甲狀腺診斷研討

1、甲狀腺診斷研討甲狀腺危象(thyroidstorm) 是由于大量的甲狀腺激素釋放入血而引起 的,多發(fā)生在術(shù)后1236h,起病急、發(fā)展快、病死率高,常表現(xiàn)為發(fā)熱,心律失常, 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。甲狀腺危象作為內(nèi)分泌急癥之一很少見，病死率高達(dá)20%以上。 一直以來,全球范圍內(nèi)沒有統(tǒng)一的明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以很難準(zhǔn)確判定甲狀腺危 象的發(fā)生。對中度以上的甲狀腺功能亢進(jìn)，手術(shù)仍是最常用而且有效的治療方法， 能使90%95的病人獲得痊愈，但尚存不足之處,術(shù)后可能發(fā)生甲狀腺危象,是甲 狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死因之一。1甲狀腺術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象時(shí)常常表現(xiàn)為：(1)發(fā)熱。常表現(xiàn)為高熱 (?C),皮膚潮紅,伴

2、有大汗淋漓。但也可表現(xiàn)低溫，此種類型的甲狀腺危象很少見， 發(fā)生后很容易被忽視，后果非常嚴(yán)重。(2)心血管異常。心動過速，最常表現(xiàn)為竇 性心動過速,心率120次/min,也可以表現(xiàn)為室上性心律失常。 脈壓差增大,嚴(yán)重 時(shí)出現(xiàn)心衰或休克。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為躁動、興奮、 煩躁、譫妄、焦慮、精神錯(cuò)亂、恍惚，嚴(yán)重病人出現(xiàn)昏迷。(4)胃腸道功能紊亂。 如嘔吐、腹瀉、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等，部分病人可有黃疸或肝損傷，嚴(yán)重 時(shí)脫水而休克。臨床懷疑發(fā)生甲狀腺危象時(shí)，應(yīng)積極治療，同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。 可表現(xiàn)為血糖輕度升高；電解質(zhì)可以表現(xiàn)為正常；肝功能紊亂，乳酸脫氫酶升高、 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨

3、酶升高、膽紅素升高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、在不伴有感染的情況下也 可能出現(xiàn)輕度核左移。為了更加明確甲狀腺危象的發(fā)生，可參照甲狀腺危象診斷量表(Burch-Wartofskyscore,見表1)進(jìn)行評分。45分表明發(fā)生了甲狀腺危象。 筆者認(rèn)為,不能完全依賴此量表做出甲狀腺危象的診斷，不僅存在病人個(gè)體機(jī)體 的反應(yīng)差異，醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也會影響疾病的診斷和治療。2至于甲狀腺手術(shù)后為何發(fā)生甲狀腺危象，機(jī)制尚未完全明確，可能與 以下幾個(gè)因素有關(guān):(1)血循環(huán)中高水平的甲狀腺激素。術(shù)前患有甲狀腺功能亢進(jìn) 的病人,血清中會存在過量的甲狀腺激素，在手術(shù)應(yīng)激的情況下，機(jī)體對甲狀腺激 素敏感度提高，術(shù)后很容易發(fā)生甲狀腺危

4、象。(2)血清中甲狀腺激素水平的迅速增 高。術(shù)后甲狀腺激素水平的迅速升高比血清中本已存在的甲狀腺激素的絕對值處 于高水平更有意義。甲狀腺術(shù)后血清中甲狀腺激素迅速聚集，一方面是由于手術(shù)過程中甲狀腺激素的過多大量釋放造成的，另一方面也可能是因?yàn)檠逯写罅拷Y(jié) 合甲狀腺激素轉(zhuǎn)化為游離的甲狀腺激素造成的。游離的甲狀腺素很容易進(jìn)入外周組織,產(chǎn)生可能危及生命的高代謝狀態(tài)提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。(3)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。已經(jīng)證實(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)與甲狀腺危象發(fā)病有關(guān)。甲狀腺危象時(shí)表現(xiàn)的癥狀 和體征、生理變化與血液中兒茶酚胺增多和P受體激活有明確的關(guān)系。盡管有時(shí)血清中兒茶酚胺的水平在正常范圍內(nèi)，但是甲狀腺素可通過改變腎上

5、腺素受體 的表達(dá)來改變組織對兒茶酚胺的敏感性。（4）細(xì)胞對甲狀腺激素反應(yīng)性的升高。 在甲狀腺危象發(fā)病時(shí)，細(xì)胞的反應(yīng)性明顯升高可能與低氧、低血容量、乳酸中毒 有關(guān)。3至于術(shù)后甲狀腺危象產(chǎn)生原因并不明確，筆者認(rèn)為可能與下列因素有 關(guān)：（1）術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀未能很好地控制便手術(shù)。（2）手術(shù)的應(yīng) 激反應(yīng)使兒茶酚胺大量釋放，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)。（3）手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中 操作動作粗暴、過多擠壓,使大量的甲狀腺素進(jìn)入血液。（4）原有基礎(chǔ)疾病?；加?心腦血管疾病，肝功能不全等基礎(chǔ)病的病人，血流動力學(xué)發(fā)生改變，術(shù)后甲狀腺危 象的發(fā)生率增加，均會影響下丘腦對甲狀腺的正常調(diào)節(jié)而產(chǎn)生甲狀腺素分泌異

