心臟支架勿濫用(1)

1、心臟支架勿濫用閱讀提示2010年3月10日，國(guó)際權(quán)威的臨床醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道，美國(guó)有近半數(shù)不該放心臟支架的人被放了支架。我國(guó)權(quán)威心血管專家胡大一教授也指出，中國(guó)同樣存在心臟支架被濫用的問(wèn)題，相當(dāng)一部分放支架的患者被“過(guò)度醫(yī)療”了。這是為什么呢？治病救人的心臟支架心臟支架手術(shù)自誕生以來(lái)，就被醫(yī)學(xué)界視為一個(gè)治病救人的良方。在近20年的時(shí)間里，心臟支架以其創(chuàng)傷小、痛苦小、安全系數(shù)高而備受患者和醫(yī)生青睞。對(duì)于急性心?；颊邅?lái)說(shuō)，心臟支架的出現(xiàn)，為他們的生命提供了強(qiáng)大的保障。相對(duì)于需要全身麻醉、開(kāi)胸的心臟冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)來(lái)說(shuō)，心臟支架手術(shù)治療的過(guò)程可謂簡(jiǎn)單便捷?；颊邇H僅需要在局部麻醉的情況下穿刺

2、血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，撐開(kāi)已經(jīng)被堵塞的血管，保持血流的暢通。病人一般在手術(shù)后24小時(shí)就可以下床。心臟支架的簡(jiǎn)單、便捷，使它在冠心病患者中備受歡迎，但是也并不是所有的冠心病患者都適合用心臟支架。半數(shù)心臟支架“非必須”3月10日，國(guó)際上最權(quán)威的臨床醫(yī)學(xué)雜志美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志刊登一項(xiàng)最新研究，美國(guó)有近半數(shù)不該放心臟支架的人被放了支架。這是全球關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的一項(xiàng)最新數(shù)據(jù)。對(duì)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)胡大一教授說(shuō)，“我國(guó)濫用心臟支架問(wèn)題并不比美國(guó)樂(lè)觀。國(guó)外，很少有病人需要3個(gè)以上支架，可國(guó)

3、內(nèi)，不少病人被放了510個(gè)支架，這是明顯的過(guò)度醫(yī)療?！?009年，我國(guó)共實(shí)施心臟介入治療23萬(wàn)例，如果按人均兩個(gè)支架計(jì)算，僅耗材費(fèi)就至少50億元。其中，無(wú)效和無(wú)益的支架有多少？醫(yī)學(xué)新技術(shù)的濫用，已經(jīng)成為一個(gè)全球普遍現(xiàn)象。病人不僅承擔(dān)了不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，而且支付了昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。泛濫使用的心臟支架心臟支架手術(shù)的適應(yīng)證有嚴(yán)格界定。首先，只有心血管堵塞70以上才能使用支架。其次要看患者病情的穩(wěn)定程度，而病情穩(wěn)定與否，可以通過(guò)患者的自我觀察和心臟內(nèi)超聲來(lái)判斷?；颊叩淖晕矣^察是針對(duì)冠心病臨床癥狀來(lái)說(shuō)的。大體可以從四個(gè)方面來(lái)判斷，即心絞痛的發(fā)作是否越來(lái)越頻繁；心絞痛的時(shí)間是否越來(lái)越長(zhǎng)；誘發(fā)心絞痛的方式是

