傷寒、副傷寒沙門菌感染

1、 1 / 7 傷寒、副傷寒沙門菌感染 一、細菌的傳播與致病 傷寒、副傷寒沙門菌感染主要是通過消化道傳播，少部分也可通過微生物或感染性材料的胃腸道外接種傳播。傷寒由傷寒沙門菌引起，副傷寒由副傷寒甲、乙、丙沙門菌引起。 沙門菌還可引起胃腸炎和敗血癥。傷寒沙門菌進入消化道后，未被胃酸殺滅的細菌進入小腸，在腸腔內(nèi)堿性環(huán)境、膽汁和營養(yǎng)物質(zhì)的適宜條件下繁殖。傷寒沙門菌入侵腸黏膜，經(jīng)淋巴管進入腸道淋因組織及腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖，再由胸導(dǎo)管進入血流，引起第一次菌血癥。此階段屬潛伏期，患者無癥狀。傷寒沙門菌隨血流進入肝脾、膽囊、骨髓等組織器官內(nèi)繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素，產(chǎn)生臨床癥狀

2、（相當(dāng)于初期）。病程第23周,傷寒沙門菌繼續(xù)隨血流播散全身，經(jīng)膽囊進入腸道，大量細菌從糞便排出。來自膽囊的傷寒沙門菌，部分通過小腸黏膜，再次入侵腸道淋巴組織，使原已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴重炎癥反應(yīng)，加重腸道病變。在所有腸道病原感染中，傷寒沙門菌（Salmonella typhi）感染是最嚴重的，傷寒沙門菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。但傷寒持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制則主要是由于病灶中的單核-吞噬細胞和中性粒細胞釋放內(nèi)源性致熱原所致。隨著機體免疫反應(yīng)，尤其是細胞免疫作用的發(fā)展，細胞內(nèi)傷寒沙門菌逐漸被消滅，病變亦逐漸愈合，患者隨之恢復(fù)健康。少數(shù)患者在病愈后，由于膽囊長期保留病菌而成為慢性帶菌者。副傷寒致病機制

3、與傷寒類似。 從臨床表現(xiàn)上看傷寒的潛伏期為723d，一般為1014d。病程第1周，起病大多緩慢。 發(fā)熱，常伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈梯形上升，可在57d內(nèi)高達3940。病程第23周常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)，如高熱、稽留熱持續(xù)1014d；出現(xiàn)明顯食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉等消化道癥狀；尚可出現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退等神經(jīng)系 2 / 7 統(tǒng)癥狀，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病表現(xiàn)；常有相對緩脈或有重脈；肝脾腫大；部分患者于病程713d皮膚出現(xiàn)淡紅色玫瑰疹。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。病程第34周體溫出現(xiàn)波動，并開

4、始逐步下降。病程第5周體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個月左右完全康復(fù)。 副傷寒甲、乙潛伏期為215d，一般在810d。起病時可有急性胃腸炎癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉等。23d后出現(xiàn)發(fā)熱等傷寒臨床表現(xiàn)，胃腸炎癥狀減輕。弛張型發(fā)熱較多見，每天波動大，熱程較短（副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2周），毒血癥狀較輕，但胃腸癥狀明顯（副傷寒乙尤為多見）。玫瑰疹出現(xiàn)轉(zhuǎn)早、較多、較大，顏色較深。 副傷寒丙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，起病急，體溫上升快，不規(guī)則熱型，常伴寒戰(zhàn)。主要表現(xiàn)為敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型。熱程一般約23周。 二、細菌的生物學(xué)特性 傷寒、副傷寒甲乙丙均屬于腸桿菌科、沙門菌屬，為革蘭氏陰性直桿菌，大小 0

