北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編--循環(huán)系統(tǒng)

1、精品文檔北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編主編：王杉黎曉新第二章 循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)_心內(nèi)科1心臟電生理介入診療知情同意書_2、 心導(dǎo)管診療知情同意書_3、 心包穿刺檢查治療知情同意書第二節(jié)_ 心外科_1瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書_2、 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書_3、 先天性心臟病手術(shù)知情同意書_4、 心包疾患手術(shù)知情同意書_5、 心臟異物探查知情同意書_6、 心臟腫瘤手術(shù)知情同意書第三節(jié)血管外科1腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和_/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書_2、 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書3、 大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書_4、 腹主動(dòng)脈瘤切除、腹主動(dòng)脈_-雙側(cè)髂或股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書_5

2、、 肱動(dòng)脈/股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈切開探查、取栓術(shù)知情同意書_6、 股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書_7、 股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書_8下肢截肢術(shù)知情同意書9、頸動(dòng)脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書_10門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈_-腔靜脈或脾靜脈_-腎靜脈分流術(shù)_/人工血管轉(zhuǎn)流 術(shù)知情同意書_11、脾切除、脾_-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書_12、人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書_13、上肢動(dòng)靜脈內(nèi)痿術(shù)（或人工血管內(nèi)痿）知情同意書_14、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動(dòng)脈重建，備冠狀_動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

3、（體外循環(huán)下）知情同意書_15、 體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書_16、 下腔靜脈腫物切除術(shù)（胸腹聯(lián)合切口）知情同意書_17、 胸腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換、內(nèi)臟動(dòng)脈重建術(shù)知情同意書_18、 血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書_19、 血管瘤（靜脈畸形）切除術(shù)知情同意書_20、 腋-腋動(dòng)脈搭橋術(shù)知情同意書1歡迎下載精品文檔第二章循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié)心內(nèi)科1、心臟電生理介入診療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行電生理檢查術(shù)射頻消融術(shù)臨時(shí)起搏器置入術(shù)永久性心臟起搏器置入術(shù)植入型心

4、臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)先心病介入性治療（房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺動(dòng)脈瓣狹窄其他）冠狀動(dòng)脈造影左心室造影（左室、左房）瓣膜成形術(shù)右心造影（右房、右室）右心導(dǎo)管檢查周圍血管造影（升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動(dòng) 脈）血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈球囊反搏其他（含直流電復(fù)律、除顫） _手術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)介：（1）心導(dǎo)管檢查是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，根據(jù)心導(dǎo)管的走行路線，測(cè)定心血管各部分的 壓力及血氧含量，計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力， 分析壓力曲線的波形和數(shù)值， 了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治

5、療效果的 技術(shù)。包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有血流動(dòng)力學(xué)、壓力測(cè)定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動(dòng)脈等）、血氧含量、分流量以及心排血量的測(cè)定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不 透X線的電生理導(dǎo)管， 經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位， 通過電生理檢查儀 器描記心腔內(nèi)電圖等相關(guān)信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進(jìn)一步射頻 消融治療提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的起搏（和/或除顫）電極導(dǎo)線在X線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位， 通過測(cè)試確定起搏和感知或除

6、顫功能良好后， 與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器與 置入的電極導(dǎo)線相連， 埋藏于胸前皮下或胸大肌下進(jìn)行起搏（和/或）除顫治療等。（4） 臨時(shí)心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線在X線或床旁非X線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過測(cè)試確定起搏和感知功能良好后，與體外臨時(shí)起搏器相連，進(jìn)行臨時(shí)性心臟起搏治療心動(dòng)過緩或終止心 動(dòng)過速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況在經(jīng)左、右心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上，將2歡迎下載精品文檔特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管、封堵裝置或擴(kuò)張球囊，經(jīng)周圍血管送到心 臟和血管的指定部位進(jìn)行封堵或球囊成型，評(píng)價(jià)治療效果等。手術(shù)目的：心內(nèi)電

