22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案

1、癡呆(血管性癡呆)診療方案一、診斷(一)疾病診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 血管性癡呆診斷 標(biāo)準(zhǔn)(草案)(2002年)。1血管性癡呆1.1臨床很可能(probable)血管性癡呆(1)癡呆符合DS-WR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是自身前后對比，記憶力下降，以及2個以上認(rèn)知功能障 礙，如定向、注意、 言語、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制等，其 嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng) 神經(jīng)心理學(xué)測試證實。(2)腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可 有/無卒中史影像學(xué)表現(xiàn)：多個腔隙性腦梗死或者大

2、梗死灶或重要功能部位的 梗死如丘腦、基底前腦)，或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動、或呈階梯樣逐 漸進(jìn)展格相對完整；病程波動，多次腦卒中史；可呈現(xiàn)步態(tài) 征；存3)癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個月(4)斑塊狀損 害);人障礙、假性球麻痹等體在腦血管病的危險因素1.2可能為(possible)血管性癡呆(1)符合上述癡呆的診斷；(2)有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；(3)癡呆和腦血管病可能有關(guān)， 但在時間或影像學(xué)方面證據(jù)不足。1.3確診血管性癡呆 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆， 并由尸檢或 活檢證實不 含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)和老年

3、斑(sP)數(shù)，以及其 他 變性疾患組織學(xué)特征。1.4排除性診斷(排除其他原因所致的癡呆)(1)意識障礙；(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如阿爾茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的癡呆：(4)精神疾病(抑郁癥等)。 注：當(dāng)血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆 時， 建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。2.癡呆程度評定：采用臨床癡呆評定表(CDR進(jìn)行程度評定，按 照CDR表=1分為輕度，CDRt表=2分為中度，CDR表=3分為重度。3.血管源性認(rèn)知障礙(vase：ular cognitive impairment，VcI)： 參照Rockwood診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.1患者有獲得性認(rèn)知障礙，根據(jù)病史

4、推斷比以前的認(rèn)知水平有 所下降并得到 認(rèn)知 檢查的證實。(1)急性起??；(2)階梯式惡化；(3)波動性病程；(4)有自動恢復(fù)期；(5)起病或加重與卒中或低灌注有關(guān)(例如：心律失常，術(shù)中低血 壓)；3.2臨床特點提示為血管源性病因，并至少要滿足以下中的兩項：(6)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(7)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；(8)總體認(rèn) 知檢查正常， 但個別項目受損。3.3影像學(xué)檢查提示為血管源性，包括：(1)一處或多處皮質(zhì)或皮質(zhì)下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白質(zhì)缺血 性改變。3.4 VCI可以單獨出現(xiàn)，也可以與其他癡呆形式并存。3.5 VCI可以符合或不符合(基于阿爾茨海默病(Alzheimers d

5、iseaseAD)的)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。混合性癡呆的典型表現(xiàn)是一名患者既有AD表現(xiàn)又有臨床和/或影像學(xué)缺血病灶表現(xiàn)。3.6VCI可以呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種的組合：(1)多發(fā)性皮質(zhì)性卒中；(2)多發(fā)性皮質(zhì)下卒中；(3)單個關(guān)鍵部 位卒 中；(4)腦室周圍白質(zhì)改變；(5)未見病灶。3.7認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度視疾病對患者功能的影響而定，必須個體化，反映與病前相比的變化程度；(1)極輕度：患者接受治療或通過設(shè)備輔助代償認(rèn)識損害；或者認(rèn)知損害使患者不能從事復(fù)雜的職業(yè)或精細(xì)的愛好；(2)輕度：原來 能完成的復(fù)雜的需要工具 的自我照料活動(如：開車、結(jié)賬、打電話、 服藥)變得難以完成；(3)中度： 不能完成