6、常 造成體內(nèi)甲狀腺素的濃度不平穩(wěn)。甲狀腺危象應(yīng)該以預(yù)防為主，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范而細(xì)致的術(shù)中操作，嚴(yán)密觀察術(shù)后病情，合理的術(shù)后處理是預(yù)防術(shù)后 甲狀腺危象的關(guān)鍵。同時(shí),術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺危 象的先兆特征，可以挽救病人的生命，降低病死率。甲狀腺危象的預(yù)防:（1）充分的 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前口服復(fù)方碘溶液（碘濃度5%）,開始5滴/次,3次/d,逐日每次遞增 115滴,維持l3d。至手術(shù)當(dāng)日術(shù)前1h再次服藥15滴。該溶液抑制蛋白水解酶， 減少甲狀腺球蛋白的分解，可迅速抑制甲狀腺素（TH）的釋放,維持體內(nèi)有效碘的 含量,避免部分病人術(shù)后因疼痛而拒絕服藥或不能服藥而使碘的作用突然

7、中斷誘 發(fā)甲狀腺危象。也可口服抗甲狀腺藥物如丙硫氧嘧啶（PTU）等控制甲狀腺癥狀，也合并應(yīng)用心得安，采取綜合治療方法，將病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍后再手 術(shù)治療。（2）術(shù)中在手術(shù)時(shí)間超過1h后,可常規(guī)給予地塞米松10mg或氫化可的松 100mg靜脈滴注,不僅可以起到保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和抗水腫作用，并且補(bǔ)充了體內(nèi) 所需激素,預(yù)防急性呼吸道窒息和發(fā)生甲狀腺危象。（3）術(shù)后采取對癥治療，特別 是對于患有基礎(chǔ)病如高血壓和糖尿病病人，應(yīng)給予降壓和降糖治療，將血壓控制 在140/85mmHg（1mmHg以下為宜。地塞米松1020mg或氫化可的松100200mg 靜脈滴注,次日再靜脈滴注上述藥物的半量，術(shù)后48

8、h停用。繼續(xù)服用復(fù)方碘溶 液,15滴/次,3次/d,逐日每次遞減1滴,維持5d,服用心得安病人術(shù)后繼續(xù)用藥1 周,劑量與術(shù)前相同,20mg/次,3次/d,使其基礎(chǔ)代謝率（BMR達(dá)到正常或基本正 常,隨后逐漸減量。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果病人出現(xiàn)低體溫，有必要進(jìn)行積極治療，因?yàn)?這種情況下往往預(yù)示著更加嚴(yán)重的甲狀腺危象發(fā)生。甲狀腺危象癥狀可出現(xiàn)脈搏快而弱、脈壓小、血壓下降，最后發(fā)展到血壓不易測到，出現(xiàn)心率減慢甚至休克等 情況。同時(shí)，嚴(yán)密感觀測病人的生命體征變化，每1530min測量生命體征1次。4術(shù)后預(yù)防性用藥后，一般不會發(fā)生甲狀腺危象，一旦確定甲狀腺危象 的診斷,應(yīng)立即采取聯(lián)合治療措施。迅速抑制甲狀腺

9、激素的合成首選丙硫氧嘧啶（PTU）,因PTU不僅可以抑 制甲狀腺激素的合成，大劑量時(shí)還能抑制外周織織中的 T4轉(zhuǎn)化為生物活性強(qiáng)的 T3。PTU每天劑量 12001500mg 首次 PTU600mg以后 200250mg每 68h1 次,口 服給藥,待癥狀緩解后減至一般治療劑量。如果沒有 PTU或著病人對PTU過敏， 也可以使用甲巰咪唑,每天120mg每4h服用20m9但是甲巰咪唑沒有抑制 T4 向T3轉(zhuǎn)化的作用。阻止甲狀腺激素的釋放在PTU應(yīng)用1h后,可以應(yīng)用碘化物。延遲使用碘 劑主要是因?yàn)榻o抗甲狀腺藥物一定的時(shí)間抑制甲狀腺激素合成 ，否則可能因?yàn)榈?的增加而增強(qiáng)甲狀腺激素的合成，可能加重危象

