiàn)制定以下辦法：一、臨床路徑組織管理1、臨床路徑管理委員會主任：副主任：委員：2、臨床路徑評價組：組長：副組長：成員：3、內(nèi)科臨床路徑實施小組：組長：副組長：成員：內(nèi)科全體醫(yī)師、護士4、 大外科臨床路徑實施小組：組長：副組長：成員：外科全體醫(yī)師、護士5、 婦產(chǎn)科臨床路徑實施小組：組長：副組長：成員：婦產(chǎn)科全體醫(yī)師、護士二、 工作職責1、 管理委員會：負責制訂醫(yī)院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度； 協(xié)調(diào)臨床路徑管理中遇到的問題；確

2、定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑 文本；組織臨床路徑的培訓工作； 審核臨床路徑的評價結果與改進措施； 在 試行臨床路徑管理取得經(jīng)驗的基礎上，逐步在全院推行開展臨床路徑管理工 作。2、 指導評價組：對臨床路徑管理、實施進行技術指導；制訂臨床路徑的 評價指標和評價程序；對臨床路徑的評價指標和效果進行評價和分析；根據(jù) 評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。3、 實施小組：負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；負責提出科 室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像等部門制訂臨床路徑 文本；結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路 徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床

3、路徑實施的實際情況對科室醫(yī) 療資源進行合理調(diào)整。三、 臨床路徑的開發(fā)與制訂按照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行），原則上選擇常見病、多 發(fā)病，選擇治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診 療過程中變異相對較少的病種；選擇衛(wèi)生行政部門已制定的臨床路徑推薦參 考文本病種。根據(jù)上述原則，醫(yī)院結合本院臨床實際情況，逐步在各臨床科 室推廣實施。醫(yī)院遵循循證醫(yī)學原則，負責開發(fā)與制訂臨床路徑管理診療項目，包括 醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目按照衛(wèi)生部臨床路徑并結合本院實際，制訂社區(qū)獲得性肺炎、腹股溝疝、輸卵管妊娠等三個病種的診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥

4、、手術等項目。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支付等項目。在上述項目上，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括住院 總時間和主要診療階段的時間范圍。醫(yī)院醫(yī)務科負責做好臨床路徑管理，院、科二級評估實證依據(jù)及關鍵工 作的病歷質控工作。臨床路徑表是從時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的 診療項目，依時間順序以表格清單的形式羅列出來。告知單是用于告知患者其 需要接受的診療服務過程的表單。四、臨床路徑的實施仁實施條件：按照以病人為中心的服務標準，確保臨床路徑文本診療項 目的可及性、連續(xù)性；做好相關科室流程管理文本和訓練；保障關鍵環(huán)節(jié)的 質控；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度

5、能力評估。2、流程實施(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進 行臨床路徑的準入評估；(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī) 師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計 劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；(3)相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診 療服務計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容；(4)經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化, 對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；(5)醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后， 執(zhí)行(負責)人應當在相 應的簽名欄簽名。

6、3、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并 癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。如患者出現(xiàn)以下情 況之一時，應當退出臨床路徑：(1)在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原 治療方案的；(2)在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而 需退出臨床路徑的；(3)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；(4)其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。4、醫(yī)療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。 警告值是指患者在臨床 路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況， 處于危險邊緣的情況， 應當迅速給予患 者有效的干預措施和治療。5、臨床路徑的變異是指患者在接受

7、診療服務的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路 徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當 遵循以下步驟：(1)醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應 當真實、準確、簡明。(2)經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處 理措施。(3)對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處 理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討 論。五、臨床路徑評價與改進1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小 組。指導評價小組每季度對臨床路

8、徑實施的過程和效果進行評價、分析并提 出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案， 并及時上報指導評價小組。2、評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實 施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。3、 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程 度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī) 療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4、 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥 物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術 后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、