“cha患者安全目標(biāo)分”考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、CHA患者安全目標(biāo)（800分）”考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值內(nèi)容實(shí)施細(xì)則考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)部門提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性嚴(yán)格執(zhí)行150分操作前識(shí)別（40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、 輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七 對(duì)制度，并在實(shí)際工作中執(zhí)行。準(zhǔn)確識(shí)別患者。（201.檢查患者識(shí)別制度及各項(xiàng)查對(duì)制度是否健全，缺一項(xiàng)扣2分；2 .抽查醫(yī)務(wù)人員是否在操作前按照規(guī)章制度進(jìn)行查對(duì)和識(shí)別患者，一項(xiàng)不合格扣5分。護(hù)理部抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別。（20分）現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)仃抽血，給藥，輸血等操作前使用床號(hào)和姓名查對(duì)和識(shí)別患者，缺一項(xiàng)扣5分。護(hù)理部

2、介入等周危診療活動(dòng)前識(shí)別（40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（介人手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制 度；手術(shù)（介人手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度。（20分）缺一項(xiàng)制度扣2分。醫(yī)務(wù)科手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，作為準(zhǔn)確識(shí)別患者的最后一步。（20分）檢查手術(shù)責(zé)任者是否在手術(shù)（介入）手術(shù)前，按照制度要求，查對(duì)，作為識(shí)別患者的最后一步，一人不合格扣5分。醫(yī)務(wù)科關(guān)鍵流程識(shí)別（30 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房；急診與手術(shù)室；急診與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接 措施，并建立識(shí)別和交接記錄。（10分）1 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2.檢查醫(yī)務(wù)

3、人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情 況，一項(xiàng)不合格扣2分；3 .檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣 2分。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（麻醉）與病房；手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄。（10分）1 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2.檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情 況，一項(xiàng)不合格扣2分；3 .檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣 2分一醫(yī)務(wù)科查七對(duì)制度各醫(yī)院應(yīng)建立健全產(chǎn)房與病房之間的管理流程和父接規(guī) 范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記 錄。（10分）1 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程

4、和交接規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2。檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一 項(xiàng)不合格扣2分；3.檢查識(shí)別和交接記錄內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣2分。醫(yī)務(wù)科腕帶標(biāo)識(shí)管理（40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序。（5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標(biāo)識(shí)制度與操作程序，不合格一項(xiàng)扣1分護(hù)理部腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息的項(xiàng)目規(guī)范（病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等）。（5分）檢查患者腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否清晰，項(xiàng)目是否規(guī)范。一項(xiàng)不 合格扣1分。護(hù)理部對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自。主能力的重癥患者使 用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。（10 分）1 .檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合格扣2

5、 分；2.檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)仃患者識(shí)別的執(zhí)行情況，對(duì) 于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。護(hù)理部醫(yī)務(wù)科在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及兒童等 患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方 法。（10分）1 .檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)情況，一人不合格扣2分；2。檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)仃患者識(shí)別的執(zhí)行情 況，對(duì)于未使用腕帶標(biāo)識(shí)，而執(zhí)行診療操作，查出一例扣5分。護(hù)理部患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。（10分）1 .檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)內(nèi)容是否準(zhǔn)確，一人 不合格扣10分；2.檢查患者腕部皮膚的保護(hù)情況，一

6、處負(fù)損傷 扣2分。護(hù)理部在檢驗(yàn)、放射、CT、MRI、超聲、放射治療、高壓氧、營(yíng)養(yǎng)等直接與患者當(dāng)面接觸的科室或部門都應(yīng)有查對(duì)制度及患者識(shí)別的管理流程前述各科室或部門都應(yīng)有查對(duì)制度及患者識(shí)別的管理流 程，相關(guān)員工均知曉，能執(zhí)行醫(yī)務(wù)科提 高病 房與 門診 用藥 的安 全性150分藥品管理（40 分）醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安 全用藥管理制度、用約后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用 藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。（1 o分）檢查各項(xiàng)藥品管理制度及管理規(guī)范是否健全，缺一項(xiàng)扣2 分。藥劑科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部對(duì)病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行和落