6、中等難度的自我照料活動， 如洗澡、散步做家務(wù)、做飯、購物或外出行 走；(4)重度：不能完成 基本的自我照料活動，如上廁所、穿衣、進(jìn)餐、搬 動物體、梳頭。如果患者符合以上條件，但未達(dá)到癡呆，則診斷為VcI：ND,VD；如果患者符合以上條件，而且符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為如果患者病程提示AD,但又有局灶性癥狀和體征，或影像學(xué)檢查提 示腦缺血，則 診斷為MixedAD/VD但如果有AJ）型癡呆的患者僅僅有 血管性危險因素，則不能 診斷為Mixed ADVDa。（二）證候診斷1肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證：多忘善誤、神思不聚、持籌握算差、 如昏似慧、 多疑寡斷、言辭顛倒、言語重復(fù)、言辭貧乏、神情呆滯、 表情

7、淡漠、憂愁思慮、 庶事皆廢、思維、反應(yīng)遲鈍、忽哭忽笑、舉動 不經(jīng)、頭暈昏沉或頭目眩暈，耳 鳴，耳聾，顴紅盜汗，腰膝酸軟，肢 體麻木，大便秘結(jié)，舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅或 有瘀點瘀斑，苔膩或薄， 脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。2脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動，頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，氣短乏力，肢體 癱軟，手足不溫，納 呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不盡，大便黏滯 不爽或便溏， 舌體胖大， 有齒 痕，舌質(zhì)暗紅， 或有瘀點， 苔膩或水滑， 脈沉。3痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，在病情波動或外感、 勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動加重。 伴見口干口臭，口苦

8、 口渴，面紅尿赤，便干便難，舌質(zhì)紅或紅絳，舌 苔黃厚，苔膩，脈弦或弦滑數(shù)。4腎精虧虛，髓海不足證：記憶喪失，失認(rèn)失算，神情呆滯，雙目無神，語聲低怯或終日不語， 齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥， 不知饑飽， 面容憔悴，咳聲無 力，氣急喘促、動則尤甚，骨痿無力，步履蹣跚， 舉動不靈，生活不能自理，甚二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證治法：補(bǔ)益肝腎，化痰通絡(luò)。推薦方藥：知柏地黃丸合轉(zhuǎn)呆定智湯加減。熟地黃、 山茱萸、山 藥、澤 瀉、何首烏、肉蓯蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地 龍。中成藥：復(fù)方蓯蓉益智膠囊、 銀杏葉片或銀杏葉膠囊、 燈盞花素 片、華佗 再造丸等。2脾腎陽虛

9、，痰瘀阻絡(luò)證治法：健脾益腎、化痰通絡(luò)。 推薦方藥：還少丹合歸脾湯加減。熟地黃、枸 杞子、山茱萸、肉 蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖 蒲、遠(yuǎn)志、 五味子、大棗。中成藥：復(fù)方蓯蓉益智膠囊、人參歸脾丸、銀杏葉片或銀杏葉膠 囊、華佗再 造丸等。3痰瘀化熱，上擾清竅證治法：清熱化痰，通絡(luò)開竅。 推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南 星、黃連、制半夏、 竹茹、黃芩、石菖蒲、枳實、川芎、梔子、三七粉（沖 服）。中成藥：病情波動、加重時可靜脈輸注醒腦靜注射液、清開靈注 射液、苦碟子注射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安腦丸、安宮膠囊等牛黃丸、復(fù)方蓯蓉益智4腎精虧虛，髓海不足證治法：補(bǔ)腎

10、填精，益髓增智。 推薦方藥：補(bǔ)腎益髓湯加減。熟地黃、山茱 萸、紫河車、龜板膠(烊化)、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、遠(yuǎn)志、石菖蒲。中成藥：復(fù)方蓯蓉益智膠囊、安神補(bǔ)腦液、銀杏葉片或銀杏葉膠 囊、華佗再 造丸等。(二)針灸療法(1)治法：采用辨經(jīng)刺井法、顳三針治療。(2)主穴：百會、四神聰、神庭、本神、顳三針、膻中、中脘、 氣海、血 海、足三里、外關(guān)。(3)配穴：少沖、隱白、厲兌、至陰、豐隆、大敦、絕骨等。(4)取穴及操作1取穴 顳三針：“顳三針”位于頭顳部。其中第一針通過率谷穴及角孫 穴，前者為足太陽、 少陽之會，后者為手足少陽之會； 第二針通過手、 足少 陽、陽明之會的懸厘穴及足太陽、少陽之會的曲鬢穴