4、否越來(lái)越接近日常動(dòng)作，比如原來(lái)上三樓會(huì)誘發(fā)心絞痛，現(xiàn)在上二樓就有明顯的不適感；心絞痛的緩解方法是否越來(lái)越復(fù)雜，比如原來(lái)吃一片藥就能有效緩解心絞痛，現(xiàn)在要吃兩片藥才見(jiàn)效。心臟內(nèi)超聲是近幾年來(lái)才運(yùn)用到心臟支架手術(shù)領(lǐng)域的一項(xiàng)技術(shù)，通過(guò)血管內(nèi)超聲，可以判斷出血管內(nèi)斑塊的面積大小以及斑塊是否穩(wěn)定。如果患者的病情穩(wěn)定，血管內(nèi)斑塊也是穩(wěn)定斑塊的話，吃藥治療明顯比放置支架的風(fēng)險(xiǎn)小。在冠心病患者中，如果患者的心臟左主干僅有50的堵塞，是不能安放心臟支架的。如果患者年紀(jì)大、病情也很穩(wěn)定、吃藥控制的效果又好，這樣的患者也是不需要放置心臟支架的。胡大一舉過(guò)一個(gè)例子：他的老師是一位著名心臟科醫(yī)生，70歲出現(xiàn)心絞痛，卻沒(méi)

5、去做冠造、放支架，而是在保持健康生活方式基礎(chǔ)上，堅(jiān)持口服他汀和冠心病藥物，現(xiàn)在87歲高齡，仍能輕松爬上二樓。如果患者的病情不穩(wěn)定，又比較年輕，經(jīng)常做一些比較劇烈的活動(dòng)時(shí)，就建議使用心臟支架。新加坡醫(yī)保規(guī)定，只要病人需要安放的心臟支架數(shù)目超過(guò)三個(gè)，就需要幾科醫(yī)生會(huì)診，并向?qū)ｉT(mén)委員會(huì)陳述理由，但是記者曾在省會(huì)某三甲醫(yī)院蹲點(diǎn)了兩個(gè)下午，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)植入四個(gè)支架的有2人；體內(nèi)植入三個(gè)支架的有1人；體內(nèi)植入兩個(gè)支架的有3人；體內(nèi)植入一個(gè)支架的有1人。為什么國(guó)內(nèi)植入心臟支架超過(guò)三個(gè)，也不需要醫(yī)生會(huì)診呢？難道國(guó)人的心臟不比外國(guó)人金貴，不需要慎重？支架配套藥物有副作用“心臟支架雖是一次性的，但放進(jìn)不該放的支架，卻

6、是終身性的，它給患者帶來(lái)的精神壓力、藥物副作用、進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)的不便，不會(huì)隨時(shí)間而消失?！焙笠徽f(shuō)。我國(guó)目前用的心臟支架幾乎都是藥物支架，與裸支架相比，不僅價(jià)格更高，安放后更要吃一年的氯吡格雷，終身服用阿司匹林對(duì)抗血栓，這兩種藥物會(huì)刺激胃腸道，還會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。還有一部分患者放入支架后，會(huì)覺(jué)得心臟局部不舒服，一年后才能適應(yīng)。胡大一就遇到過(guò)一些“回爐”患者，他們有些并不符合介入治療的適應(yīng)癥，卻被置入一個(gè)甚至多個(gè)支架，由于術(shù)后未按時(shí)服藥，出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致更嚴(yán)重的心肌梗死。為什么出現(xiàn)心臟支架的濫用？一些醫(yī)院把它當(dāng)作了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、搖錢樹(shù)，醫(yī)生也非常重視支架帶來(lái)的利益。一枚小小的支架，直徑24毫米，重量不

7、足萬(wàn)分之一克，國(guó)產(chǎn)的就需12萬(wàn)元，進(jìn)口的價(jià)格更要翻倍，其背后的利益可見(jiàn)一斑。另一個(gè)原因，是醫(yī)生過(guò)度迷戀技術(shù)。胡大一說(shuō)：“醫(yī)學(xué)離人文和服務(wù)對(duì)象漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)生很快就進(jìn)入一個(gè)具體的操作領(lǐng)域，忽視了對(duì)患者病情的全面分析。表面上傷害的是患者，實(shí)際上最大的受害者卻是醫(yī)生，最終將失去患者、社會(huì)對(duì)他們的信任?！狈磐曛Ъ?，仍可能發(fā)生狹窄少數(shù)心臟病患者有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為只要做了心臟支架手術(shù)，心臟就相當(dāng)于上了雙保險(xiǎn)。有的人甚至堅(jiān)持在手術(shù)中使用進(jìn)口支架，認(rèn)為這樣才有質(zhì)量保障。其實(shí)，心臟手術(shù)支架進(jìn)口與否并不重要。專家說(shuō)，不論支架質(zhì)量經(jīng)過(guò)多少次改進(jìn)，它始終不能解決最終的問(wèn)題，因?yàn)樽鲂呐K支架術(shù)不是病因治療，雖然解決了心血管的