7、實(shí)。（8分）1、檢查病房藥品在存放、使用、限額、定期核查等方 面，是否有嚴(yán)格的管理規(guī)范，缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)務(wù)人員 對(duì)上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣2分。藥劑科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部依法進(jìn)行毒、居9、麻醉類藥品的管理和登記，核查無(wú)誤。（8分）檢查毒、居口、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一 處不合格扣1分。藥劑科高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及69%以上氯化 鈉）、肌肉松馳劑、細(xì)胞毒性等局危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒 目標(biāo)識(shí)。8分）1、檢查局危藥品是否單獨(dú)存放，一處不合格扣2分；2、檢查各類局危藥品是否有醍目標(biāo)識(shí)，一處不合格扣1分。藥劑科護(hù)理部注射藥、內(nèi)服藥與外用約分開放置，并有醒目標(biāo)識(shí)（

8、6分）1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用約是否分開放置，一處不合 格扣2分。2、檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識(shí)，一處不合格扣1 分。藥劑科護(hù)理部準(zhǔn)確核對(duì)用藥醫(yī)囑（20分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)囑查對(duì)制度。（5分）制度不健全扣5分。護(hù)理部在處方給藥及用約醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)。C5分）檢查門診藥房處方給藥及住院護(hù)士用約醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過(guò)程中的核對(duì)情況，轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤，一次扣5分；執(zhí)行錯(cuò)誤，一處扣10分。（用藥查對(duì)及執(zhí)行用藥以確認(rèn)簽名為依 據(jù)）護(hù)理部安全配伍（25 分）各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用約配伍禁忌表，扣5分。護(hù)理部開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點(diǎn)為三級(jí)醫(yī)院），在HIS系統(tǒng)

9、中 應(yīng)嵌入合理用約管理的系統(tǒng)。醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用約管理的系統(tǒng)，扣5分。臨床醫(yī)師、護(hù)士在工作中未得到使用，扣 5分。藥劑科計(jì)算 機(jī)室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全,檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣5 分。醫(yī)務(wù)科護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查， 確保藥物安全注射。檢查護(hù)士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一 例配伍禁忌扣10分護(hù)理部重點(diǎn)藥品管理（25 分）各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病房需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉。（1。分）（重點(diǎn)是心血管系統(tǒng)藥物， 細(xì)胞毒化藥物等）1、檢查各醫(yī)院是否對(duì)需要重點(diǎn)觀察的藥物，進(jìn)行明確規(guī)定，無(wú)規(guī)定扣5

10、分；2、抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)觀察約物的種類及名稱的掌握情況，一人不掌握扣2分。醫(yī)務(wù)科藥劑科護(hù)理部各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒(méi)有重點(diǎn)藥物觀察制度扣2分；2、沒(méi)有重點(diǎn)藥物觀察程序扣2分。藥劑科醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí)行。（10分）抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情 況，一人不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科藥劑科護(hù)理部用藥觀察指導(dǎo)（20 分）臨床約師有工 作制度與崗位職 責(zé)，工作日志藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說(shuō)明約物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法。（1。分）1、抽查門診藥房是否設(shè)有約物咨詢窗口， 并配備藥師提供服務(wù)，

11、有工作日志，一項(xiàng)不合格扣2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的觀察方法，一人不 知曉扣1分。藥劑科配液科臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床 觀察約物不良反應(yīng)。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會(huì)診和搶救，病例討 論，并能及時(shí)提出藥物治療的指導(dǎo)性意見，不按要求執(zhí)行扣2 分。有藥師_L作日志或藥歷不按要求執(zhí)行扣5分。（重點(diǎn)是三級(jí)、二甲醫(yī)院）藥劑科輸注藥物管理（20 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度（5分）一項(xiàng)制度不健全扣2分。輸注藥物配制環(huán)境符合要求。二級(jí)甲等醫(yī)院輸注藥物配 制由藥劑科集中配制。藥劑科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部護(hù)理人員在進(jìn)行

12、輸注藥物操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。（5分）檢查護(hù)理人員對(duì)上述制度的執(zhí)行情況，一項(xiàng)不合格扣2分。護(hù)理部護(hù)理人員在輸液過(guò)程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，積極預(yù)防輸液反應(yīng)。（10分）有預(yù)防輸液反應(yīng)及處理的制度與規(guī)范有靜脈輸液并發(fā)癥判定與處理的規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)抽查輸液患者 的輸液速度是否科學(xué)、合理。未按要求執(zhí)行，一例扣2分。護(hù)理部執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的溝通管理（60 分）醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師、護(hù)師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。（10分）一項(xiàng)制度不健全扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán) 格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。（10 分）1 .檢查醫(yī)務(wù)人員

13、對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，一人不知曉扣2分。2 .深入病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部護(hù)士在搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行（10分）檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對(duì)，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時(shí)執(zhí) 行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和 時(shí)間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。（20 分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部在執(zhí)行有雙重檢查要求（

