系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷及治療

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷及治療診斷及治療北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院概概 念念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器官受累的全身性自身免疫病。官受累的全身性自身免疫病。 * 臨床表現(xiàn)復(fù)雜。臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 * 血清中有多種自身抗體。血清中有多種自身抗體。 * 患病率為患病率為4070/10萬人，男女之比萬人，男女之比 為為1:913。發(fā)病高峰為生育期。發(fā)病高峰為生育期。流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1 1、在某些亞裔人種中多發(fā)（菲律賓、在某些亞裔人種中多發(fā)（菲律賓 和中國發(fā)病率高于馬來西亞和日和中國發(fā)病率高于馬來西亞和日 本）本）2 2、西班牙人發(fā)病率較高、

2、西班牙人發(fā)病率較高3 3、美國本土因地，印第安人發(fā)病率、美國本土因地，印第安人發(fā)病率 高于白人高于白人4 4、非洲大陸發(fā)病率比預(yù)想的高、非洲大陸發(fā)病率比預(yù)想的高發(fā)病原因發(fā)病原因、感染因素：細(xì)菌、病毒等、感染因素：細(xì)菌、病毒等、自身免疫紊亂、自身免疫紊亂、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì)、環(huán)境因素：如紫外線、化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素、遺傳因素、性激素失調(diào)、性激素失調(diào)與與SLE相關(guān)的環(huán)境因子相關(guān)的環(huán)境因子肯定有關(guān)的：肯定有關(guān)的： 紫外線、感染（細(xì)菌，病毒）紫外線、感染（細(xì)菌，病毒）很可能有關(guān)的：很可能有關(guān)的： 化學(xué)物質(zhì)：肼類、酒石酸、食物色素、染發(fā)劑化學(xué)物質(zhì)：肼類、酒石酸、食物色素、染發(fā)劑 (含芳香族胺含芳

3、香族胺) 、 其他芳香族胺其他芳香族胺 食食 物：含補(bǔ)骨脂素的（芹菜，無花果，歐芹，防風(fēng)）物：含補(bǔ)骨脂素的（芹菜，無花果，歐芹，防風(fēng)） 含聯(lián)胺基團(tuán)的（蘑菇，煙熏食物）含聯(lián)胺基團(tuán)的（蘑菇，煙熏食物） 含含L-刀豆素的（苜蓿，豆莢類）刀豆素的（苜蓿，豆莢類） 精神因素：心理壓力精神因素：心理壓力可能有關(guān)的：可能有關(guān)的： 煙草（含聯(lián)胺、芳香族胺），氯化乙烯，煙草（含聯(lián)胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石，石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接種硅酮多聚物，免疫接種遺傳因素與遺傳因素與SLE的關(guān)系的關(guān)系1. 家族發(fā)病的傾向家族發(fā)病的傾向2. 同卵雙生子同卵雙生子SLE患病率患病率25-70%3. 異卵雙生

4、子異卵雙生子SLE患病率患病率1-3%4. HLA、TCR基因參與基因參與 * 普通人群普通人群40-70/10萬人萬人系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)遺傳遺傳環(huán)境因素環(huán)境因素體液免疫體液免疫自身免疫異常自身免疫異?？乖乖约に匦约に丶?xì)胞免疫細(xì)胞免疫T抑制細(xì)胞抑制細(xì)胞T輔助細(xì)胞輔助細(xì)胞“失能失能”細(xì)胞因子細(xì)胞因子B細(xì)胞細(xì)胞自身抗體產(chǎn)生自身抗體產(chǎn)生免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物形成SLE發(fā)病發(fā)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(1)疲勞疲勞發(fā)熱發(fā)熱消瘦消瘦關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛皮膚損害皮膚損害光過敏光過敏黏膜損害黏膜損害脫發(fā)脫發(fā)胸膜炎胸膜炎肺損害肺損

5、害心包炎心包炎癥癥 狀狀 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí) (%) 病程中病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象血小板減少血小板減少心肌炎心肌炎血管炎血管炎腎損害腎損害腎病綜合征腎病綜合征中樞神經(jīng)受損中樞神經(jīng)受損胃腸道病變胃腸道病變胰腺炎胰腺炎淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大肌炎肌炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)(2)癥癥 狀狀 發(fā)病時(shí)發(fā)病時(shí) (%) 病程中病程中(%)33212338524181163606356741154452323系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體抗抗 體體 敏感性（敏感性（%） 特異性