5、.7 1.5m× 2.0 5.0m，多具有周鞭毛，能運動，無芽胞無莢膜。 兼性厭氧，最適的生長溫度為3537，Ph 6.8 7.8。它們對營養(yǎng)的要求不高，普通培養(yǎng)基即可生長出圓形、光滑、濕潤、半透明邊緣整齊的菌落，但沙門菌經(jīng)人工傳代后會從光滑型菌落逐步過渡為粗燥型菌落。不發(fā)酵乳糖，在SS瓊脂平板上形成的菌落中心呈黑色。 3 / 7 傷寒和副傷寒甲乙丙具有的抗原結(jié)構(gòu)包括菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。 O抗原具有耐熱性，能耐受100 2.5h，它是分群的依據(jù)，其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgM為主，能夠與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)表現(xiàn)出顆粒狀凝集；H抗原為不穩(wěn)定的蛋 白質(zhì)抗原，加熱或用乙醇處

6、理均會被破壞。沙門菌的H抗原有兩個相，第一相特異性較高，在種間不同。第二相為非特異相，為沙門菌屬共有。H抗原是定型的依據(jù)，其刺激機體產(chǎn)生的抗體以IgG為主，與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)表現(xiàn)為絮狀沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原三種，Vi抗原不耐熱，加熱6030min或經(jīng)石炭酸處理即可破壞，經(jīng)人工培養(yǎng)基傳代后也易失活。新分離的傷寒以及副傷寒丙沙門菌常帶有此抗原，它位于菌體的最表層，有抗吞噬及保護細菌免受相應(yīng)抗體補體的溶菌作用， 當(dāng)Vi抗原存在時可用于分型，但它也可阻止O抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)，必須在血清學(xué)鑒定時加以注意；M抗原又稱粘液抗原，雖不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)；

7、5抗原可被1mol/L的鹽酸所破壞，屬于一種表面抗原。 沙門菌的抵抗力都不強，加熱601520min即被殺死。在水中可存活23周，糞便中可存活12個月，它們對膽鹽和煌綠等染料有抵抗力，可以此制備選擇性培養(yǎng)基。 三、細菌的實驗室檢查及其它檢查 1.血常規(guī)白細胞數(shù)一般在（35）×109/L，中性粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失。 嗜酸性粒細胞計數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價值。 2.病原菌培養(yǎng)血培養(yǎng)為最常用的確診依據(jù)。傷寒病程第12周的陽性率最高（80%90%），第3周約為50%，第4周后不易檢出。由于骨髓中巨噬細胞豐富，含菌多，骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽

8、性持續(xù)時間亦較長。糞便培養(yǎng)于 4 / 7 傷寒第34周的陽性率較高。尿培養(yǎng)早期常為陰性，傷寒病程第34周有時可獲陽性結(jié) 果。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)操作不便，病者不適，很少應(yīng)用。玫瑰疹吸取物培養(yǎng)亦可獲傷寒沙門菌，但不作為常規(guī)。 3.肥達（Widal）反應(yīng)通常在病后1周左右出現(xiàn)抗體，第34周的陽性率可達70%以上，效價亦較高，并可維持數(shù)月。有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低。約有10%30%患者肥達反應(yīng)始終為陰性?！癘”抗原為傷寒沙門菌 4.和副傷寒甲、乙、丙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價“O”抗體不能區(qū)別四種不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，

9、可從四者的特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在1:80及“H”、“A”、“B”、“C”抗體在1:160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每57日復(fù)檢1次，若效價逐漸上升，價值較大。若只有“O”抗體上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗體不上升，可能是發(fā)病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗體上升而“O”抗體不增高可能是因其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應(yīng)。沙門菌D群與A群有部分的共同抗原，后者的感染可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。 5.其它檢查： 一些新的免疫學(xué)診斷方法檢測傷寒沙門菌抗原、抗體，有助于早期診斷。PCR 技術(shù)檢測

10、傷寒沙門菌核酸，快速、敏感，但臨床常規(guī)應(yīng)用還有很多問題有待解決。 四、細菌的防治 重點是加強飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護作用不理想，口服減毒菌苗還在試用中。 1.一般治療患者應(yīng)嚴格隔離，嚴格臥床休息，排泄物應(yīng)徹底消毒。注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持口腔及皮膚清潔， 5 / 7 還要注意變換體位，預(yù)防褥瘡和肺部感染。應(yīng)給予易消化、少纖維的營養(yǎng)豐富飲食。發(fā)熱 期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多進水份，必要時靜脈輸液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡。 恢復(fù)期患者食欲好