11、；第三針位 于天沖穴附近， 該穴為足太陽、少陽之交會穴。2針刺操作頭穴：平刺，針刺得氣后以180?200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)2分鐘,分別在進(jìn)針 后第10分鐘、第20分鐘行針2次，共留針30分鐘。3療程：每日1次，每周針5次。三）康復(fù)療法一旦病人被確診為癡呆， 在積極治療的同時， 應(yīng)盡早全面進(jìn)行康 復(fù)訓(xùn)練， 即認(rèn)知功能訓(xùn)練與肢體功能訓(xùn)練， 認(rèn)知功能訓(xùn)練包括記憶訓(xùn) 練、注意力和集中力 訓(xùn)練、 視覺障礙訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、 作業(yè)訓(xùn)練、 睡眠訓(xùn)練等。（四）推拿療法有神經(jīng)損害局灶體征的患者， 可選用不同推拿手法， 同時讓患者 進(jìn)行各種 改善運動功能的鍛煉。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)（參

12、照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的療效評定標(biāo)準(zhǔn)）：療效指數(shù)=（療前積分一療后積分）?療前積分X1001臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù)95%）;2顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70% =療效指數(shù)95%）;3有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30% =療效指數(shù)70%）;4無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)30%）。2臨床總體印象、日常生活能力評定標(biāo)準(zhǔn)：21臨床總體印象一變化量表； 未評，記0分。 顯著進(jìn)步，記1分。進(jìn)步，記2分。4稍進(jìn)步，記3分。5無變化，記4分。6稍惡化，記5分。7惡化，記6分。8嚴(yán)重惡化，記7分。2.2Barthel指數(shù)（Brothel I

13、ndex,BI）:包括10項內(nèi)容，每個項目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分 為0，5，10，15分四個等級，總分為100分，得分越高，獨立性越 好，依賴性越少。3.認(rèn)知功能評價（ADAScog）量表ADAS分為認(rèn)知（ADAS- Cog和非認(rèn)知（ADAS-Ncog兩部分。認(rèn)知 部分由1 2個條目組成，評定認(rèn)知缺陷，評分范圍為0（無錯誤或無損 害）?70分（嚴(yán)重?fù)p害）。非認(rèn)知部分由7個條目組成，均由測試者參 考訪談信息進(jìn)行臨床評 定。每個條目的評分范I蜀均從0（無損害或 未出現(xiàn)癥狀）?5分（嚴(yán)重而持久 的癥狀）。（二）評價方法l.有效性（1）主要療效指標(biāo) 中醫(yī)癥狀：采用癡呆核心癥狀、周邊癥狀及舌脈

14、觀察量表。 患者本人及親密看護(hù)者對患者治療效果的評價內(nèi)容。認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE、）畫鐘測驗（CDT），ADAScog評價。(2)次要療效指標(biāo)非認(rèn)知特征：采用神經(jīng)精神指數(shù)(NPI)問卷。日常生活能力：采用Barthel指數(shù)(BarthelIndex，BI)。 總體印象：采用基于臨床醫(yī)生訪談 時總體印象改變(CIBICpluS)。2療效評定指標(biāo)(1)終點指標(biāo)評定： 癡呆惡化率，并發(fā)癥及并發(fā)癥導(dǎo)致住院次數(shù)， 心、腦 血管病相關(guān)事件發(fā)生率。(2)認(rèn)知功能、社會活動功能、日常生活能力評定采用計算公式：(治療后積分一治療前積分)-治療前積分x100，以百分?jǐn)?shù)表示。進(jìn)行治療前后和組間比較。(3)中醫(yī)癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)采用計算公式：(治療后積分一治療前積分)-治療前積分x 100，以 百分?jǐn)?shù)表示。進(jìn)行治療前后和組間比較。頭痛(偏頭痛)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王永炎、嚴(yán)世蕓主編的實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(上?？萍汲霭嫔?，2009年)。(1)主要癥狀：頭痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動痛等。急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部 分病人有先兆癥2）輔助檢查：應(yīng)查血常規(guī)、測血壓，必要時進(jìn)行顱腦檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲（TCD、血液流變學(xué)