8、疏通，但不能保證其它網(wǎng)絡(luò)血管的暢通無(wú)阻。因此從某種意義上說(shuō)，心臟支架手術(shù)后的療養(yǎng)，以及對(duì)整個(gè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的二級(jí)預(yù)防，才是心臟病患者真正開(kāi)始面對(duì)的挑戰(zhàn)。最近一項(xiàng)臨床實(shí)踐顯示，支架置入后，即使在充分抗血小板的基礎(chǔ)上，其血栓形成發(fā)生率仍偏高。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？因?yàn)榉胖弥Ъ軐?duì)血管內(nèi)皮有輕微的損傷，損傷的內(nèi)皮會(huì)沿著支架慢慢自我修復(fù)，但是這需要一個(gè)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程里，損傷的地方血小板就會(huì)堆集起來(lái)，再次形成血栓。眾所周知，血栓造成的后果常常十分嚴(yán)重，會(huì)重新造成再次堵塞甚至引起急性心肌梗死。心臟支架濫放，原因在哪里？1.術(shù)前檢查仍有缺陷在做心臟支架植入之前，患者都會(huì)先做心臟冠狀動(dòng)脈造影(以下簡(jiǎn)稱冠造

9、)。冠造顯示的結(jié)果可以說(shuō)是醫(yī)生判斷患者是否需要植入心臟支架的依據(jù)。通過(guò)冠造，醫(yī)生可以直觀看到心臟血管的大致情況，并判斷是否需要植入心臟支架，但是冠造只能從外觀上籠統(tǒng)地顯示血管的大致情況，無(wú)法提供具體的血管斑塊面積、穩(wěn)定性之類的數(shù)據(jù)。因此，僅僅依靠冠造的檢查結(jié)果，很難精準(zhǔn)判斷血管內(nèi)斑塊的具體大小，而心臟血管直徑本身有限，70和60并無(wú)太大的差別。因此在一定程度上，冠造的不精準(zhǔn)性，是心臟支架濫用的一個(gè)因素。另外，雖然血管內(nèi)超聲彌補(bǔ)了冠造的不足，但河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部主任醫(yī)師楚英杰告訴記者，血管內(nèi)超聲檢查費(fèi)用過(guò)于昂貴，使用一次花費(fèi)近萬(wàn)元，性價(jià)比太低，因此血管內(nèi)超聲的應(yīng)用范圍并不廣泛，很多醫(yī)院都沒(méi)

10、有開(kāi)展此項(xiàng)檢查。2.背后利益推動(dòng)心臟支架被濫用的一個(gè)很直接的原因在于，一些醫(yī)院把它當(dāng)做了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、搖錢樹(shù)，一枚小小的支架，雖然直徑24毫米，重量不足萬(wàn)分之一克，但國(guó)產(chǎn)的支架就需1萬(wàn)2萬(wàn)元，進(jìn)口的價(jià)格更要翻倍，其背后的利益可見(jiàn)一斑。一位從事醫(yī)療器械銷售工作多年的業(yè)內(nèi)人士告訴記者，每植入一枚支架相關(guān)人員就會(huì)獲得相應(yīng)的提成。3.患者盲目迷信“我媽一直說(shuō)心口疼，可老查不出原因。這次帶她來(lái)醫(yī)院看看，要真是心臟血管有問(wèn)題就給她放支架?！眮?lái)自鶴壁的周先生這樣告訴記者。周先生一家都對(duì)心臟支架了解甚少，甚至不知道有禁忌證，當(dāng)記者問(wèn)他:“如果醫(yī)生說(shuō)可放可不放，要怎么辦呢？”周先生想都沒(méi)想就回答了記者:“那還是放