7、生理檢查對(duì)心律失常進(jìn)行診斷和危險(xiǎn)分層； 消融手術(shù)根治或部分緩解快速性心律失常； 心臟起搏緩解緩慢性心律失常的癥狀或降低猝死的發(fā)生，部分患者通過心臟再同步化治 療達(dá)到部分或完全緩解心衰癥狀，降低死亡率；心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器終止快速性心律失?；蚣皶r(shí)除顫降低猝死的發(fā)生率； 對(duì)先心病異常通道的封堵或狹窄瓣膜擴(kuò)張成形，達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)或根治目的；手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下診療操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手 術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任

8、何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致過敏性休克，危及生命；感染（包括局部及全身）；急性心肌缺血或心肌梗死； 術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈痿、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫，大出血需輸血治療，必要時(shí)外科手術(shù)等； 急性心衰、休克； 急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓； 心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞； 冠狀動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者可致急性缺血或急性心肌梗死； 嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、三度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）； 導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入

9、器械的斷裂需外科取出； 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官； 下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞； 橈動(dòng)脈介入操作并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等； 手術(shù)不成功或手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果； 緊急外科手術(shù)，必要時(shí)急診外科手術(shù)治療； 有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡； 造影劑所致腎病、腎功能衰竭； 介入治療術(shù)后再狹窄； 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)

10、相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。3歡迎下載精品文檔特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理

11、學(xué)檢查、細(xì)胞 學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4歡迎下載精品文檔2、心導(dǎo)管診療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院 心導(dǎo)管診療知情同意書患者姓名p性別齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影左心造影（左室、左房）血管內(nèi)超聲冠狀動(dòng)脈介入性治療（PCI） 右心造影（右房、右室）冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)瓣膜成形

12、術(shù)周圍血管介入性治療術(shù)周圍血管造影（升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動(dòng) 脈）臨時(shí)性起搏器安裝術(shù)先心病介入性治療主動(dòng)脈球囊反搏右心導(dǎo)管檢查腎動(dòng)脈介入治療頸動(dòng)脈介入治療其他（含直流電復(fù)律、除顫）：_ 手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影是將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管，經(jīng)周圍動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈開口，推注造影劑，使心臟血管顯影。介入治療是在冠狀動(dòng)脈造影基礎(chǔ)上，對(duì)需要干 預(yù)的血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入，以緩解嚴(yán)重狹窄或完全閉塞病變，改善心絞痛癥狀 或預(yù)后。其他心導(dǎo)管檢查，包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)，可以通過導(dǎo)管到達(dá)指定部位，測(cè)定心血管各部分的壓力及血氧含量，計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力，分析

13、壓力曲線的波形 和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效 果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心導(dǎo)管手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出， 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手 術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）麻醉及造影劑并發(fā)癥：造影劑過敏者輕度皮疹、惡心，嚴(yán)重者可致過敏性休克，危及生命；造影劑 引起腎

14、損害（造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長期血透治療）；2）感染（包括局部及全身）；3）冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；4）術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈痿、假性動(dòng)脈瘤、腹膜 后血腫，大出血需輸血治療，必要時(shí)需外科手術(shù)等；5）急性心衰、休克；6）急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；血栓支架晚期貼壁不良，支架斷裂，靶血管再狹 等.7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8）嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、III度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）；9）導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；5歡迎下載精品文檔10）導(dǎo)管推送過

15、程中可引起相關(guān)動(dòng)脈痙攣損傷、閉塞甚至無脈癥（經(jīng)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 通路）；導(dǎo)管推送過程中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起全身動(dòng)脈栓塞（包括腦栓塞、藍(lán)趾綜合征 以及腸系膜動(dòng)脈栓塞等）；11）術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應(yīng)的血管；12）下肢靜脈血栓、肺栓塞；13）橈動(dòng)脈徑路介入操作并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣 胸、血胸、腦栓塞等；14）手術(shù)后封堵器傷口滲血、血腫、封堵部位殘余痿、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈痿；15）因病情需要行主動(dòng)脈球囊反搏治療；16）手術(shù)失敗，效果不好；17）因病情需要緊急外科手術(shù)，或急診外科搭橋治療；18）有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡；2

16、0）抗栓藥物引起嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，包括腦出血，消化道出血等；21） 其他（如X線機(jī)械或相關(guān)儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥）；22）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬 特別注意的其他事項(xiàng)，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

