三甲中醫(yī)院中醫(yī)臨床路徑四問

1、中醫(yī)最突出的特色和優(yōu)勢就是注重個性化治療,強(qiáng)調(diào)因人、因地、因時制宜,中醫(yī)歷來 有 “ 同病異治,異病同治 ” 的說法。中醫(yī)醫(yī)院引進(jìn)西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式 臨床路徑, 中醫(yī) 特色和優(yōu)勢如何體現(xiàn)?中醫(yī)院臨床路徑應(yīng)該怎么走?臨床一線的中醫(yī)師們對臨床路徑怎么 看?中醫(yī)院臨床路徑給患者帶來了什么?帶著這些問題, 記者日前采訪了領(lǐng)銜實(shí)施國家中醫(yī) 藥行業(yè)科研專項(xiàng) “ 基于糖尿病周圍神經(jīng)病變等 7個病種中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑共性技 術(shù)研究 ” 的廣東省中醫(yī)院。一問用 “ 洋標(biāo)準(zhǔn) ” 來規(guī)范 “ 土郎中 ” ,會不會把中醫(yī)辨證論治、因人而異的特色 “ 規(guī)范 ” 掉?臨床路徑是美國在 20世紀(jì) 80年代為應(yīng)對治

2、療方案的隨意性以及費(fèi)用、 預(yù)后的不可評估 性問題提出的概念。 即針對某一疾病建立時序化的治療模式與治療程序, 是一種包含了質(zhì)量 保證、 醫(yī)療成本控制的有效方法, 以時間為單位來組織醫(yī)療活動和疾病管理, 最終起到規(guī)范 醫(yī)療行為,減少隨意性,降低成本,提高質(zhì)量的作用。臨床路徑于 1996年傳入我國。近年來,臨床路徑在控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提 高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的作用得到公認(rèn),并逐步上升為一種行業(yè)管理規(guī)范。今年 6月 30日, 衛(wèi)生部正式發(fā)布急性單純性闌尾炎、 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、 乳腺癌等 8個病種的臨床路徑。 年內(nèi) 將完成醫(yī)改十項(xiàng)重點(diǎn)工作中提出的 “ 擬定 100種常見疾病臨床路徑 ” 的任務(wù)

3、目標(biāo)。中醫(yī)藥有自己的特殊規(guī)律, 不同的老中醫(yī)有不同的方法思路, 在中醫(yī)經(jīng)典著作中也有許 多不同方法、 思路。 如何在臨床路徑中有效整合經(jīng)典著作和名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)?怎樣在臨床路 徑中突出中醫(yī)的特色和優(yōu)勢?廣東省中醫(yī)院作出了成功的探索。廣東省中醫(yī)院引進(jìn)臨床路徑始于 2003年。 5年多來,該院已經(jīng)完成 200多種疾病的臨 床路徑的制定工作。談到引進(jìn)臨床路徑的初衷,廣東省中醫(yī)院院長呂玉波說:“ 中醫(yī)院引進(jìn) 臨床路徑, 主要是想有效地融入歷代名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)、 療法和研究成果, 從而形成一個優(yōu)化的 中醫(yī)藥治療方案, 提高中醫(yī)藥的臨床療效, 以合理的費(fèi)用在較短時間內(nèi)消除患者的病痛。 中 醫(yī)醫(yī)院的臨床路徑必須發(fā)

4、揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢。我們在臨床路徑制定過程中,將 能中不西, 先中后西,中西并重 作為基本原則 , 在綜合中西醫(yī)兩方面最先進(jìn)的研究成果的基礎(chǔ)上,充分 發(fā)揮中醫(yī)簡、便、驗(yàn)、廉的特色與優(yōu)勢,強(qiáng)調(diào)中醫(yī)水平站在前沿,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)跟蹤得上。 ”廣東省中醫(yī)院臨床路徑的制訂, 均是本著從臨床實(shí)際出發(fā), 以病人為中心, 充分發(fā)揮中 醫(yī)藥優(yōu)勢, 提高醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量的宗旨, 將最佳中西診療方案融入路徑的原則而制定的。 既突出了中醫(yī)特色優(yōu)勢,也符合臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低成本的目標(biāo)。 可以說,該院走出了一條 “ 洋標(biāo)準(zhǔn) ” 與 “ 土郎中 ” 相輔相成、優(yōu)勢互補(bǔ)的路徑。二問中醫(yī)臨床路徑怎么走?心內(nèi)科主

