神經(jīng)導(dǎo)航在顱腦顯微手術(shù)中的應(yīng)用研究

1、神經(jīng)導(dǎo)航在顱腦顯微手術(shù)中的應(yīng)用研究    【摘要】  目的  總結(jié)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及治療效果。方法  自2002年4月2004年12月應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(brain LAB vector vision)行顱腦手術(shù)152例。結(jié)果  所有手術(shù)平均坐標(biāo)精確度誤差（2.14±0.91）mm，病灶全切除67.8%，術(shù)后癥狀明顯改善59.9%，不變者30.2%，5例腦室和腦膿腫穿刺成功率100%，15例癥狀加重，本組病例無死亡。結(jié)論  神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)導(dǎo)航，有利于提高手術(shù)療效和降低

2、并發(fā)癥。        【關(guān)鍵詞】  神經(jīng)導(dǎo)航；顱腦；外科手術(shù)        【Abstract】  Objective  To summarize the clinical experience and the value of neuronavigator-guided surgery.Methods  152 cases of intracranial lesions were treated with neuronav

3、igation from April 2002 to December 2004. Results  The overall mean fiducial error were 2.14±0.91 mm. Total removal was achieved in 69.1%. Postoperatively neurological functions were improved in 59.5%， unchanged in 32.2%， worsen in 15 cases， shunt surgeries in 5 cases successfully performe

4、d， no death.Conclusion  Our method is reliable and accurate in neurosurgical procedures. The application of this technique improved surgical outcome and decreased surgical complications.        【Key words】  neuronavigation；crania-cerebral；surgery  &#

5、160;     神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)神經(jīng)影像技術(shù)、顯微外科和計(jì)算機(jī)技術(shù)的綜合發(fā)展應(yīng)用，其定位準(zhǔn)確率高，并提供實(shí)時(shí)跟蹤，成為神經(jīng)外科必不可少的手術(shù)設(shè)施。我院從2001年4月2004年12月應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（brain LAB-vector vision）行顱內(nèi)手術(shù)152例，現(xiàn)報(bào)告如下。        1  資料與方法        1.1  一般資料  本組152例，其中男89例，女63例，年齡570歲，平均41歲。其病理性

6、質(zhì)主要有膠質(zhì)瘤50例，腦膜瘤33例，垂體瘤17例，聽神經(jīng)瘤和顱咽管瘤各9例，血管母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移癌各4例，腦膿腫3例，脊索瘤2例，腦蛛網(wǎng)膜囊腫2例，顱腦損傷、顱內(nèi)異物和寄生蟲各1例。癲癇16例，其中海馬硬化8例，致癇灶4例，鈣化灶2例，海綿狀血管瘤2例。病變部位于大腦半球68例，顱底47例，胼胝體、丘腦、基底節(jié)和側(cè)腦室三角部19例，小腦18例。病灶范圍1.2cm×1.4cm6.0cm×7.5cm，81例病灶周圍有不同程度的腦水腫。        1.2  神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的手術(shù)操作  &#

7、160;     1.2.1  術(shù)前準(zhǔn)備  術(shù)前1天備皮，根據(jù)病變部位頭皮粘貼標(biāo)記物(mark），病灶側(cè)5枚，對側(cè)1枚，標(biāo)記物貼在頭皮移動(dòng)較小的位置。行CT或MRI層厚3cm間隙連續(xù)掃描，掃描范圍包括病灶和標(biāo)記物。將影像學(xué)資料輸入計(jì)算機(jī)工作站，確認(rèn)標(biāo)記物并在各層面勾畫病灶范圍，重建顱腦和病灶的三維形態(tài)。做導(dǎo)航手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)切口、骨窗的大小和位置、腦皮層切開的部位等。        1.2.2  導(dǎo)航術(shù)中應(yīng)用  全麻后頭架固定頭部，安裝參考架，用探針依次對各標(biāo)記物

8、注冊（對未粘貼標(biāo)記物、標(biāo)記物脫落或懷疑標(biāo)記物移動(dòng)的患者采用無標(biāo)記物注冊方式，既Z-touch激光注冊），顯示病變在頭皮的投影范圍，設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮膚切口和骨窗位置。術(shù)中根據(jù)顯示屏出現(xiàn)的患顱腦軸位、冠狀位、矢狀位和三維圖像，掌握病灶大小、方向以及手術(shù)路徑和周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等多方面信息。        1.2.3  手術(shù)過程  術(shù)中不使用脫水劑，大腦半球病變避免打開腦裂、腦池和行腦室穿刺以致腦脊液流失而造成腦移位，顱底病變腦脊液流失不至于病灶移位者可打開腦裂、腦池或行腦室穿刺，釋放腦脊液降低顱壓。切開硬腦膜前后及術(shù)中分別