17、患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞 學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 _ 簽名日期 _年_ 月_ 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在

18、的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。6歡迎下載精品文檔醫(yī)生簽名簽名日期年月日7歡迎下載精品文檔3、心包穿刺檢查治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院心包穿刺檢查治療知情同意書患者姓名p性別齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行_ 手術(shù)（檢查）。心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動(dòng)圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達(dá)8.4%，大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心包積液持續(xù)數(shù)月以上時(shí)便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致慢性心包積液的病因 有多種，大多與可累及心包的疾

19、病有關(guān)。心包積液分析對(duì)心包疾病的診斷與治療有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)，心包積液分析 結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及其他檢查指標(biāo)如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、自身抗體標(biāo)記物與結(jié)核標(biāo)記物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。心包積液可有多種原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾??；（三）腫瘤；（四）藥物誘發(fā)；（五）外傷；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。心包穿刺的目的在于：抽出積液，緩解癥狀；對(duì)積液進(jìn)行各種理化檢查，明確病因，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心包穿刺檢查治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在 此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果

20、我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 圍手術(shù)期各種感染；X線相關(guān)損害。穿刺相關(guān)并發(fā)癥：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，心包填塞，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng) 靜脈痿等，嚴(yán)重者可有出血性休克，生命危險(xiǎn)；甚至需手術(shù)治療。造影劑所致過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性 休克、溶血反應(yīng)等；重者可能有生命危險(xiǎn)。導(dǎo)絲、導(dǎo)管打結(jié)、折斷不能取出或器械原因造成的意外情況，可能手術(shù)治療。由于導(dǎo)管刺激可能產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，

21、室速、室顫，危及生命，需要電除顫等搶救措施。 解剖結(jié)構(gòu)異常及其他原因造成的手術(shù)不成功，可能需中轉(zhuǎn)手術(shù)或再次手術(shù)治療。其他意外情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。8歡迎下載精品文檔特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

22、癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞 學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名_ 簽名日期_年_月_ 日9歡迎下載

23、精品文檔第二節(jié)心外科1 瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院瓣膜性心臟病手術(shù)知情同意書患者姓名P性別齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有（瓣膜）心臟病，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。本次手術(shù)擬進(jìn)行的瓣膜手術(shù)是（疾病簡(jiǎn)介）二尖瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)二尖瓣成形術(shù)主動(dòng)脈瓣成形術(shù)三尖瓣成形術(shù)肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)三尖瓣置換術(shù)肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)心臟瓣膜是心臟中的重要結(jié)構(gòu)。在每一次心跳過程中，他們都會(huì)開、閉一次。當(dāng)瓣 膜開啟時(shí)，血液可以從其一側(cè)的心腔流到另一側(cè)的心腔或大動(dòng)脈；而當(dāng)其關(guān)閉時(shí)，這些 血液將無法返流回去。因此，這些瓣膜相當(dāng)于引導(dǎo)血液有序流動(dòng)的單向閥門。如果它們 發(fā)生了病變，比如瓣口難以開放（狹窄），或者

24、關(guān)閉不全，必將引起血流不暢，或者反向流動(dòng)，而使心臟的負(fù)擔(dān)嚴(yán)重增加，最終發(fā)展為心功能衰竭以及一系列臨床癥狀。瓣膜手 術(shù)就旨在修復(fù)或更換這些存在病變的瓣膜。手術(shù)治療的目的是通過瓣膜置換（或成形），解除因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常（狹窄或關(guān)閉不全）造成的血流梗阻或返流，減輕心臟負(fù)擔(dān)、改善心臟功能、提高生活質(zhì)量、延長患 者生命。目前，心臟瓣膜手術(shù)是心血管外科的基本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體手術(shù) 成功率在95%右。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下瓣膜性心臟病手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在 此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論 有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如

25、果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展 與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失 血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。10歡迎下載精品文檔視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。作為一種機(jī)械性的循環(huán)驅(qū)動(dòng)裝置， 體外循環(huán)可能對(duì)人體產(chǎn)生