11、轉(zhuǎn)明顯，可開始進食稀飯或軟飯，然后逐漸恢復(fù)正常飲食。飲食恢復(fù)必須循序漸進，切忌過急。飲食不當(dāng)，有可能誘發(fā)腸出血、穿孔。高熱時酌用冰敷、酒精拭浴等物理降溫方法。煩躁不安者可用安定等鎮(zhèn)靜劑。便秘時以生理鹽水低壓灌腸，或開塞露人肛，禁用瀉藥。腹脹時給予少糖低脂肪飲食。毒血癥狀嚴重的患者，在足量、有效的抗菌治療同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，如地塞米松靜脈滴注，24mg,每日一次，療程1-3d，腹脹明顯者慎用。 2.病原治療喹諾酮類對傷寒沙門窗（包括耐氯霉素株）均有強大的抗菌作用，敏感率高，應(yīng)列為首選藥物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法為每次劑量200mg，每日3次口服；左旋氧氟沙星每次

12、 0.2g，每日2次口服；或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin），每次 0.25g，每日34次。 亦可使用諾氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日34次。體溫正常后應(yīng)繼續(xù)服用1014d。孕婦不宜應(yīng)用。氯霉素對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門菌株仍為有效藥物。用法為每天 1.52克，分34次口服，退熱后減半，再用1014d，總療程約為23周。氯霉素治療期間，應(yīng)密切觀察血象的變化，尤其是粒細胞減少癥的發(fā)生。第三代頭孢菌素在體外有強大的抗傷寒沙門菌作用，臨床應(yīng)用也有良好的效果，孕婦亦可選用。頭孢哌酮或頭孢他啶每日劑量24g，分2次靜脈注射，療程1014d。.并發(fā)癥治療腸出血者應(yīng)嚴

13、格臥床休息，暫禁飲食或只給少量流質(zhì)。嚴密觀察血壓、脈搏、神態(tài)變化及便血情況。適當(dāng)輸液并注意水電解質(zhì)平衡。使用一般止血劑，視出血量之多少，適量輸入新鮮全血。腸穿孔應(yīng)早期診斷，及早處理。禁食，經(jīng)鼻胃管減壓，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應(yīng)。加強抗菌藥物治療，控制腹膜炎。視具體情況及時手術(shù)治療。 6 / 7 五、細菌的生物安全防護 根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）傷寒沙門菌以及副傷寒甲乙丙沙門菌都屬于三類BSL-2。主要應(yīng)防止病原菌通過皮膚、黏膜和消化道的感染，若具有良好的微生物學(xué)技術(shù)和普遍的預(yù)防措施，可在開放的實驗臺上安全地操作含有病原體的臨床標(biāo)本

14、。 1.菌株的管理對檢測出傷寒和副傷寒沙門菌的標(biāo)本，還必須遵循中華人民共和國傳染病防治法、中國醫(yī)學(xué)微生物菌種保藏管理辦法及病原微生物實驗室生物安全管理條例的規(guī)定與要求對分離到的傷寒、副傷寒菌株進行保存、運送與管理。每分離出一株細菌,即建立菌株保存檔案,詳細記錄菌株的來源,分離的時間和地點及取材病人的基本信息和流行病學(xué)基本特征;同時準備2支半固體培養(yǎng)基,每管傾注 3.5ml半固體培養(yǎng)液,用接種針挑取菌落接種至半固體,37培養(yǎng)18小時。管內(nèi)加入石蠟使隔絕空氣,室溫或4避光保存。一管保存在當(dāng)?shù)貙嶒炇?另一管附菌株檔案送到省疾病預(yù)防控制中心,中心經(jīng)過復(fù)核鑒定后按國家疾病預(yù)防控制中心的工作要求上送菌株,每次移交均填寫交接記錄。另外實驗室應(yīng)定期進行室內(nèi)質(zhì)控。 2.其他防護要求： 在實驗室管理方面，對于有高風(fēng)險的人員如免疫缺陷者，要嚴格限制進入；對于無特異性免疫力者應(yīng)預(yù)防接種。對于針頭和銳器要有警示，要用專門存放銳器的容器盛裝。