腰椎間盤(pán)突出的病理分型

1、腰椎間盤(pán)突出的病理分型一根據(jù)髓核突出的形態(tài)分為三型：隆起型：突出物多呈半球狀隆起，表面光滑。破裂型：突出物不規(guī)則，呈碎片狀或菜花樣，常與周?chē)M織粘連。游離型：常因纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片經(jīng)破裂處突出，游離到后縱韌帶 下并進(jìn)入椎管。二根據(jù)髓核突出的方向和部位分五型：目前臨床上根據(jù)髓核突出的方向和部位分為前方突出、后方突出、側(cè)方突 出、四周突出、椎體內(nèi)突出，以后方突出多見(jiàn)。后方突出又分為旁側(cè)型和中央 型。旁側(cè)型：髓核突出后位于椎管后側(cè)，突出物壓迫神經(jīng)根，引起下肢根性放 射痛。根據(jù)突出物的頂點(diǎn)與神經(jīng)根的關(guān)系，旁側(cè)型又分為根肩型、根腋型、根 前型。中央型：髓核從椎間盤(pán)的后方中央突出，通過(guò)硬脊囊壓迫神經(jīng)

2、根和馬尾神 經(jīng)而引起神經(jīng)根或馬尾經(jīng)的損害。根據(jù)髓核的位置，中央型又分為偏中央型和 中央型。三中醫(yī)分型風(fēng)寒濕型：腰痛時(shí)輕時(shí)重，酸脹重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇冷加劇，得溫則減。 舌苔白膩，脈沉細(xì)。濕熱型：腰痛，伴有熱感，腿痛為脹痛或跳痛，小便濁黃，口苦。舌苔薄 白或黃膩，脈弦數(shù)。氣滯阻絡(luò)型：腰痛急劇，走竄不定，轉(zhuǎn)側(cè)困難，雙下肢均可受累。舌質(zhì)暗 紅，舌苔薄白，脈澀。瘀血內(nèi)積型：腰腿痛，痛有定處，雙下肢麻木重著，腰部僵硬。舌質(zhì)紫 暗，瘀斑，脈澀不利。肝腎虧虛型：腰痛而酸軟，雙下肢乏力，腰痛遇勞加重，休息后減輕，喜 按喜壓。舌苔薄白，脈細(xì)。四由于腰間盤(pán)突出后纖維與后縱韌帶破裂程度的不同，使其病理分型至今 未取得

3、一致意見(jiàn)。早在 1962 年，宋獻(xiàn)文等將腰間盤(pán)突出癥分為完整型、骨膜下 破裂型、椎管內(nèi)破裂型。 1981 年，陶甫等又重新提出成熟型（ 59）、幼弱型 （22）和中間型（ 19）分類(lèi)法。 1989 年，周秉文等結(jié)合臨床實(shí)踐和以往分 型，認(rèn)為Spangier（1982所用分型，即凸起型、破裂型和游離型較簡(jiǎn)單，且接近 臨床病理形態(tài)。（1）凸起型：纖維環(huán)內(nèi)層破裂但表層完整，因髓核壓力而局限性凸起，突 出物光滑呈半球型。經(jīng)牽引、推拿、休息后，可變平縮小。絕大多數(shù)保守療法 治愈的病例多屬此型。（ 2）破裂型：纖維環(huán)已破裂，突出的髓核及纖維環(huán)僅有后縱韌帶擴(kuò)張部或 纖維膜遮覆。突起物高低水平，輕輕劃破表面纖