26、額外的不良影響。心臟手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治 療，極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。 我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果， 從而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、

27、神志錯(cuò)亂、癲癇等腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療 肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣 胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。極少數(shù)病人由于存在特殊類型的病變，或合并其他可能影響手術(shù)進(jìn)行或結(jié)果的疾病，而 中止手術(shù)。有些病例可能需要多次治療。瓣膜置換術(shù)的患者可能發(fā)生瓣周痿，而需要再次手術(shù)。術(shù)后人工瓣部位可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史

28、，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.如果我是接受機(jī)械瓣置換術(shù)的患者，我理解：瓣可能發(fā)生故障，導(dǎo)致急性心力衰竭或猝死。需要終身服用抗凝藥物，并可能發(fā)生抗凝相關(guān)之并發(fā)癥。6.如果我是接受生物瓣置換術(shù)的患者，我理解：生物瓣可能衰壞、破損，而需要再次行 瓣膜置換術(shù)治療。我們無法預(yù)期生物瓣衰壞的具體時(shí)間，只有通過定時(shí)復(fù)查或出現(xiàn)新的 臨床癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。7.如果我是接受瓣膜成形術(shù)的患者，我理解：瓣膜成形術(shù)的效果可能達(dá)不到預(yù)期效果，或隨著時(shí)間推移而療效減退，必要時(shí)可能需要再次（甚至多次）手術(shù)治療。8.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效

29、果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。11歡迎下載精品文檔患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞 學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的

30、親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日12。迎下載精品文檔2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。冠狀動(dòng)脈是是心臟的供血血管，在各種因素作用 下，冠狀動(dòng)脈可以發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜損害，斑塊形成，造 成管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生一系列癥狀（心絞痛、心肌 梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、

31、室壁瘤 形成、室間隔穿孔等等），稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是通過外科的方法，利用人體自身的血管材料，建立血流旁路, 恢復(fù)或改善缺血區(qū)域的血供。其預(yù)后受病人自身血管條件和心功能狀態(tài)的影響，對(duì)于自 身血管條件差和心功能狀態(tài)不佳的病人預(yù)后較差。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的目的是通過手術(shù)建立冠狀動(dòng)脈旁路，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端 和主動(dòng)脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)， 進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心臟異物（感染、外傷）可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒有在此列出，具體

32、的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī) 生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展 與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失 血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇

33、體外循環(huán)下手術(shù)，亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，體 外循環(huán)下手術(shù)可能會(huì)增加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極 少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解 在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而 會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。13歡迎下載精品文檔手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定

34、毒副作用。有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危 險(xiǎn)。由于粥樣斑塊的脫落，可以造成圍術(shù)期心梗，嚴(yán)重影響到患者治療效果及預(yù)后。 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害：腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯(cuò)亂、癲癇等腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣 胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。極少數(shù)病人由于血管病變過于彌漫，以至不

35、能完成，中止手術(shù)。 有些病例可能需要多次治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病

36、情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞 學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?_ 簽名日期 _ 年_月_日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 _ 與患者關(guān)系 _ 簽名日期 _年月_ 旦醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。14欠迎下載精品文檔醫(yī)生簽名簽名日期年月日15。迎下載精品文檔3、先天性心臟病手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院先

37、天性心臟病手術(shù)知情同意書患者姓名p性別齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有先天性心臟病，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可 有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩。癥狀有無與表現(xiàn)還與疾 病類型和有無并發(fā)癥有關(guān)。根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可發(fā)為三類：一、無分流類。二、左至右分流類。三、右至左分流類。在人胚胎發(fā)育時(shí)期（懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi)），由于心臟及大血管的形成障礙而引起 的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病。除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，絕

38、大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。其發(fā)病率約占出生嬰兒的0.8%，其中60%于 V1歲死亡。發(fā)病可能與遺傳尤其是染色體易位與畸變、宮內(nèi)感染、大劑量放射性接觸和藥物等因素有關(guān)。隨著心 血管醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，許多常見的先天性心臟病得到準(zhǔn)確的診斷和合理的治療，病死 率已顯著下降。手術(shù)最佳最佳治療時(shí)間取決于多種因素，其中包括先天畸形的復(fù)雜程度、患兒的年齡及體重、全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)等。一般簡(jiǎn)單先天性心臟，建議1-5歲，因?yàn)槟挲g過小，體重偏低，全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)較差，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；年齡過大，心臟

