下肢深靜脈血栓DVT的診療方案(1)

1、下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（DVT）的診療方案）的診療方案大綱大綱uDVTDVT的定義和病因的定義和病因uDVTDVT的分型和臨床表現(xiàn)的分型和臨床表現(xiàn)uDVTDVT的診斷和預(yù)防的診斷和預(yù)防uDVTDVT的治療和護(hù)理的治療和護(hù)理一、定義一、定義u深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep vein thrombosisdeep vein thrombosis， DVTDVT）：是指靜脈血液）：是指靜脈血液在深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)。可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜在深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)?？砂l(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，脈多見，DVTDVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源。是肺栓塞血栓栓子的主

2、要來(lái)源。u可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等。等。二、病因二、病因（1 1） 血流滯緩血流滯緩 （2 2） 血管壁損傷血管壁損傷（3 3） 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)病因病因1-血流滯緩血流滯緩uKakkarKakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。u靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。u細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成

3、。誘發(fā)血栓的形成。 u因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起都可使血流滯緩，極易引起DVTDVT。 病因病因2-血管壁損傷血管壁損傷u1.1.化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 u2.2.機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)

4、生靜機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 u3.3.感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。炎。病因病因3-血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)u組織和細(xì)胞的損傷：見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反組織和

5、細(xì)胞的損傷：見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。應(yīng)等。u藥物所致：見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素藥物所致：見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有治療病人有5%5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。產(chǎn)生肝素血小板抗體。u疾病所致：見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨疾病所致：見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。u根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：u1 1、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓、周圍型

6、：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，痛，HomansHomans征（征（+ +），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 u2 2、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。u3 3、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困

7、難。難。三、分型三、分型u根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：1 1、全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分、全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為為 如下幾型：如下幾型： 型：深靜脈主干完全閉塞型：深靜脈主干完全閉塞 型：深靜脈主干部分再通型：深靜脈主干部分再通 型：深靜脈主干完全再通型：深靜脈主干完全再通2 2、局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂、局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂- -股靜脈、股股靜脈、股靜脈、股靜脈、股- -腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。腘靜脈、腘靜脈、腓

8、腸肌靜脈叢等。下肢深靜脈主干完全閉塞下肢深靜脈主干完全閉塞uDVT DVT 病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：u1 1、疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股、疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)

9、后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。天。u2 2、腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表、腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂肌靜脈叢或髂- -股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余股靜脈，除部分

10、血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。烈腫脹。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)u3 3、淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。、淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂- -股靜脈段，腹股溝的淺靜脈股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。曲張。u4 4、全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體、全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

11、等。體溫一般不超過溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.038.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張五、診斷五、診斷u DVT DVT 的診斷的診斷 u1 1 有癥狀和體征的有癥狀和體征的 DVT DVT 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)u（1 1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤

12、、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。u（2 2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。加快。u（3 3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生

13、殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans Homans 征和征和 Neuhofs Neuhofs 征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。uHomans Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。 uNeuhofs Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。 u（4 4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈

14、功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。有回流障礙。u（5 5）血栓脫落游走可致）血栓脫落游走可致 PTEPTE。u2 2靜脈血栓形成的輔助檢查靜脈血栓形成的輔助檢查 u可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：u（1 1）加壓

15、超聲成像）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )( compression ultrasonography )：通過探頭壓迫：通過探頭壓迫觀察等技術(shù)觀察等技術(shù), ,可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)95% 95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為 DVT DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩的特定征象和診斷依據(jù)，為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 5 57d7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性

16、率較低。狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低。u（2 2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無(wú)創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。u（3 3）放射性核素血管掃描檢查）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venographyradionuclide venography，RDVRDV）：）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì)利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì) DVT DVT 診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。u（4 4）螺旋）螺

17、旋 CT CT 靜脈造影靜脈造影 （computed tomo-venographycomputed tomo-venography，CTVCTV）：是近年）：是近年出現(xiàn)的新的出現(xiàn)的新的 DVT DVT 診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。u（5 5）靜脈造影）靜脈造影 (venography)(venography)：是確定診斷的：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。檢查，且費(fèi)用高。u（6 6）阻抗體積描記測(cè)定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前）阻抗體積描記測(cè)定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，

18、探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無(wú)癥狀是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無(wú)癥狀 DVT DVT 的敏感性差、陽(yáng)性的敏感性差、陽(yáng)性率低，對(duì)有癥狀的近端率低，對(duì)有癥狀的近端 DVT DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。費(fèi)用較低。u（7 7）血漿）血漿 D D 二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISAELISA）檢測(cè)，敏感性較）檢測(cè)，敏感性較高（高（99%99%）。急性）。急

19、性 DVT DVT 或或 PTE PTE 時(shí)時(shí) D D 二聚體多大于二聚體多大于 500g/L500g/L，故，故 D D 二聚體二聚體 500g/L500g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D D 二聚體幾乎都二聚體幾乎都呈陽(yáng)性，因此對(duì)于呈陽(yáng)性，因此對(duì)于 DVT DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前 DVT DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫高危患者的篩查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生

20、纖維蛋白的情況，D D 二聚體也可大二聚體也可大于于 500g/L500g/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷 DVT DVT 或或 PTEPTE。該檢查對(duì)。該檢查對(duì) 80 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。急性肢體缺血綜合征急性肢體缺血綜合征六、預(yù)防措施六、預(yù)防措施 u基本預(yù)防基本預(yù)防u物理預(yù)防物理預(yù)防u藥物預(yù)防藥物預(yù)防預(yù)防措施預(yù)防措施1u基本預(yù)防措施：基本預(yù)防措施：u 手術(shù)操作輕巧手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷避免靜脈內(nèi)膜損傷u 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用u 術(shù)后抬高患肢術(shù)后抬高患肢u