5、治醫(yī)師潘光明從 2004年開始參與了心衰、 冠心病、 高血壓等臨床路徑的制訂、 修訂全過程。他翻開厚厚的資料夾向記者介紹了心衰臨床路徑制定過程中的幾個關(guān)鍵點(diǎn):一是充分挖掘中醫(yī)文獻(xiàn)精髓。 工作人員查閱了 800多本中醫(yī)古籍, 其中與心衰記述相關(guān) 的有 207本,編輯成了 385頁的心衰中醫(yī)藥古籍整理 ,使中醫(yī)治療心衰的臨床路徑有了 中醫(yī)經(jīng)典理論和前人大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的支持。為了查明治療心衰中藥注射劑的用藥原則、 最佳劑量, 工作人員檢索了 200多篇相關(guān)文 獻(xiàn), 找出有大樣本臨床證據(jù)證實(shí)的有效結(jié)論, 為中醫(yī)治療心衰的臨床路徑中中藥注射劑的合 理使用找到依據(jù)。此外, 關(guān)于中醫(yī)的辨證分型、中藥基礎(chǔ)湯

6、劑處方、中成藥的使用等,均找到大量的文獻(xiàn) 依據(jù)。二是圍繞病種展開研究, 尋找臨床證據(jù)。 心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員對實(shí)施臨床路徑以前本院治療 的 500多個心衰病例進(jìn)行對比分析,找出了規(guī)律性的證據(jù)。三是形成專家共識 , 匯聚名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。在查閱文獻(xiàn)、病例回顧的基礎(chǔ)上,加以歸納、細(xì)化。 然后采用專家調(diào)查的方法(德爾菲法即專家集體預(yù)測法 美國德蘭公司 1964年創(chuàng)造的一 種科學(xué)預(yù)測方法 ,經(jīng)過 “ 院外專家評議表 ” 兩輪問卷調(diào)查,專家均為國家中醫(yī)藥管理局全國 重點(diǎn)心血管?？茊挝坏膶W(xué)科帶頭人,中華醫(yī)學(xué)會、中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管分會的主任委員。 通過兩輪 40人次的調(diào)查問卷,取得全國行業(yè)內(nèi)中西醫(yī)頂尖專家的共識,確定辨

7、證分為幾個 證型,用什么基本方加減,以及中成藥、中藥注射劑和中醫(yī)外治法的選擇等。同時, 整個方案的形成他們還充分整理了古今名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn), 特別匯集了當(dāng)今名老中醫(yī)們 的觀點(diǎn)。潘光明說, 中醫(yī)臨床路徑不是死板的,一成不變的, 而是可變化的。隨著臨床實(shí)踐的深 化,醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,挖掘的深入,要不斷吸收更多研究成果,不斷完善、優(yōu)化臨床路徑。楊志敏副院長說, 有人認(rèn)為臨床路徑使得中醫(yī)治療變得機(jī)械化, 失去了辨證論治的本質(zhì), 這是對臨床路徑的誤解。 實(shí)際上, 中醫(yī)實(shí)施臨床路徑更充分地體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的共性規(guī) 律, 在大方向上設(shè)定了不同的辨證施治方案, 而且沿著臨床路徑實(shí)施的時間縱軸, 按照疾病 發(fā)生發(fā)展的

8、病機(jī)和客觀規(guī)律, 也設(shè)定了不同階段的不同診療方案。 同時也針對實(shí)際中存在的 特殊病例的變異進(jìn)行診治方案的調(diào)整,并及時總結(jié)、補(bǔ)充豐富到新臨床路徑中。因此, 臨床 路徑制定實(shí)施后,每隔一段時間都要再次總結(jié)和討論。三問中醫(yī)師怎么看臨床路徑?年輕中醫(yī):臨床路徑是一個優(yōu)化的方案, 集中了古今頂尖中醫(yī)專家的智慧, 使我們有了 規(guī)范性的指導(dǎo)。婦科的王彥彥是廣州中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合方向 7年制畢業(yè)生, 到廣東省中醫(yī)院婦科病 房工作已經(jīng)一年了。她說:“ 以前在臨床實(shí)習(xí)時,主任查房開的方子,我們基本上每一味藥 都要問為什么。 現(xiàn)在有了路徑, 知其然也知其所以然,不會犯原則性的錯誤,基本方加減也 有一定的規(guī)范, 自