39、會(huì) 代償性增大，有的甚至?xí)霈F(xiàn)肺動(dòng)脈壓力增高，同樣會(huì)增加手術(shù)難度，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 也較長。對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓、先天畸形嚴(yán)重且影響生長發(fā)育、畸形威脅患兒生命、 復(fù)雜畸形需分期手術(shù)者手術(shù)越早越好，不受年齡限制。先天性心臟病手術(shù)的目的是通過手術(shù)的方法，使先天性的心臟畸形得以矯治（解剖 矯正或功能矯正），改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，延長患者壽命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下先天性心臟手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此 列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有 關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

40、2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。2）心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大 量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。精品文檔3）本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù)，亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)， 體外循環(huán)下手術(shù)可能會(huì)增加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。4）心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能

41、需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療， 極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理 解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從 而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。5）心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。6）手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。7）有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手 術(shù)危險(xiǎn)。8）手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害9）腦血管

42、意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯(cuò)亂、癲癇等。10）腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療。11）肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。12）術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出 現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。13）術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸 骨。14）極少數(shù)病人由于心內(nèi)畸形復(fù)雜，以至不能完全矯治，甚至可能中止手術(shù)。15）有些病例可能需要分次手術(shù)治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，

43、或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病

44、理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。17欠迎下載精品文檔患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日18欠迎下載精品文檔4、心包疾患手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院心包疾患手術(shù)知情同意書患者姓名p性別齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有（心包）病，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。心包是覆蓋在心臟表面的，柔韌而有伸展性的雙層囊性包膜。正常情況下，這兩層 包膜之間存在適

45、量的潤滑液體使得包膜間容易滑動(dòng)。心包使心臟保持在一相對(duì)固定的位 置，同時(shí)防止心臟過度充盈，并保護(hù)心臟免受胸部感染的侵襲。不過，心包本身對(duì)生命 來說并非必需，除去心包后心臟的功能并無太大影響。少見的情況下，出生時(shí)就無心包或心包上存在薄弱或缺損區(qū)域。這些缺損可能是致 命的；這是因?yàn)樾呐K或大血管可能通過這個(gè)缺口膨出（形成疝）出現(xiàn)嵌頓，后者可在數(shù)分鐘之內(nèi)導(dǎo)致病人死亡。因此，對(duì)這些缺損應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)，如不能進(jìn)行修補(bǔ)，應(yīng)將心包完 全切除。除了出生缺陷外，感染、外傷和腫瘤也可能是心包疾病的原因。心包疾患手術(shù)的目的是通過外科手術(shù)的方式，對(duì)致命性的心包缺損進(jìn)行修補(bǔ)；對(duì)感 染、外傷和腫瘤等心包疾患進(jìn)行相應(yīng)處理（清除

46、、修補(bǔ)或切除），以避免心臟嵌頓或心 臟活動(dòng)受限。一般來說，除心包惡性腫瘤外（與腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)），心包疾患外 科手術(shù)的預(yù)后良好。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下心包疾患手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列 出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就

47、目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展 與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)；心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失 血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血；視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。作為一種機(jī)械性的循環(huán)驅(qū)動(dòng)裝置， 體外循環(huán)可能對(duì)人體產(chǎn)生額外的不良影響；心臟手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治 療，極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。 我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施， 也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果, 從而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)；心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)

48、心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害；19歡迎下載精品文檔手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害；腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯(cuò)亂、癲癇等；腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療；肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害；術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣 胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況；術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱

49、隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨；極少數(shù)病人由于存在特殊類型的病變，或合并其他可能影響手術(shù)進(jìn)行或結(jié)果的疾病，而中止手術(shù)；即使接受了手術(shù)治療，有些病例仍可能復(fù)發(fā)，而需要多次手術(shù)治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)

50、行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?_ 簽名日期 _年_ 月_ 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月 旦醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)