4、維膜，突出的髓核及變性的間 盤(pán)組織即呈菜花樣膨出。手術(shù)病人多為此型。（ 3）游離型：破裂突出的間盤(pán)組 織或碎片，離開(kāi)突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致突出平面以下 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失。臨床病例較前兩種為少。椎間盤(pán)突出的病理形態(tài)，與選擇治療方式有密切關(guān)系臨床表現(xiàn)：腰椎間盤(pán)突出癥多見(jiàn)于 20-40 歲青壯年，約占患者人數(shù)的 80%，男性明顯 多于女性。 95%腰椎間盤(pán)突出發(fā)生在第 45腰椎和第 5第 1骶椎間隙，可出現(xiàn) 以下臨床表現(xiàn)。（1）腰腿痛：多數(shù)患者有外傷、著涼或過(guò)度勞累史。起病時(shí)，常先表現(xiàn)不 同程度腰部疼痛，輕者僅為鈍痛和酸痛，重者臥床不起翻身困難。腰痛經(jīng)臥床 休息后逐漸減輕或消退。數(shù)

5、日功數(shù)周后，漸感一側(cè)下肢放射性疼痛，站立、行 走、咳嗽、打噴嚏及用力大小便時(shí)，腰痛加劇。經(jīng)保守治療，癥狀可緩解甚至 完全消失。以后腰部再次扭傷、著涼或勞累時(shí)，癥狀仍可再度復(fù)發(fā)。如此屢次 復(fù)發(fā)，使癥狀呈進(jìn)行性加重，發(fā)作期逐漸延長(zhǎng)，發(fā)作間隔逐漸縮短，甚至可無(wú) 明顯緩解期。（2）腰椎姿式異常：腰痛引起的反射性肌肉痙攣，可命名腰椎生理前凸變 小，完全消失，甚至變?yōu)楹笸?。此后患者為了減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫， 90% 以上可出現(xiàn)不同程度脊柱側(cè)凸，多數(shù)凸向患側(cè)，少數(shù)凸向健側(cè)。（3）腰椎活動(dòng)受限：因疼痛引起的反射性肌肉痙攣所致。輕者表現(xiàn)為采取 部活動(dòng)發(fā)板，脊柱后伸和向患側(cè)彎時(shí)，活動(dòng)受限更為明顯；重者臥床不起

6、，翻 身困難，甚至?xí)円构蚍诖采?。?4）壓痛及放射痛： 80%以上本病患者，在發(fā)生纖維環(huán)破裂的椎間隙的椎 旁有明顯壓痛點(diǎn)，而且疼痛會(huì)向患側(cè)下肢放射，甚至可放射到足跟和足趾。臨 床 90%以上患者壓痛點(diǎn)位于采取椎 4-5間隙和采取 5-骶 1間隙椎旁，是臨床判 定受累椎間隙的重要手段之一。（5）直腿抬高試驗(yàn)和強(qiáng)強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：這是診斷本病的重要檢查方法。前者 的檢查方法是將膝關(guān)節(jié)伸直，并在此伸進(jìn)位將被檢查的下肢抬高，職尚未抬到 90即出現(xiàn)該側(cè)坐骨神經(jīng)牽拉痛時(shí)，即可認(rèn)為陽(yáng)性。后者的檢查方法是在患肢直 腿抬高到將痛未痛時(shí)，將足被動(dòng)背伸，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛即為陽(yáng)性。（6）下肢皮膚感覺(jué)、肌力及反射改變：突出

7、物壓迫腰神經(jīng)根，可造成受累 神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)、肌力及反射異常。椎間盤(pán)突出的椎間隙不同則壓迫不 同的腰神經(jīng)根，因此造成神經(jīng)功能障礙的癥狀出不盡相同。由于臨床所見(jiàn)的腰 椎間盤(pán)突出 90%以上發(fā)生在 4-5 腰椎間隙和第 5 腰椎一和 1骶椎間隙，故臨床 常見(jiàn)小腿外側(cè)、足外側(cè)及拇趾皮膚感覺(jué)麻木，拇趾背伸肌力減弱，并有 70-80% 患者膝腱反射或跟腱反射出現(xiàn)異常（亢進(jìn)、減弱或消失）。常有體征：1）脊柱運(yùn)動(dòng)受限：腰部正常時(shí)，其運(yùn)動(dòng)范圍為前屈900，后伸 300；左右側(cè)屈各為 200-300；左右旋轉(zhuǎn)各為 300。當(dāng)椎間盤(pán)突出后，脊柱屈曲時(shí)，椎間盤(pán) 前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張