21、 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床盡早下床u 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水多飲水 避免脫水避免脫水u 改善生活方式改善生活方式 戒煙戒酒戒煙戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂 物理預(yù)防措施：物理預(yù)防措施：梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCSGCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPCIPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFPVFP）預(yù)防措施預(yù)防措施2u物理預(yù)防措施禁忌癥：物理預(yù)防措施禁忌癥：u充血性心衰充血性心衰 肺水腫肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢嚴(yán)重水腫u下肢深靜脈血栓癥下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞血栓性靜脈炎或肺栓塞u下肢局部情況異常下肢局部情況異常 血管病變血管病變

22、 下肢嚴(yán)重畸形下肢嚴(yán)重畸形 u物理預(yù)防措施注意事項(xiàng)：物理預(yù)防措施注意事項(xiàng)：u與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用u應(yīng)用前宜篩查禁忌應(yīng)用前宜篩查禁忌u單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用u藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防措施u（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：（一）目前有下列三種方法（選其中之一）： u1. 1. 術(shù)前術(shù)前 12h 12h 或術(shù)后或術(shù)后 121224h24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 2 24h4h）開始皮下）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4 46h 6h

23、開始給予常規(guī)劑量的一半，次開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。日增加至常規(guī)劑量。u2. 2. 戊聚糖鈉：戊聚糖鈉：2.5mg2.5mg，術(shù)后，術(shù)后 6 68h 8h 開始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。開始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）。u3. 3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INRinternational normalized ratio,INR）在）在 2.0 2.0 2.52.5，勿超過，勿超過 3.0

24、3.0。u上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于 7 710d10d。u（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)合用藥。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)合用藥。u（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。置入下腔靜脈過濾器。預(yù)防措施預(yù)防措施3七、七、DVT的治療的治療u溶栓治療溶栓治療u介入放射治療介入

25、放射治療u手術(shù)手術(shù)u溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。u 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。u1 1、抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)、抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過正常值后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過正常值

26、2 2倍。雙香豆倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第素類多選用華法林，成人劑量第1 1日日10mg10mg，第，第2 2日日5mg5mg，維持劑量為，維持劑量為2.5mg2.5mg，以凝血酶值保持在以凝血酶值保持在30%30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持2 2個(gè)月左右。個(gè)月左右。u2 2、溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈、溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通暢8 8萬(wàn)單位溶解于萬(wàn)單位溶解于5%5%葡萄糖葡萄糖250-250-500ml500ml

27、中靜脈滴注，每日中靜脈滴注，每日2 2次，療程次，療程7-107-10天。發(fā)病天。發(fā)病1 1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過病程超過1 1個(gè)月后療效明顯下降。個(gè)月后療效明顯下降。u3 3、祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐、祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml250-500ml，1 1日日1 1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。治療方法治療方法1u介入治療：通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓介入治療：通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血

28、管內(nèi)溶栓治療。治療。u1.1.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入量緩慢注入80-10080-100萬(wàn)單位萬(wàn)單位/ /日，總量控制在日，總量控制在800-1000800-1000萬(wàn)單位?？鼓f(wàn)單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，劑應(yīng)用低分子量肝素鈣，60006000單位皮下注射，單位皮下注射，1 1日日2 2次，持續(xù)次，持續(xù)3-53-5天，天，口服華法林。口服華法林。u2.2.下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前

29、應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。治療方法治療方法2經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收LPVTFu手術(shù)療法手術(shù)療法u適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂- -股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無(wú)效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者?？赡艹霈F(xiàn)患肢壞疽者。u注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在1010日內(nèi)，可用日內(nèi)，可用fogartyfogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向?qū)Ч芙?jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并

30、盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。影以明確靜脈通暢情況。治療方法治療方法3八、護(hù)理八、護(hù)理u室溫保持在室溫保持在2525左右，注意患肢保暖左右，注意患肢保暖u患肢制動(dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)患肢制動(dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)u正確使用彈力繃帶正確使用彈力繃帶u每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動(dòng)脈波動(dòng)每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動(dòng)脈波動(dòng)情況情況u測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄測(cè)量雙下肢同一平面的周長(zhǎng)并記錄u靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用靜脈穿刺忌

31、選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑造影劑u抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-3020-30度，以利靜脈回流，減輕度，以利靜脈回流，減輕水腫。水腫。附錄：骨二科簡(jiǎn)介附錄：骨二科簡(jiǎn)介u泰安市第一人民醫(yī)院骨二科始建于上世紀(jì)泰安市第一人民醫(yī)院骨二科始建于上世紀(jì)8080年代初，經(jīng)過幾代骨科年代初，經(jīng)過幾代骨科人的共同努力，業(yè)務(wù)水平全面提升，人才隊(duì)伍逐漸壯大，現(xiàn)有主任人的共同努力，業(yè)務(wù)水平全面提升，人才隊(duì)伍逐漸壯大，現(xiàn)有主任醫(yī)師醫(yī)師2 2人，副主任醫(yī)師人，副主任醫(yī)師2 2人，主治醫(yī)師人，主治醫(yī)師5 5人，醫(yī)師人，醫(yī)師1 1人，其中碩士研究人，其中碩士研究生生4 4人，骨二科技術(shù)力量雄厚，中西醫(yī)并重，以微創(chuàng)治療為特色，人，骨二科技術(shù)力量雄厚，中西醫(yī)并重，以微創(chuàng)治療為特色，開展了創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、顯微、