9、用超聲對病變進(jìn)行測量，核實(shí)病變移位方向和移位程度，正確定位病變。病變切除過程中使用導(dǎo)航探針了解病變的切除程度以及與正常結(jié)構(gòu)的距離。經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)可在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下單鼻腔蝶竇入路，順利切除腫瘤。顳葉癲癇手術(shù)導(dǎo)航輔助常規(guī)開顱后，應(yīng)行皮層和深部腦電描記，根據(jù)結(jié)果確定顳葉皮層的切除范圍或在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下找到側(cè)腦室顳角，選擇性海馬和杏仁核切除術(shù)，術(shù)畢應(yīng)再次行皮層腦電描記。        2  結(jié)果        平均注冊誤差（2.14±0.91）。152例顱內(nèi)病灶

10、術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，全切除103例(67.8%)，其中膠質(zhì)瘤33例，腦膜瘤28例，聽神經(jīng)瘤7例，顱咽管瘤5例，腦轉(zhuǎn)移癌、血管母細(xì)胞瘤各4例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，腦內(nèi)破碎骨片、顱內(nèi)異物、腦膿腫和寄生蟲各1例，致癇灶16例。全切除膠質(zhì)瘤中7例功能區(qū)星形細(xì)胞瘤在實(shí)時(shí)監(jiān)控下行等體積切除術(shù)，但17例腦深部膠質(zhì)瘤行大部或次全切除， 2例聽神經(jīng)瘤術(shù)中電生理監(jiān)測，腫瘤與面神經(jīng)無法分離行大部分切除，4例顱咽管瘤由于囊壁與周圍組織粘連緊密未強(qiáng)行分離行部分切除，8例行鼻腔蝶竇手術(shù)入路的垂體腺瘤行大部切除。        癲癇患者16例行病灶全切除中，行皮質(zhì)電極監(jiān)測，

11、根據(jù)皮質(zhì)異常放電部位8例行海馬和杏仁核切除術(shù)，3例行多處軟膜下橫切術(shù)，4例行前顳葉切除術(shù)，1例行病灶切除加胼胝體切開術(shù)。術(shù)后仍堅(jiān)持服藥治療，未再有癲癇發(fā)作。3例鞍區(qū)腫瘤患者腫瘤切除前行腦室腹腔分流術(shù)，導(dǎo)航下置管針置入分流管腦室端，其中2例腦室端穿過透明隔置入雙側(cè)側(cè)腦室，皆成功穿刺。腦膿腫患者1例行膿腫切除術(shù)，2例先行膿腫穿刺引流，導(dǎo)航下將引流管頭端順利置入膿腫中心。        本組患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯改善者91例(59.9%)，不變者46例(30.3%)，癥狀加重者15例(9.9%)。    &#

12、160;   3  討論        傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)在入路設(shè)計(jì)、病變尋找以及重要組織保護(hù)方面存在一定的局限性，特別是腦深部較小病變和病變顏色、質(zhì)地同正常組織難以區(qū)別的時(shí)候，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生亦有可能找不到病變，或不能辨認(rèn)病變的邊界，往往創(chuàng)傷大，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。定位框架和影像學(xué)結(jié)合后雖能使顱內(nèi)病變的準(zhǔn)確性大大提高，但給病人帶來一定的痛苦并經(jīng)過繁瑣的計(jì)算，有時(shí)影響手術(shù)操作及顯露。隨著計(jì)算機(jī)影像學(xué)發(fā)展，無框架定向技術(shù)發(fā)揮，它把術(shù)前CT或MRI等影像學(xué)資料和手術(shù)實(shí)時(shí)相結(jié)合，通過探針和手術(shù)顯微鏡

13、指導(dǎo)醫(yī)生準(zhǔn)確對病灶定位并實(shí)施切除。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)基本功能是定位準(zhǔn)確和實(shí)時(shí)跟蹤。        通過屏幕可以顯示解剖結(jié)構(gòu)和病灶的三維空間，科學(xué)判斷病灶，進(jìn)行準(zhǔn)確定位，包括皮膚切口、骨窗大小和手術(shù)入路，特別是半球病變選擇最短手術(shù)路徑1。根據(jù)術(shù)前制訂的手術(shù)方案，術(shù)中避免擴(kuò)大骨窗，采用探針動(dòng)態(tài)跟蹤技術(shù)，并通過虛擬延長技術(shù)（look ahead view）顯示探針前方病變邊界的距離以及重要結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、內(nèi)聽道、基底動(dòng)脈、腦干、重要功能區(qū)等，顯示病灶和重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤切除程度，指導(dǎo)手術(shù)操作，提高病變切除率，減少副損傷2。本組152例病人利用