6、（特異性（%）抗核抗體抗核抗體 (ANA)dsDNA抗體抗體組蛋白抗體組蛋白抗體核蛋白抗體核蛋白抗體Sm抗體抗體 U1-RNP抗體抗體SS-A (Ro) 抗體抗體SS-B (La) 抗體抗體磷脂抗體磷脂抗體類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子PCNA抗體抗體膜膜DNA抗體抗體核小體抗體核小體抗體抗端粒酶抗體抗端粒酶抗體809550509987-947040753095979787997030-8058255025-351520-40255808571SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類診斷標(biāo)準(zhǔn) (ACR, 1997)1、頰部紅斑、頰部紅斑2、盤狀紅斑、盤狀紅斑3、光過敏、光過敏4、口腔潰瘍、口腔潰瘍5、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎6

7、、漿膜炎：、漿膜炎： 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、腎損害：、腎損害： 尿蛋白尿蛋白0.5/24小時(shí)或小時(shí)或3+或細(xì)胞管型或細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病9、血液學(xué)異常：、血液學(xué)異常： 溶貧或白細(xì)胞溶貧或白細(xì)胞4000/mm3 或淋巴細(xì)胞或淋巴細(xì)胞1500或血小板或血小板CTX （0.75-1g/m2）+甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 驍悉對難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。驍悉對難治性狼瘡腎炎及膜性腎炎有效。不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、感染、白細(xì)胞減少、肝酶不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、感染、白細(xì)胞減少、肝酶 升高。升高。 SLE患者妊娠及圍產(chǎn)期激素的應(yīng)用患者妊娠及圍產(chǎn)期激素的應(yīng)用緩解期和

8、穩(wěn)定期妊娠緩解期和穩(wěn)定期妊娠妊娠期發(fā)病妊娠期發(fā)病分娩中分娩中分娩后分娩后強(qiáng)的松強(qiáng)的松 10mg/日日增加強(qiáng)的松劑量控制病情增加強(qiáng)的松劑量控制病情分娩時(shí)甲強(qiáng)龍分娩時(shí)甲強(qiáng)龍60mg產(chǎn)后第二天甲強(qiáng)龍產(chǎn)后第二天甲強(qiáng)龍40mg，第三天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至第三天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少少10mg/日維持日維持6周周妊娠和疾病狀態(tài)妊娠和疾病狀態(tài)激素劑量激素劑量免免 疫疫 凈凈 化化誤區(qū)誤區(qū)(1980s): *免疫清除濫用免疫清除濫用 (適應(yīng)癥及方法適應(yīng)癥及方法)。 *忽視與藥物聯(lián)合忽視與藥物聯(lián)合：免疫清除免疫清除只能使病情得到緩解只能使病情得到緩解, , 但不能控制但不能控制SLESLE的發(fā)展的發(fā)展。 1、免疫清除免

9、疫清除 (1) 血漿置換血漿置換: 部分血漿清除部分血漿清除。 (2) 雙重過濾：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失雙重過濾：清除大分子免疫球蛋白，部分白蛋白失。 *(3) 免疫吸附：吸附免疫球蛋白免疫吸附：吸附免疫球蛋白, 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞, 單核細(xì)胞，單核細(xì)胞， 或單個(gè)核細(xì)胞或單個(gè)核細(xì)胞。 *(4) 選擇性細(xì)胞清除選擇性細(xì)胞清除: 選擇性去除選擇性去除單個(gè)核細(xì)胞等單個(gè)核細(xì)胞等。 2、免疫重建免疫重建干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植多肽多肽/ /疫苗類制劑疫苗類制劑1. T細(xì)胞疫苗細(xì)胞疫苗 已完成已完成6例，效果良好，無明顯不良反應(yīng)。例，效果良好，無明顯不良反應(yīng)。2. HLA-DR4/DR1多肽多肽 對關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好對關(guān)節(jié)腫痛及晨僵效果良好, 患者耐受較好患者耐受較好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射皮下注射, 1次次/ 6-8周周)。 Clair, J Rheum, 20003. TCR-Vb b疫苗疫苗 IR501 (Vb b3, 14, 17 mix) -可緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵可緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵,無明顯無明顯 不良反應(yīng)不良反應(yīng)(肌注肌注, 90-300m mg, 1次次/4周周)。 Morela