9、己再根據(jù)病人的具體癥狀, 揣摩加減的道理,通過對疾病變異的處理,自 己學(xué)到了許多書本上沒有的臨床實(shí)際的東西,業(yè)務(wù)提高的速度非?？?。 ”該院婦科承擔(dān)的 “ 中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)多個單病種基于中醫(yī)最佳診療方案的臨床路徑構(gòu) 建的共性研究 ” 子課題 子宮肌瘤全宮切除臨床路徑構(gòu)建的研究,在臨床路徑的制定與實(shí) 施中設(shè)立中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn), 融入中醫(yī)特色診療手段, 以期讓更多的醫(yī)務(wù)人員在臨床中掌握 辨證分型方法,并通過各種診療措施的療效評價,體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療的價值。在子宮肌瘤全宮切除臨床路徑中, 中醫(yī)證候分型分為氣滯血瘀、 氣虛血瘀、 腎虛血瘀三 型。每一證型都有治法、代表方劑、基本方、根據(jù)癥狀分別加減哪些

10、藥物。術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療流程中,除預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液等術(shù)后常規(guī)治療,還有促進(jìn)腸功 能恢復(fù)的三種中醫(yī)療法可供選擇:吳茱萸粗鹽炒熱敷、穴位注射雙足三里、電針雙足三里。 術(shù)后中醫(yī)辨證治療一般分兩階段治療:第一階段:患者腑氣未通或腹脹,無矢氣。第二階 段:患者已排氣、排便,但正氣未盛。分別采取行氣通腑、益氣健脾,扶正祛邪等不同的治 法,均開出基本方及根據(jù)癥狀加減。王彥彥是幸運(yùn)的,通過臨床路徑,像她一樣的年輕中醫(yī)直接與行業(yè)內(nèi)的頂級專家對接, 直接將名老中醫(yī)的智慧應(yīng)用于臨床,大大縮短了在臨床摸索的過程。臨床專家:中醫(yī)一直不否認(rèn)規(guī)范化,吸收現(xiàn)代科學(xué)的成果是中醫(yī)發(fā)展創(chuàng)新的方向。國醫(yī)大師鄧鐵濤的弟子、 醫(yī)院心

11、血管病專家鄒旭, 言簡意賅地表達(dá)了自己的觀點(diǎn):中醫(yī) 一直不否認(rèn)規(guī)范化, 辨證論治就是一種從診療思維到診療程序的規(guī)范。 臨床路徑作為一種方 法或工具, 不會限制中醫(yī)優(yōu)勢特色的發(fā)揮, 應(yīng)該引進(jìn)來為發(fā)展中醫(yī)服務(wù)。 臨床路徑集中了中 醫(yī)學(xué)的精華和名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的精髓, 體現(xiàn)了高水平的技術(shù), 沿著臨床路徑的方向走, 有利于 年輕中醫(yī)早日成才。在中醫(yī)臨床上,對于同一種疾病的治療往往因?yàn)榈赜虻牟町?處理問題的角度的差異, 形成不同的流派。 比如對于治療冠心病有的主張活血去瘀、 有的主張益氣溫陽、 有的主張豁 痰通絡(luò),而且臨床上都取得了好的療效。 心臟中心主任吳煥林說,這正好反映了中醫(yī)最大 的特色與優(yōu)勢, 就是

12、辨證論治。 在建立臨床路徑的過程中, 就要從把握中醫(yī)的臨床證候規(guī)律 出發(fā), 綜合各個流派的優(yōu)勢。比如我們通過臨床研究認(rèn)識到:對于急性心肌梗死的患者,在 沒有施行介入手術(shù)前以 “ 邪實(shí)為主 ” ,治療就要以豁痰活血為重。手術(shù)后則以 “ 虛 ” 為主,治療 以益氣溫陽為重。又如我們認(rèn)識到冠心病從發(fā)病初起階段以脾虛(氣虛為主,到中后期夾 痰瘀, 表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜, 而手術(shù)的病人又會耗傷陽氣, 因此針對不同階段的病人制定了不同 的臨床路徑, 使得冠心病非手術(shù)治療、 搭橋手術(shù)、 介入手術(shù)治療的病人都分別有各自針對性 的中醫(yī)治療方案。四問臨床路徑給患者帶來了什么?36歲的幼兒教師馮 ××

13、,患頭面部帶狀皰疹,耳、面頰部疼痛,身上還有水痘樣皮疹, 被醫(yī)生診斷為重癥泛發(fā)帶狀皰疹。 輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院后, 疼痛卻越發(fā)劇烈了。 她來到廣東省中醫(yī) 院時低燒 37 38。 她形容自己當(dāng)時頭部就像爆炸一樣疼痛, “ 疼得都不想做人了 ” ,整 晚睡不了覺,要打止痛針才能入睡一會兒。2009年 8月 11日一進(jìn)病房,她首先看到護(hù)士拿給她的 “ 帶狀皰疹病人知照流程圖 ” ,她 從護(hù)士的介紹中知道自己要在這里住 710天,將要做哪些相關(guān)的檢查和治療。她說自己到 這里來就是要看看中醫(yī)有什么好辦法。經(jīng)過幾天的治療, 她接受了針灸、中藥外敷、中藥丹 參輸液等治療,疼痛已經(jīng)減輕大半,睡眠也很好,再過一兩天就可