14、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)行顯微外科手術(shù)，全切率達(dá)67.8%，神經(jīng)功能障礙加重者只有15例，取得理想的結(jié)果。百事通         不同部位、不同性質(zhì)、不同大小的病變，術(shù)中處理方法不同。對于顱底不因腦移位而致病灶移位的病變，或病變較大者如腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、垂體瘤等，筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以打開腦裂、腦池或行腦室穿刺，釋放腦脊液降低顱壓，以利于病變的暴露；而大腦半球深部病變、較小病變、活檢手術(shù)等，術(shù)中不宜使用脫水劑，避免打開腦裂、腦池和行腦室穿刺以致腦脊液流失而造成腦移位。低級別星形細(xì)胞瘤可行等體積切除術(shù)，高度惡性膠質(zhì)瘤可先在導(dǎo)航指引下分離腫瘤大部

15、邊界，再行分塊切除，防止腫瘤切除過程中腦組織塌陷移位；顱內(nèi)范圍小，位置深的病灶的尋找往往借助于立體定向技術(shù)，導(dǎo)航手術(shù)拋棄笨重的框架和繁瑣的計(jì)算，采用Keyhole手術(shù)，開顱范圍小，避免手術(shù)中正常組織無效暴露，出血小，亦縮短手術(shù)時(shí)間34；小骨窗手術(shù)符合微侵襲原則，創(chuàng)傷小，但應(yīng)根據(jù)病變體積，有精密手術(shù)器械和設(shè)備，由有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師完成，同樣取得良好的效果。        神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)對癲癇手術(shù)有較大幫助，特別是致癇灶為較小病灶患者和海馬硬化患者，但不宜追求小骨窗，應(yīng)根據(jù)術(shù)前電生理定位適當(dāng)擴(kuò)大開顱范圍，以便術(shù)中行皮層電極監(jiān)測，根據(jù)結(jié)

16、果，除行病灶切除外，再次行其他術(shù)式，追求最佳治療效果。本組病例中，2例患者行多處軟膜下橫切術(shù)，4例患者行前顳葉切除術(shù)。導(dǎo)航穿刺和導(dǎo)航活檢查術(shù)是神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)優(yōu)點(diǎn)之一，特別是顱內(nèi)病變致腦室變形移位，本組2例行術(shù)前腦室穿刺，2例腦膿腫置管引流，穿刺置管過程皆準(zhǔn)確順利，避免常規(guī)穿刺不能完成的尷尬。導(dǎo)航活檢術(shù)操作簡單，動(dòng)態(tài)觀察，并可行多靶點(diǎn)穿刺。        將無框架立體定向神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)與腦磁圖結(jié)合在腦功能區(qū)及其鄰近部位的腫瘤病變顯微手術(shù)中意義重大5，術(shù)前腦磁圖定位的皮質(zhì)功能區(qū)傳輸?shù)缴窠?jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中在導(dǎo)航指引下將腦腫瘤和重要功能

17、區(qū)位置范圍明確標(biāo)記出來，準(zhǔn)確觀察病灶距功能區(qū)距離、方位、功能區(qū)移位程度、變異情況等，比普通導(dǎo)航手術(shù)功能區(qū)定位更精確，更有利于功能區(qū)的保護(hù)，大大減少了致殘率。Ganslandt等6對50例病灶鄰近皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的病人術(shù)前用MSI確定運(yùn)動(dòng)區(qū)及感覺區(qū)，與神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)結(jié)合實(shí)施外科手術(shù)，最大限度地保留神經(jīng)功能，取得良好效果。研究認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)與腦磁圖對腦腫瘤外科治療發(fā)揮重要的作用，特別是低級別膠質(zhì)瘤，提高全切率，降低死亡率，減少功能障礙的發(fā)生。        神經(jīng)導(dǎo)航精確度受腦移位影響，原因包括病變部位、體積、腦水腫程度、骨窗范圍、腦脊液流失、脫

18、水劑應(yīng)用等，解決方法用術(shù)中超聲或MRI糾錯(cuò)7，8。神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)定位準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)導(dǎo)航，在顱內(nèi)病變應(yīng)用越來越普及，有助于提高病變切除率，保護(hù)神經(jīng)功能，降低手術(shù)并發(fā)癥。 【參考文獻(xiàn)】    1  Gumprecht HK， Widenka DC， Lumenta CB. Brain lab vector vision neuronavigation system： technology and clinical experiences in 131 cases. Neurosurgery， 1999， 44： 97-105.   &

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