8、力加大，同時(shí)髓核上 移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當(dāng)腰部后伸時(shí)，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向 前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動(dòng)。（ 2）壓痛點(diǎn)：若有腰間盤(pán)突出，其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點(diǎn)，疼痛沿坐骨 神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱(chēng)放射性壓痛。（3）腱反射改變：腰椎間盤(pán)突出時(shí)，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢 進(jìn)。腰 3、4 椎間盤(pán)突出時(shí)，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰 4、5 椎間盤(pán)突出時(shí)，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運(yùn)動(dòng)無(wú)力； 腰 5骶 1 椎間盤(pán)突出時(shí)跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)，足外翻力量減弱。4）直腿抬高試驗(yàn)：腰部及小腿外側(cè)有放射性疼痛為陽(yáng)性。5

9、）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽(yáng)性。6）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動(dòng)直腿抬高時(shí)，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。（7）肌神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位時(shí)，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū) 出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽(yáng)性。（8）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時(shí)屏氣 咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽(yáng)性。（9）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3 分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽(yáng)性。（10）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性 疼痛時(shí)，即為陽(yáng)性。危及神經(jīng)：腰椎間盤(pán)突出龐產(chǎn)生的臨床癥狀最主要的是神經(jīng)受損，累及腰骶神經(jīng)叢， 牽扯的神經(jīng)有：股神

10、經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，所產(chǎn)生的癥狀都是以上神經(jīng)支 配區(qū)的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙。股神經(jīng)來(lái)自腰 2-腰 4 脊神經(jīng)，是腰叢各支神經(jīng)中最粗的，在髂凹內(nèi)行走于 腰大肌與髂腰肌之間，發(fā)出肌支分布于腰大肌和髂腰肌，通過(guò)腹股溝韌帶到大 腿后，立即分為 3支，并支配其分配區(qū)的肌肉及皮膚。 股四頭肌肌支。 隱 神經(jīng)，分布于臏下方，小腸前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)緣。 前皮支，分布于大腿前 面。當(dāng)腰 3-4 椎間盤(pán)突出時(shí)即可損傷股神經(jīng)，表現(xiàn)腹股溝和大腿前面的疼痛不 適或感覺(jué)異常。閉孔神經(jīng)來(lái)自腰 2-腰 4 脊神經(jīng)，自腰大肌走出即降入小骨盆內(nèi)，經(jīng)閉孔內(nèi) 膜管出骨盆，分為兩終支， 前支：自閉孔外肌之前出骨盆行于恥骨肌、長(zhǎng)收 肌之后

11、和短收肌之前，末梢為皮支，分本于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚，有時(shí)過(guò)膝到小 腿內(nèi)側(cè)。 后支：行于短收肌與大收肌之間。閉孔神經(jīng)支配閉孔外肌、恥骨肌、內(nèi) 收肌及股薄肌，并分布到髖關(guān)節(jié)。當(dāng)突出侵害到閉孔神經(jīng)時(shí)可表現(xiàn)為臀部深層 等部位的疼痛或麻木。坐骨神經(jīng)來(lái)自腰 4-腰5神經(jīng)根和骶 1-骶 3神經(jīng)根。是所有神經(jīng)中最粗者。坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次橫過(guò)閉 孔內(nèi)肌、上下籽肌及股方肌的后方，支配這些肌肉，并沿大收肌后面、半腱 肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌。坐骨神經(jīng)在到 腘窩以前分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉及除隱神經(jīng)支配區(qū) 以外的小腿與足的皮膚感覺(jué)。坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤(pán)突出癥的主要癥狀，坐骨神經(jīng)實(shí)際上是由腓總神