51、于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 旦20歡迎下載精品文檔5、心臟異物探查知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟異物探查知情同意書患者姓名p性別|齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有心臟異物（感染、外傷），需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。心臟異物可位于心包膜腔、心肌或心腔內(nèi)。絕大多數(shù)異物是由心臟穿入性創(chuàng)傷所造 成，但身體其它部位創(chuàng)傷，異物進(jìn)入較大的周圍靜脈內(nèi)或肝臟，亦可或早或晚隨血流游 走進(jìn)入心腔。異物亦可穿破食管或氣管、支氣管壁經(jīng)縱隔講入心臟。異物周圍可形成纖 維組織，包繞固定異物于心包腔、心肌或心腔內(nèi)，這樣可以終身不產(chǎn)生癥狀。心腔內(nèi)游 離的異物則很容易隨血流逸出，引致栓塞。右側(cè)心腔異

52、物常引致下葉肺動(dòng)脈栓塞；左側(cè) 心腔異物則可引致腦、腸系膜或周圍動(dòng)脈栓塞。卵圓孔未閉的病例則右側(cè)心腔異物亦可 經(jīng)房間隔通道進(jìn)入左側(cè)心腔，引致體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。心腔異物并發(fā)感染則可引致細(xì)菌性 心內(nèi)膜炎。心包膜腔異物可誘發(fā)創(chuàng)傷后心包炎。手術(shù)目的：通過手術(shù)的方式，將心臟異物取出，可利于感染的控制、避免異物對(duì)心 臟的進(jìn)一步損傷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下心臟異物（感染、外傷）可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒有在此列出， 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī) 生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我

53、理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。2）本手術(shù)操作可能需要體外循環(huán)，可能會(huì)產(chǎn)生體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥及增加手術(shù)創(chuàng)傷。3）心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大 量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。4）心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療， 極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚

54、至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理 解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從 而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。5）心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。6）手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。7）有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手21歡迎下載精品文檔術(shù)危險(xiǎn)。8）由于粥樣斑塊的脫落，可以造成圍術(shù)期心梗，嚴(yán)重影響到患者治療效果及預(yù)后。9）手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟

55、以外各器官的損害：10）腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯(cuò)亂、癲癇等11）腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療12）肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。13）術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出 現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。14）術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸 骨。15）極少數(shù)病人由于解剖條件特殊，以至不能完成，需中途中止手術(shù)。16）有些病例可能需要多次治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些

56、風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)

57、行處置，包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 _與患者關(guān)系 _ 簽名日期 _ 年一.月_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能 存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名_ 簽名日期_ 年_ 月_ 日22欠迎下載精品文檔6、心臟腫瘤手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟腫瘤手術(shù)知情同意書患者姓名p性別|齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有心臟腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。心臟腫瘤頗為少見，其中原發(fā)性腫瘤更為罕見，轉(zhuǎn)移性腫瘤

58、約為原發(fā)性的2040倍。原發(fā)性心臟腫瘤大多為良性，其中又以心房粘液瘤居多數(shù)。原發(fā)性心臟腫瘤中約有70%為良性腫瘤，且大多數(shù)病例可手術(shù)治愈。良性心臟腫瘤中，近一半以上為心腔粘液瘤，其他良性心臟腫瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和畸胎瘤等。粘液瘤最常見于左心房腔，約占心臟粘液瘤總數(shù)的75%左右，其次為右心房粘液瘤，占20%左右，心室粘液瘤和多發(fā)性心腔粘液瘤則甚為少見。心臟腫瘤手術(shù)的目的是：對(duì)可手術(shù)治愈的病例，切除腫瘤，達(dá)到完全治愈；對(duì)不 能手術(shù)根治的病例，切除或部分切除腫瘤，解除心臟壓迫或血流梗阻，并輔以其他治 療，延緩患者生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下心臟腫瘤手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，

59、有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列 出， 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān) 我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。本手術(shù)操作可能需要體外循環(huán)，可能會(huì)產(chǎn)生體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥及增加手術(shù)創(chuàng)傷。 心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作

60、時(shí)間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失 血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極 少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解 在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而 會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。有些病人由于自身原