11、，這放支架肯定比不放強(qiáng)。萬(wàn)一沒(méi)放支架，俺媽有個(gè)三長(zhǎng)兩短，俺該被人戳脊梁骨了。不能為了省錢，讓人說(shuō)俺不孝順?！睂?duì)于安放支架的后遺癥，周先生更是聽(tīng)都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。“這放支架怎么還有后遺癥呢？不是說(shuō)小手術(shù)嗎？治總比不治強(qiáng)?！庇浾甙l(fā)現(xiàn)像周先生這樣對(duì)心臟支架術(shù)不太了解的病人及家屬不在少數(shù)。大多數(shù)醫(yī)生也未向他們提及植入心臟支架會(huì)出現(xiàn)的后遺癥。在某醫(yī)院的病房里，記者隨意問(wèn)了7名患者，他們均未聽(tīng)醫(yī)生講過(guò)放心臟支架還有后遺癥。像周先生這樣的患者對(duì)心臟支架手術(shù)過(guò)分相信，對(duì)心臟支架手術(shù)可能帶來(lái)的弊端不甚了解，也在一定程度上導(dǎo)致心臟支架濫放現(xiàn)象的發(fā)生。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2008年，中國(guó)接受冠心病介入治療的患者有18萬(wàn)人。國(guó)

12、際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7:1到8:1，但在中國(guó)，這個(gè)比例高達(dá)12:1。心臟支架術(shù)能一勞永逸嗎？1.風(fēng)險(xiǎn)與希望并存的心臟支架“治比不治強(qiáng)”是很多患者對(duì)心臟支架的認(rèn)識(shí)，但實(shí)際上，心臟支架并非十全十美，沒(méi)有任何風(fēng)險(xiǎn)。心臟支架植入人體后，會(huì)有一定幾率出現(xiàn)再度狹窄。普通支架再狹窄的幾率為30左右。為對(duì)抗再狹窄，出現(xiàn)了藥物涂層支架，藥物涂層有效地將血管再狹窄的幾率降低至5。但是，藥物涂層又會(huì)引發(fā)新的問(wèn)題。由于植入心臟支架會(huì)在一定程度上損傷血管內(nèi)壁，而藥物涂層則會(huì)延遲破損內(nèi)壁的自我修復(fù)過(guò)程，因此會(huì)導(dǎo)致血栓形成。但是，藥物涂層又會(huì)引發(fā)新的問(wèn)題。由于植入心臟支架會(huì)在一定程度上損傷血管內(nèi)壁，而藥物涂層則會(huì)延

13、遲破損內(nèi)壁的自我修復(fù)過(guò)程，因此會(huì)導(dǎo)致血栓形成。研究表明，藥物涂層支架會(huì)造成3%的血栓形成率，一旦形成血栓，很容易出現(xiàn)急性心梗。為應(yīng)對(duì)心臟支架帶給患者的種種問(wèn)題，患者常常需要在支架手術(shù)后，服用較多種類和數(shù)量的藥物。這些藥物也可能會(huì)給身體帶來(lái)副作用。河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師關(guān)懷敏指出，為應(yīng)對(duì)心臟支架帶給患者的種種問(wèn)題，患者常常需要在支架手術(shù)后，服用較多種類和數(shù)量的藥物。這些藥物可能會(huì)給身體帶來(lái)副作用，如果患者出現(xiàn)皮膚或者胃腸道出血、疲乏無(wú)力等癥狀，應(yīng)帶上出院總結(jié)和所服用藥物的資料盡快去醫(yī)院就診。如果支架術(shù)后，病人接受其他治療，需要停用所服藥物時(shí)，需要與心臟科醫(yī)生商議后決定。在種種風(fēng)險(xiǎn)存在的情況

