慢性腎臟病的分期及防治

1、慢性腎臟病的分期及防治南昌大學第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科330006涂衛(wèi)平危志強慢性腎臟病（chronic kidney diseases CKD）已逐漸成為危害人類健康的主要慢性非傳染性疾病。有關(guān)資料顯示，我國CKD勺患病率約目前，慢性腎臟病在我國呈現(xiàn) “三高一低” 的狀態(tài)，即高發(fā)病率、高致殘率、高醫(yī)療費、低知曉率。因此，加速開展對慢性腎臟病的篩 查和防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。1 .慢性腎臟病的定義和分期在美國腎臟病基金會（NKF）公布的K/DOQI有關(guān)CKDF估、分類和分層的臨床實踐指南中， 提出了 CK吸其分期的概念。.CKD的定義：慢性腎月?。–KD是指腎月?lián)p害（kidney da

2、mage ）或腎小球濾過率（GFR） 低于60 ml/min/1.73m 2持續(xù)至少3個月；腎臟損害是指腎臟病理學檢查異常，或腎損害的實 驗室檢查指標（如血、尿成分或影像學檢查）異常。.CKD的分期及防治目標（見表 1）。表1.美國KDOQ玲家組對CKM期方法的建議分期 特征 GFR 水平（ml/min/1.73m2 ）1 .腎損害伴GFRE?；蛏?02 腎損害伴GFR5度降低6089防治目標-措施3GFR中度降低30-594GFR重度降低15295ESRD（終末期腎?。?lt;15CKD診治；緩解癥狀；延緩CKDS展評估、延緩CKDS展降低CVD患病危險；減慢CKDS展；評估、治療并發(fā)癥綜

3、合治療；透析前準備如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療 注：透析治療的相對指征為GFR= 8-10 ml/min ,絕對指征為 GFR < 6 ml/min ;但對晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當提前至10-15 ml/minCKD的概念一經(jīng)提出即受到了廣泛關(guān)注，它將腎損害及GFR勺水平作為CKO斷、分期的重要依據(jù)，而淡化了基礎(chǔ)疾病。 CKD1義可以促進CKD勺早期發(fā)現(xiàn)，并且根據(jù) GFO斷CKD進行 病情程度分級，從而制定相應(yīng)的防治計劃。CKDF是一個獨立的疾病，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的統(tǒng)稱，它不能代替具體 腎臟疾病的診斷。2 . 慢性腎臟病的防治. 加強衛(wèi)生宣教，篩查高危人群，重視早期

4、防治眾所周知，CKD發(fā)病率高，而早期臨床表現(xiàn)不典型或沒有癥狀。因此，加強各層面人群的衛(wèi)生宣教和健康篩查對CKD的預防和早期治療意義重大，具體措施有：.對正常人群，宜清淡飲食、多飲水、戒煙忌酒；堅持鍛煉、控制體重；定期檢查尿常規(guī)、腎功能、腎臟B超等。.對高危人群（如高血壓、高血糖、高血脂等）除了積極治療原發(fā)病及改善生活方式外，更應(yīng)加強尿常規(guī)、尿微量白蛋白及腎功能等的監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害。.對已患早期CKDA群，給予及時有效的治療，重在延緩或逆轉(zhuǎn)慢性腎病的進展，以期盡量保護受損腎臟。 其改善生活方式的措施包括： 限制鈉鹽攝入 （一般為氯化鈉5-6g/d ） ； 控制體重 （體重指數(shù)（BMI）應(yīng)

5、<23 kg/m2（女性）、<25 kg/m2（男性）；戒煙忌酒；另外，高血壓、高血糖、 高血脂及蛋白尿等既是導致CKDS展的危險因素，也是CKD常見的臨床表現(xiàn)，必須積極加以控制。2.1.1. 控制高血壓 其降壓的目標值是：尿蛋白定量v 1g/d者，血壓應(yīng)降至v 130/80mmHg 而尿蛋白定量R 1g/d者，血壓應(yīng)降至v 125/75mmHg血壓降至目標值能有效地減慢 CKDJ進 展。有薈萃分析結(jié)果顯示， 收縮壓小于IIOmmHg能加重腎損害，因此血壓也不宜降得過低。 2. 控制高血糖控制血糖使糖尿病患者血糖水平和糖化血紅蛋白濃度達標， 其目標值是：空腹 90-130 mg/d

6、l ，睡前 110-150mg/dl ，平均糖化血紅蛋白（HbA1c） <%。對于CKD3 5期的糖尿病患者， 由于腎臟對胰島素和口服降糖藥物的清除下降， 其發(fā)生低血糖風險增加， 此時，應(yīng)加強血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量，避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物。 3. 控制高血脂 目前，關(guān)于慢性腎臟病患者是否需要用降脂藥物還有爭論，但已發(fā)表的一些他汀類藥物試驗研究顯示，糾正高脂血癥， 可降低尿蛋白， 延緩腎病進展。 高?；颊撸▌用}粥樣硬化、糖尿?。┬杞抵委?，無論CKD1輕度還是中度，應(yīng)使血清膽固醇</L,甘油三酯 <L, 血白蛋白水平>40g L ； 但對維持透析患者， 高

