醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)一、病歷書寫缺陷（一）重度缺陷1. 病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。2. 病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴(yán)重遺漏，影響到疾病的診斷、 治療、救。3. 未經(jīng)詢問病史查體、主觀臆斷編造。4. 住院過程中，病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。5. 對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤病人造成不良后果者。6. 未按規(guī)定及時完成病歷。7. 死亡病例無討論記錄。8. 核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。（二）中度缺陷9. 對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。10病. 例書寫字跡潦草難以辨認(rèn)或一頁中3 處錯字、漏陽性體征，延誤病

2、人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。11未. 及時發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病 人明顯傷害者。12對. 上級醫(yī)師查房、會診、術(shù)前記錄不及時，病情變化無分析者。13未. 按載規(guī)定記載病程記錄，住院超過30天的病人沒有階斷小結(jié)者。14丟. 失檢查報告單。15核. 查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減31.00 50.0者0 。（三）輕度缺陷16病. 例書寫不規(guī)整，一頁中錯字、漏字、涂改超過3 處，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過處。17病. 例首頁等醫(yī)療文件，各級醫(yī)師未蓋章者。18病. 例各頁排列順序不符合要求者。19各. 種申請單填寫項目不全，不正確者。20各.

3、 項檢查報告單粘貼不整齊者。21各. 項檢查不及時。22上. 級醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。23核. 查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減30.00元以下者二、診斷缺陷（一）重度缺陷24主. 要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉(zhuǎn)歸。25非. 疑難病人 7日內(nèi)診斷不明者。26實. 施診斷發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。27丟. 失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷28主. 要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對治療有一定影響但無嚴(yán)重后果者。29主. 要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷，對治療有影響者。30醫(yī).

4、技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內(nèi)容回報不及時。31鑒. 別診斷內(nèi)容不充分、不完整。（三）輕度缺陷32診. 斷名詞未按規(guī)范書寫者。33診. 斷部位不明確者。34次. 要疾病診斷依據(jù)不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷35主. 要治療原則錯誤，包括治療決定錯誤、關(guān)鍵性治療措施錯誤，造成不良后 果者。36主. 要疾病診斷清楚，未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案 未能及時執(zhí)行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。37主. 要疾病診斷清楚， 因未及時確定治療方案 （包括重要會診意見） 或治療方 案 未及時執(zhí)行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。38首. 選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療

5、，有不良后果者。39危. 重患者入院 2天內(nèi)無上級醫(yī)師查房和具體治療原則者。40超. 過本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級的治療范圍造成不良后果 者。（二）中度缺陷41用. 藥錯誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對療效有所影響或增加病人痛苦者。42未. 及時擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。43護(hù). 理級別與病情危重程度不符者。（三）輕度缺陷44因. 器械使用不當(dāng)，對病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死 等。45用. 藥不合理，包括少用、多用或濫用的藥物，應(yīng)停用、換用的藥物未及時停 用、 換用等。46缺. 乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良

6、后 果者。四、搶救缺陷重度缺陷47因. 強調(diào)手續(xù)、制度等，未及時搶救時機造成嚴(yán)重后果者。48因. 藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不利，造成不良后果者。49與. 搶救有關(guān)的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。50推. 諉病人延誤治療者。五、手術(shù)缺陷（一）重度缺陷51麻. 醉失誤造成嚴(yán)重不良后果者。52手. 術(shù)錯誤，包括手術(shù)對象錯誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯誤及術(shù)式錯誤。53手. 術(shù)中損傷重要臟器。54術(shù). 中違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。55術(shù). 前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)后果。56同. 一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。（二）中度缺陷57麻. 醉不當(dāng)出現(xiàn)危險，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無后遺癥者。58

7、手. 術(shù)操作不當(dāng)，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無不良后果者。59無. 需術(shù)前特殊準(zhǔn)備一般病人，術(shù)前準(zhǔn)備時間超過10天。60計. 劃住院日時間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。（三）輕度缺陷61術(shù). 中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。62化. 膿性病灶切開引流不暢，需再次擴大引流或延期治愈者。六、院內(nèi)感染缺陷（一）重度缺陷63病. 人住院期間（非潛伏期患者）出現(xiàn)肝炎、傷寒、破傷風(fēng)、等感染院內(nèi)傳染疾病 和食物中毒者。64手. 術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。65肌. 肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。66因. 器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關(guān)措施發(fā)生阻障，造成成批病 人一 般感染者。6

8、7因. 檢查處置無菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良 后果者。68輸. 血、輸液造成感染者。69住. 院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。70乙. 類法定傳染病和肺結(jié)核患者未按規(guī)定進(jìn)行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者（二）中度缺陷71檢. 查治療措施無菌處理不當(dāng)，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。75漏. 報院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無記錄者。（三）輕度缺陷76住. 院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。77護(hù). 理、治療措施、無菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。78器. 械、敷料等消毒不認(rèn)真，未達(dá)到消毒要求，但未造成后果者。七、營養(yǎng)缺陷（一）中度缺陷79重. 要治療膳食未下醫(yī)囑，對治療有嚴(yán)重影響者

9、。80核. 查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。（二）輕度缺陷81治. 療膳食質(zhì)量不符合要求，對治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫(yī)生 沒下醫(yī)囑或醫(yī)生下了醫(yī)囑而沒執(zhí)行者。八、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷82護(hù). 理監(jiān)護(hù)失誤，造成嚴(yán)重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求時機，儀 器監(jiān)護(hù)違反操作規(guī)程等。83不. 認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴(yán)重不良后果者。84觀察病人不認(rèn)真，護(hù)理不周，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生 川。褥瘡或臥床病人自 動下床，造成不良后果者。85擅. 離職守，延誤護(hù)理，治療和搶救時，造成嚴(yán)重后果者。86違. 反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者。87凡. 需做皮試的

10、注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴(yán)重后果者。88輸液或靜注外漏，造成病人嚴(yán)重組織壞死達(dá)3X 3cm以上者。89因. 交接班不認(rèn)真，延誤診治、護(hù)理工作，造成嚴(yán)重后果者。（二）中度缺陷90執(zhí). 行查對制度不認(rèn)真，發(fā)錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。91技. 術(shù)操作不熟練，給病人造成痛苦。92各. 種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷、治療者。93護(hù)理不周，發(fā)生11褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2者。94監(jiān). 護(hù)失誤，對引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)，影響治療者。95監(jiān). 護(hù)失誤， 致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá)3X 3厘米或以上者。96無. 菌技術(shù)操作不合格，病人發(fā)生輕度感染者。97病. 人入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。（三）輕度缺陷98各. 項護(hù)理工作（基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、專科護(hù)理）未過到標(biāo)準(zhǔn)要求，尚未造 成后果者。醫(yī)囑執(zhí)行印章空缺或不清者。99各. 種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造 成不良影響者。100標(biāo). 本留置不及時，但尚未造成不良影響者。101執(zhí). 行查對制度不認(rèn)真、打錯針、發(fā)錯藥（一般藥物）無不良后果者。102診. 前準(zhǔn)備不好，但未影響診斷者。九、醫(yī)德缺陷（一）重度缺陷 一切因醫(yī)德因素直接對病人造成惡劣