醫(yī)療生育保險講義

1、2、城鎮(zhèn)職工住院報銷標準、城鎮(zhèn)職工住院報銷標準待遇待遇最高支付限最高支付限額額醫(yī)院等醫(yī)院等級級起付標準（個人自付）起付標準（個人自付）醫(yī)?；鹬Ц侗柔t(yī)保基金支付比例例%個人自付比例個人自付比例%在職在職退休退休在職在職退休退休基本基本統(tǒng)籌統(tǒng)籌5.4萬以下萬以下三級三級第一次：第一次：900第二次及以后：第二次及以后：50080%85%20%15%二級二級第一次：第一次：400第二次及以后：第二次及以后：20085%90%15%10%一級一級第一次：第一次：200第二次及以后：第二次及以后：10090%95%10%5%大額大額救助救助12萬（萬（5.4萬至萬至17.4萬）萬）全部全部5.4萬以上

2、萬以上90%10%（一）參保人員患病確需門診特殊慢性?。ㄩT診大?。┲委煹模骄哂刑厥饴圆≡\斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)領取基本醫(yī)療保險參保人員門診特殊慢性?。ㄩT診大病）審批報告單（以下簡稱報告單），由指定的?？漆t(yī)師填寫并進行治療診斷，科主任審核簽字。（二）參保人員按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的時間攜帶報告單、社會保險卡、一寸照片2張、身份證和既往病史資料（住院病歷復印件及檢查、檢驗報告單原件）送定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核，初審通過的資料統(tǒng)一報送到市社會保險管理局。（三）市社會保險管理局組織醫(yī)療專家組進行鑒定，鑒定通過者，核發(fā)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病治療登記薄10、醫(yī)保報銷案例、醫(yī)保報銷案例n張三因病于2012年2

3、月10至2012年3月7日在醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院住院，共花費醫(yī)療費78650元（費用情況是：甲類藥6800元，乙類藥11400元，自費藥410元，甲類診療費41818元，乙類診療費17922元，自費診療費300元），人員身份為在職公務員，年工資總額56000元，醫(yī)療費用如何報銷計算？醫(yī)保報銷情況如下醫(yī)保報銷情況如下：n總醫(yī)療費：78650元n符合醫(yī)保的費用：甲類藥+乙類藥*90%+甲類診療費+乙類診療費*85%=6800元+11400元*90%+41818元+17922元*90%=74111.7元n個人自付費用個人自付費用=+乙類藥*10%+乙類診療費*15%=11400元*10%+17922元

4、*15%=3828.3元n自費費用自費費用=自費藥+自費診療費=410元+300元=710元n基本醫(yī)保統(tǒng)籌報銷額基本醫(yī)保統(tǒng)籌報銷額=符合醫(yī)保的費用-起付線*報銷比例=54000元（因74111.7元超過基本統(tǒng)籌最高支付限額54000元）-900元（醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院為三級醫(yī)院，第一次起付線標準為900元）*80%（三級醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌報銷比例為80%）=（54000-900）*80%=53100元*80%=42480元n大病醫(yī)療救助報銷額大病醫(yī)療救助報銷額=74111.7元-54000元*90%（大病救助報銷比例）=20111.7*90%=18100.53元n公務員補貼金額公務員補貼金額=（個人自付費用+起付線+個人自付比例費用）-年工資5%+大額自付費用*80%=（3828.3元+900元+53100元*20%）-56000元*5%+（20111.7*10%*80%）=15348.3元-2800元+1608.94元=14157.24元n醫(yī)保報銷合計醫(yī)保報銷合計=基本統(tǒng)籌+大病救助+公務員補貼=42480元+18100.53+