7、脂血癥的標準可適當放寬， 血膽固醇水平保持在L ,血甘油三酯水平保持在L為好。2.1.4.控制蛋白尿蛋白尿控制的好壞與CKD勺發(fā)展速度及并發(fā)癥發(fā)生率的高低密切相關(guān)。MDRM REINW究的結(jié)果表明，對于蛋白尿1g/日以下的CKDt者，每年GFRF降速度為3 4ml/min；而對于蛋白尿3g/日以上的CKD!者，每年GFRF降速度達714ml/min。因此， 降低蛋白尿，使蛋白尿達標是重中之重。盡可能使尿蛋白減至理想目標 （<0.3g/天），或明顯減輕微量白蛋白尿，可有效改善 CKD1者的預后。. 治療原發(fā)或基礎(chǔ)疾病，防治誘因各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病是導致CKD勺基本病因，治療基礎(chǔ)疾病、控

8、制原發(fā)病是CKD防治的基礎(chǔ)，臨床上應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病是否活動等，進行合理評估，采取相應(yīng)治療。積極去除誘發(fā)CK進行性或急性加重的因素，值得注意的是，在導致CKDS展的眾多危險因素中，許多因素都可防可治，如感染、血容量不足等，如果處理及時，往往具有一定的可逆性；反之，腎功能進行性惡化，腎損害呈不可逆性進展。2.2.1. 控制感染感染是導致CKD®展的常見危險因素，以呼吸道、尿路、腸道、皮膚感染常見。CKD患者由于免疫力低下及營養(yǎng)不良的因素，極易感染。感染導致機體高分解代 謝， 大量含氮產(chǎn)物釋放使血中非蛋白氮迅速增高； 感染引起的炎性反應(yīng)導致機體釋放大量的炎性因子，可加重腎臟損害，最終導致腎纖

9、維化。故應(yīng)積極控制感染，使用抗生素時，盡量選用腎毒性較小者。2.2.2. 糾正循環(huán)血容量不足 循環(huán)血容量不足包括胃腸道液體丟失過多、 過度利尿、 消化道出血等導致的循環(huán)容量不足以及腎病綜合癥、肝硬化腹水等導致的有效循環(huán)容量不足，均可導致腎臟灌注不足，引起腎臟缺血，并導致腎小管的損傷。因此，及時糾正低血容量，維持有效血容量穩(wěn)定對CKD1者尤為重要。另外，盡量避免使用腎毒性藥物；根據(jù)腎功能的狀況調(diào)整藥物的劑量和療程；使用造影劑時宜充分水化等，對于保護腎功能、延緩CKDS展均有重要作用。.延緩CKDt慢性腎衰的進展主要包括飲食治療、以及控制血壓和腎小球內(nèi)壓等。2.3.1. 飲食治療： 高蛋白飲食是慢

10、性腎衰進展的危險因素， 多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對延緩慢性腎衰進展有效。 慢性腎衰患者蛋白攝入量一般為， 其中動物蛋白與植物蛋白各占一半。對蛋白攝入量限制較嚴格（左右 ）者，動物蛋白可占50-60%，以增加必須氨基酸的攝入。如有條件，病人在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，可補充適量的必需氨基酸或/和a -酮酸，以改善病人營養(yǎng)狀況 。長期限制蛋白攝入量，會使CKDB者發(fā)生營養(yǎng)不良的機會增加，因此，CK璃者在低蛋白飲食的同時，必需攝入足量熱卡，一般為 30-35kcal/kg/d 。與此同時，應(yīng) 注意營養(yǎng)指標的監(jiān)測，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。2.3.2. 控制血壓及腎小球內(nèi)壓：常用AC即制劑或血管緊張素H受體拮抗劑

11、，應(yīng)遵循個體化原則 , 但血肌酐 264umol/L 時或高血鉀者應(yīng)慎用或避免使用。防治并發(fā)癥，緩解慢性腎衰癥狀2.4.1. 糾正貧血 當血紅蛋白（Hb）100110g/l或紅細胞壓積（Hct）30%33%寸，應(yīng)查找貧血原因，排除其它因素后，可應(yīng)用重組人紅細胞生成素（rHuEPO） ，如有缺鐵，應(yīng)予補鐵治療。治療的目標值為12.0g/dL、紅細胞壓積（Hct）值33%36%3。2.4.2. 糾正代謝性酸中毒 代謝性酸中毒易導致多系統(tǒng)的損害，如心血管系統(tǒng)（心律失常、血壓下降等） 、神經(jīng)系統(tǒng)（乏力、嗜睡、昏迷） 、血液系統(tǒng)（貧血） 、呼吸系統(tǒng)（呼吸加快、氣短）等，應(yīng)積極給予防治。輕者可口服碳酸氫鈉，3.0g/d ,重者可分次靜脈補堿，但應(yīng)防止碳酸氫鈉輸入過快、過多，以免誘發(fā)或加重心衰。2.4.3. 糾正鈣磷代謝紊亂主要措施包括限制磷的攝入（患者磷攝入量一般應(yīng)V600800mg/d）、給予磷結(jié)合劑、糾正低鈣、口服 1,25（OH）2D3等，但對明顯高磷血癥（血清磷水 平7mg/dl ）或血清Ca、P乘積65（mg2/dl 2）者，則應(yīng)暫停補鈣 ，總體使血 Ca、P、PTH濃 度及Ca、 P 乘積維持在一合理水平。其他如心力衰竭, 應(yīng)及時祛除誘因，清除容量負荷過重，選擇快速短效洋地黃制