14、下，醫(yī)生不經(jīng)過(guò)慎重思考就在患者血管內(nèi)安放一些不是十分必要的支架，對(duì)患者的身體非但沒(méi)有好處，反而會(huì)造成不必要的傷害。因此在植入心臟支架之前，患者和醫(yī)生都要慎重考慮。2.按時(shí)服藥、健康生活才是冠心病患者最好的治療方式55歲的龔先生，滿臉懊悔地躺在病房里，他已經(jīng)是“二進(jìn)宮”了。2009年3月，龔先生因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄，來(lái)到鄭大一附院心內(nèi)科放置了兩個(gè)支架。出院后，龔先生“老實(shí)”了一段時(shí)間:煙也戒了，酒也不喝了，每天早上還早起散散步什么的，一直都不耐煩吃的藥也按時(shí)服用，連老伴每餐飯都少油少鹽也隱忍下來(lái)了?？墒呛镁安婚L(zhǎng)，9個(gè)月過(guò)后，龔先生看自己病情穩(wěn)定了，也漸漸松懈了下來(lái)。加上年關(guān)將至，親朋之間的應(yīng)酬也多了

15、，每天酒不離口，大魚(yú)大肉，已經(jīng)戒的煙又重新吸了，吃藥也斷斷續(xù)續(xù)，有一搭沒(méi)一搭的。為這老伴沒(méi)少說(shuō)他，龔先生開(kāi)始還聽(tīng)勸，時(shí)間久了干脆說(shuō):“天天這也不能，那也不讓，活活憋屈死。天天吃飯也少油少鹽的，牢飯都比這強(qiáng)?！痹阱羞b了四個(gè)多月后，龔先生嘗到了惡果，心絞痛發(fā)作越來(lái)越頻繁。到醫(yī)院一檢查，需要再放兩個(gè)支架。這一結(jié)果，讓龔先生無(wú)比郁悶，他放縱了四個(gè)月，又多了兩個(gè)支架，這代價(jià)也太大了。心臟健康重在養(yǎng)護(hù)鄭大一附院心內(nèi)科主任李凌告訴記者，心臟支架術(shù)只是一個(gè)醫(yī)療方式，就相當(dāng)于擴(kuò)建一段堤壩，讓原本狹窄的河道寬敞起來(lái)，這樣水流才能通暢，但上游環(huán)境并沒(méi)有治理好，還是會(huì)夾雜泥沙而下，如果在別的地方淤堵了，還是會(huì)決堤的。

16、因此心臟支架術(shù)只是治標(biāo)而已。只有從源頭上解決問(wèn)題，才能保證患者的健康。按時(shí)服藥、加強(qiáng)身體鍛煉、注意日常飲食、戒煙戒酒，這些才是保證冠心病患者健康的重要因素。在日常飲食上也要選擇有益于心血管的食物。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科頊志敏教授推薦麥芽、玉米。麥芽是小麥種子發(fā)芽后形成的。對(duì)于心臟病患者的康復(fù)來(lái)說(shuō)，麥芽的蛋白質(zhì)優(yōu)于其他任何動(dòng)物蛋白。有條件的支架術(shù)后患者，每天早晨食用一碗麥片粥，將大有益處。     玉米能清除人體內(nèi)多余的膽固醇，并具有預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用。血脂高的人，可以通過(guò)經(jīng)常吃一些豆腐、豆芽菜以及各種豆類食品來(lái)降低血膽固醇，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病是大有好處的。研究發(fā)現(xiàn)，每天服用每公斤體重1克生大蒜或2克生洋蔥即可起到上述預(yù)防作用，如果您的體重是70公斤，半個(gè)生大蒜或一個(gè)生洋蔥