10、。在足量給予 PTU后服用復(fù)方碘 溶液（碘濃度5%）5滴,每68h1次,口服,以后視病情逐漸減量，一般應(yīng)用37d。應(yīng)用大劑量P受體阻滯劑抑制甲狀腺激素的外周作用心得安，是目前 P受體阻滯劑選擇的代表藥物，可有效改善顫抖、煩躁不安、焦慮、心悸、興奮、 易激惹、腹瀉、發(fā)熱和大汗等癥狀。另外一個(gè)應(yīng)用P受體阻滯劑的原因是它能夠阻止外周血中T4向T3的轉(zhuǎn)化。一般常規(guī)應(yīng)用心得安 2040mg每68h1次， 口服。充血性心力衰竭病人要在中心靜脈壓的監(jiān)測下慎重使用。甲狀腺危象時(shí)發(fā)生的心衰是典型的高排出量的充血性心衰，此時(shí)機(jī)體對P受體阻滯劑反應(yīng)敏感。 因此，如果懷疑心衰時(shí)，應(yīng)用P受體阻滯劑應(yīng)非常謹(jǐn)慎。一般靜脈給

11、藥 12mg,1015min重復(fù)使用，直到無癥狀為止。也可應(yīng)用腎上腺素能阻滯劑利血平 減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。 利血平12mg口服,用藥48h后甲狀腺危 象癥狀有所緩解。積極治療原發(fā)病和消除誘發(fā)因素如果病人合并有高血壓、 糖尿病、冠心 病等，術(shù)后應(yīng)積極治療，防止血壓過高、血糖波動、心臟損害加重，降低甲狀腺危 象的危險(xiǎn)性、致死率。如果有感染，建議先使用廣譜抗生素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié) 果選擇針對性的抗生素。糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素不僅可以糾正相對的腎上腺皮質(zhì)功能不足、 抑制免疫反應(yīng)，也可以阻斷T4向T3的轉(zhuǎn)化，拮抗過多的甲狀腺激素的反應(yīng)，還能 補(bǔ)充體內(nèi)所需激素，起到預(yù)防急性呼吸道窒息的作

12、用.氫化可的松50100mg加入 5%10葡萄糖溶液靜脈滴注，每68h1次,45d便可看到血清T4水平明顯下降。降低或清除血漿中甲狀腺激素常規(guī)治療效果不佳時(shí)，可采用腹膜透析或 血漿置換來降低高水平的循環(huán) T4和T3。對于使用傳統(tǒng)的治療方法效果不明顯的 病人，體外血漿清除法不失為一種清除血漿中甲狀腺激素的好方法。一旦確定可 能發(fā)生甲狀腺危象時(shí)，因?yàn)榇嬖诩谞钕偌に鼐徛煌耆尫诺目赡?，?yīng)早期行TPE治療,Muller建議出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,開始TPE治療。Burch-Wartofsky量表 在甲狀腺危象的診斷和決定何時(shí)行 TPN治療時(shí),起到重要作用。因?yàn)樗軌蛟诎l(fā) 生甲狀腺危象的關(guān)鍵時(shí)刻，持續(xù)清除血

13、清中的甲狀腺素。也可口服消膽胺4g,每68h1次，主要阻斷輕中度的甲狀腺激素的肝腸循環(huán)，能降低循環(huán)中的甲狀腺激 素。補(bǔ)液、對癥、支持治療(1)由于發(fā)熱、大汗、嘔吐、腹瀉可能導(dǎo)致血容量不 足。需要積極補(bǔ)液以避免休克發(fā)生，每日補(bǔ)液30005000mL如果補(bǔ)液不能使血 壓升高,則需要暫時(shí)使用升壓藥物。(2)吸氧，補(bǔ)充能量。因?yàn)榘l(fā)生甲狀腺危象的 機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充足夠的能量底物，降低機(jī)體自身消耗，減輕組織 缺氧,否則加重甲狀腺危象。一般使用極化液，適當(dāng)補(bǔ)充高糖液體，可給病人靜點(diǎn) 5%的葡萄糖注射液250mL,50%葡萄糖注射液60mL,氯化鉀注射液1015mL胰島素 810u,視病人情況或肝腎功能而定,可再加用12組極化液體。(3)發(fā)熱。發(fā)熱時(shí) 可以采用藥物降溫或物理降溫，藥物最好選擇對乙酰氨基酚?？紤]退熱治療時(shí)避 免應(yīng)用阿司匹林，因?yàn)榘⑺酒チ纸档图谞钕偎氐慕Y(jié)和率，增加血清中FT3 FT4的 的水平,外周組織攝取更多的甲狀腺激素，可應(yīng)用對乙酰氨基酚，因?yàn)樗鼪]有前述 的負(fù)作用。也可以脫去病人衣服，物理降溫，吹風(fēng)扇。必要時(shí)行人工冬眠，氯丙嗪、 異丙嗪半量肌注，保護(hù)腦細(xì)胞。(4)心電監(jiān)測。甲狀腺術(shù)后病人發(fā)生甲狀腺危象時(shí)， 可能出現(xiàn)心律失常。房顫最常發(fā)生，尤其是高齡病人，也可能發(fā)生房速或房早，直 到甲狀