14、尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)， 醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無(wú)誤后執(zhí)行并記 隸 （10分）檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查。一次不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部100分在殊況醫(yī)人之的效通 確行囑 特情下務(wù)員間有溝 正執(zhí)醫(yī)口頭接收?qǐng)?bào)告時(shí)的溝通管理（40 分）建立接獲口頭和電話通知的“危急值”報(bào)告記錄本，項(xiàng)目齊全。（25分）1 .未建報(bào)告記錄，扣5分。2 .一股指標(biāo)，缺一項(xiàng)記錄，扣 1分。3 .對(duì)診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)，缺一項(xiàng)記醫(yī)務(wù)科接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范，完整地記錄檢 查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，方可提 供給醫(yī)師使用。

15、（15分）檢查醫(yī)務(wù)人員接收“危急值”報(bào)告的記錄和核對(duì)情況，一 處不合格扣1分。*護(hù)士 ：記錄中有告知醫(yī)師的時(shí)間（時(shí)與分）與 方式的記錄 醫(yī)師：病程記錄中有描述、有分析、有處理，有時(shí)間標(biāo) 示（時(shí)與分） 若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師：在查房記錄中有分析及處理意見醫(yī)務(wù)科建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的 授告制100分報(bào)告制度（15 分）醫(yī)院建立有“臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度”，應(yīng)適合本 單位的臨床工作的需求。（15分）沒(méi)有制度扣5分。對(duì)相關(guān)員工有培訓(xùn)與教育有具體實(shí)施措施醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門有監(jiān)管及改進(jìn)記錄醫(yī)務(wù)科流程管理（15 分）“危急值”報(bào)告流程科學(xué)、合理，報(bào)告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。（15分）檢查

16、“危急值”報(bào)告流程是否方便、合理、科學(xué)，報(bào)告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，一處不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科報(bào)告咨詢（10 分）檢驗(yàn)人員能夠?yàn)榧痹\科，手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等 部門急危重癥患者的報(bào)告數(shù)據(jù)提供全面，細(xì)致的咨詢服務(wù)。（。分）檢查檢驗(yàn)人員是否為急危重癥患者提供報(bào)告數(shù)據(jù)的咨 詢服務(wù)，一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)項(xiàng)目（30 分）各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，開設(shè)包括血鈣、血鉀、血 糖、血?dú)?、白?xì)胞數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分 凝血活酶時(shí)間等檢查項(xiàng)目，并明確規(guī)定各項(xiàng)化驗(yàn)的“危急 值”，為臨床診斷提供預(yù)警提示（30分）檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否熟練掌握各類化驗(yàn)項(xiàng)目的 “危急值”，是否及時(shí)向臨床醫(yī)生提供化驗(yàn)預(yù)

17、警提不。一項(xiàng)不合 格扣2分。醫(yī)師：病程記錄中有描述、有分析、有處理，有時(shí)間標(biāo) 示（時(shí)與分）。醫(yī)務(wù)科“危急值”項(xiàng) 目的質(zhì)量控制（30 分）危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)制定科學(xué)、合理的標(biāo)本和報(bào)告交接流程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標(biāo)本和報(bào)告的交接情況，沒(méi)為交接流程扣5分，不按照流程進(jìn)行交接一次扣2分。醫(yī)務(wù)科對(duì)報(bào)告分析刖應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等，并認(rèn)真落實(shí)。（15 分）檢查“危急值”標(biāo)本的質(zhì)量控制情況，沒(méi)有標(biāo)本質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)扣5分，不按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)本管理，一項(xiàng)扣2 分。醫(yī)務(wù)科危急值 報(bào)告項(xiàng)目有室內(nèi)質(zhì)量控制。床邊危急 值”檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目有定期室內(nèi)質(zhì)量

18、控制。醫(yī)務(wù)科防手患部及式誤 止術(shù)者 位術(shù)錯(cuò)150分制度保障（20 分）建立健全患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，使用腕帶作為患者 識(shí)別標(biāo)志（20分）無(wú)術(shù)前確認(rèn)制度扣5分，無(wú)術(shù)前確認(rèn)程序扣3分。未使用腕帶作為患者識(shí)別標(biāo)志一例，扣 10分護(hù)理部交接記錄（30 分）建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必 要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥 等），手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士做好交接。（30檢查手術(shù)至護(hù)士與病房護(hù)士的交接情況，無(wú)父接核查表扣2分；手術(shù)所需的文件資料及物品無(wú)登記扣2分；不按照制度進(jìn)行交接，一次扣5分。護(hù)理部手術(shù)部位術(shù)標(biāo)識(shí)（40分）制術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范