14、以出院了。她說,在這里 住院特別踏實(shí),用什么方法治療、做什么檢查、大概住幾天院、花多少錢、有什么效果,心 里都有數(shù)。在護(hù)士站,記者看到了馮老師的臨床路徑病例:2009年 8月 11日入院,右側(cè)耳面部紅 斑水泡 6天,疼痛并泛發(fā) 3天。 從帶狀皰疹的三個辨證分型中, 醫(yī)生在 “ 肝經(jīng)郁熱 ” 的選項(xiàng)上 畫了 “” ,治療方案選擇 “ 清熱利濕,疏肝止痛 ” 。湯藥處方則根據(jù)馮老師的病情變化隨時有 所加減。此外還開出了中藥外洗 “ 黃柏水煎 500毫升外洗、濕敷,每日一劑,共 4劑 ”對于腦血管病患者來說, 時間就是生命, 及時給予恰當(dāng)?shù)闹委? 就可以減少死亡和殘疾。 要做到及時和最佳, 需要有一

15、個復(fù)雜的系統(tǒng)工程來支持。 廣東省中醫(yī)院的檢驗(yàn)影像等各種檢 查科室 24小時開放,急性腦血管疾病患者到醫(yī)院以后,無論是節(jié)假日還是晚上,值班醫(yī)生 都會按照臨床路徑的規(guī)定去做,做到既爭分奪秒又有條不紊地給予明確診斷,恰當(dāng)處理。腦血管病中心的臨床路徑也是中醫(yī)特色最突出的。 患者一入院, 醫(yī)護(hù)人員就會立即進(jìn)行 中醫(yī)檢查評估、 辨證分型,往往各種影像、血象的檢查還沒有出結(jié)果時,第一瓶中藥液體已 經(jīng)輸入了患者的體內(nèi), 針灸已經(jīng)扎到患者的穴位。 凡患者能自行服藥的, 可以先吃安宮牛黃 丸、蘇合香丸等中成藥,這些中醫(yī)藥行之有效的措施起到了延長 “ 時間窗 ” 的作用。腦血管病中心主任蔡業(yè)峰說, 中醫(yī)臨床路徑的建

16、立, 是為了使患者能夠得到及時恰當(dāng)?shù)?治療。 而恰當(dāng)治療的前提是要有一個最佳的診療方案, 里邊的干預(yù)措施應(yīng)該是集中了當(dāng)前最 新、最佳的醫(yī)學(xué)研究成果。該中心的腦梗死臨床路徑,就將科技部 “ 九五 ” 攻關(guān)課題 大樣 本多中心中醫(yī)綜合治療腦梗死的方案納入到路徑之中。 對在治療中風(fēng)病早期采用通腑、 活血、 化痰等方法的重要性的認(rèn)識上, 該中心將任繼學(xué)、 王永炎、張學(xué)文、周仲英等現(xiàn)代中醫(yī)名家 觀點(diǎn)納入路徑。 經(jīng)過與醫(yī)院的 200多例歷史病例對照和對患者出院后 3個月的隨訪, 凡進(jìn)入 臨床路徑治療的患者,神經(jīng)功能缺損均改善明顯,平均住院日少了 1.4天,與病死率密切相 關(guān)的肺部感染并發(fā)癥明顯降低 這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治痰密切相關(guān)。醫(yī)教處張忠德處長說:“ 由于臨床路徑中明確了中醫(yī)藥的切入點(diǎn)、切入的標(biāo)準(zhǔn)和采用的 手段,杜絕了過去因人為的因素,而不用中醫(yī)或使用中醫(yī)不恰當(dāng)、不徹底的問題。 ” 比如, 過去門急診一遇到發(fā)熱的患者, 往往馬上就上抗生素, 甚至有不開中藥的情況。 通過臨床路 徑的制定與實(shí)施,這一問題得到了根本的扭轉(zhuǎn),因?yàn)榕R床路徑中明確規(guī)定對于高熱的病人,如果白細(xì)胞不高,沒有細(xì)菌感染,應(yīng)當(dāng)全部中醫(yī)藥治療,不必使用抗生素。據(jù)統(tǒng)計(jì),實(shí)施臨床路徑之前的 2002年 2004年,該院共有 500位心衰患者住院,實(shí)施 臨床路徑后的 2005年 2008年,有 600多位住院心衰患者,