19、。（40分）無(wú)手術(shù)部位標(biāo)示制度扣5分；無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)規(guī)范扣10分。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)務(wù)科手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)（60 分）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)。（20分）檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)航寸患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識(shí)情況，無(wú)標(biāo)識(shí)扣5分，沒(méi)有與患者共同確認(rèn)及核對(duì)，一例扣20分。手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行率100%醫(yī)務(wù)科手術(shù)至護(hù)士在接病人時(shí)與病房護(hù)士及患者，一方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。（20分）未按要求執(zhí)仃，（以記錄為依據(jù)）一例扣20分。患者表示已執(zhí)行100%手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行率100%病房護(hù)士執(zhí)行率100%護(hù)理部手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士、患者在麻醉開始 前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再

20、次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。（20 分）未按要求執(zhí)仃，（以記錄為依據(jù)）一例扣10分?；颊弑硎疽褕?zhí)行100%巡回護(hù)士執(zhí)行率100%麻醉師執(zhí)行率100%手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行率100%醫(yī)務(wù)科護(hù)理部手 部衛(wèi) 生與 手術(shù) 后廢 棄物 管理50分手部衛(wèi)生管理（30 分）制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行。（1。分）1 手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項(xiàng)扣 5分。2 .檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達(dá)100%，扣 10 分。感染科手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)。（10 分）檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備， 一項(xiàng)不合格扣2分。（洗手、干手、手套）感染科醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中

21、應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn)行手衛(wèi)生控制。（10分）檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確運(yùn)用洗手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生管理。一人次不合格扣5分。感染科手術(shù)后廢棄物的管理120分）手術(shù)中使用的無(wú)菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控 制要 求進(jìn)行使用和處理。（1。分）檢查手術(shù)中無(wú)菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5分。感染科手術(shù)后廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求及廢棄物管 理辦法進(jìn)行管理。（1。分）檢查手術(shù)后廢棄物的分類、運(yùn)送、暫放和處理，一處不合 格扣5分。感染科防范與減少患者跌 倒與壓瘡S二50分制度保障（20 分）醫(yī)院建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報(bào)告制度，并認(rèn)真執(zhí)行。（20分）1 檢查上述管理制度

22、是否健全，缺一項(xiàng)扣2分。2.檢查上述管理制度的落實(shí)情況，發(fā)生一例扣5分。護(hù)理部加強(qiáng)護(hù)理（20 分）設(shè)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè) 施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。 （10 分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設(shè)備是否齊備，沒(méi)有防范設(shè)施扣2分。有向患者及家屬宣傳教育的具體措施（可用面授、宣傳圖、或影視等E）護(hù)理部總務(wù)科加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。（1 o分）檢查護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，一處不合格扣1分。護(hù)理及相關(guān)人員知曉率未達(dá)100%，扣10分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人員保障（10 分）按照開放床位與病房在崗護(hù)士1： 0.4配比，配備病房護(hù)士。（10分）檢查

23、病房護(hù)士配備是否符合標(biāo)準(zhǔn)（查排班本與開放床位 數(shù)）。缺編一人扣2分。人事科護(hù)理部主 動(dòng)報(bào) 告醫(yī) 療不 良事件50分優(yōu)化管理機(jī)制（30 分）醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的運(yùn)行制度與機(jī)制。（10分）運(yùn)行機(jī)制（鼓勵(lì)自愿報(bào)告者獎(jiǎng)勵(lì)、不報(bào)告者處罰 ）不 健 入4-r-r 4 c / 醫(yī)務(wù)科醫(yī)院建立非處罰性不良事件報(bào)告記錄。（5分）無(wú)記錄扣1分。醫(yī)務(wù)科醫(yī)院成立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各部門參與的不良事件整改小組， 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī) 制、規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性地持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有一 次系統(tǒng)改進(jìn)措施和記錄。（15分）1 組織不健全，扣5分。2 .無(wú)整改措施，扣5分。3 .無(wú)持續(xù)改進(jìn)記錄，扣5分辦公室醫(yī)務(wù)科“醫(yī)療安全文 化”新理念的 教育與宣傳（20 分）建立“醫(yī)療安全文化”新理念加強(qiáng)職業(yè)教育，倡導(dǎo)早預(yù)防、早報(bào)告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅患者安全的因素并積極整改。（1。分）1 沒(méi)有教育培訓(xùn)方案，扣2分