急診醫(yī)學(xué)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂急診醫(yī)學(xué)第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡紊亂 3體液容量及分布體體 液液水+溶質(zhì)約占體重60% 分分 為為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）體液的電解質(zhì)成分 電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之 細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+ 體內(nèi)液體交換體內(nèi)液體交換體液的滲透壓 決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mm

2、ol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18日常攝入量日常攝入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 飲水飲水 13001300尿尿 500-1500500-1500飲食含水飲食含水 900900肺肺 250-350250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)體內(nèi)氧化反應(yīng) 300300皮膚皮膚 350-700350-700糞便糞便 50-20050-200合計(jì)合計(jì) 25002500合計(jì)合計(jì) 25002500水的攝入與排出包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉 抗利尿激

3、素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量 脫 水 定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液 血 漿細(xì)胞內(nèi)液體液量 滲透壓 血漿細(xì)胞外液 細(xì) 胞 內(nèi) 液 早/輕：ADHCNS功能障礙 （腦出血） 脫水熱 晚/重：醛固酮體液量 滲透壓 血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿 細(xì)胞 外液 細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫 循環(huán)衰竭 脫水貌 尿 少尿鈉少不同類型脫水的比較單純失水者：補(bǔ)水或補(bǔ)水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NSNS慢

4、性高滲性脫水者：補(bǔ)補(bǔ)5%5%葡萄糖葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 補(bǔ)液方法途徑 盡量口服，或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經(jīng)靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液速度 宜先快后慢。重癥者開始4-8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3-1/2，其余在24-28小時(shí)補(bǔ)完。補(bǔ)液方法注意事項(xiàng) 1.記錄24小時(shí)出入量；2.密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度。3.急需大量、快速補(bǔ)液時(shí)，最好采用鼻飼途徑；如經(jīng)靜脈補(bǔ)液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以120mmH2O為宜；4.補(bǔ)鉀時(shí)，宜在尿量30ml/h后進(jìn)行，一般濃度為3g/L,當(dāng)尿量500ml/d時(shí)，日補(bǔ)鉀量可達(dá)10-12g；5.同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。低鈉血癥 定義：低鈉血癥是

5、指血鈉濃度135mmol/L 主要原因是丟鈉多于失水，常見于： 大量胃腸液丟失的患者 大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋 腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋 腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH） 引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等 也見于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥的治療 出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變 經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量 開始補(bǔ)充1/2丟失鈉

6、，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下： 需補(bǔ)鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6 (50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主細(xì)胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對(duì)鉀的通透性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯

7、度鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管：低鉀血癥 低鉀血癥的主要原因有： 鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食 鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等 鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥 臨床表現(xiàn) 低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度

8、有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān) 血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常 除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退 嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療 補(bǔ)鉀應(yīng)注意： 見尿補(bǔ)鉀 輕度低鉀盡量采用口服途徑 外周靜脈補(bǔ)氯化鉀0.3% 嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 40mmol/h 補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5

9、mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn) 高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物 高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏 高鉀血癥治療 輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L) 減少鉀的攝入 停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（A

10、CEI） 加用袢利尿劑增加鉀排泄 嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6mmol/L） 應(yīng)考慮采取血液凈化治療 10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注 吸入大劑量2受體激動(dòng)劑 碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療 鈣代謝異常 低鈣：2.75mmol/L 表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命 治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鎂代謝異常 低Mg2+1.25mmol/L 中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗磷代謝異常 低磷：1.62mmol/L 低鈣表現(xiàn)為主第二節(jié) 酸堿平衡失調(diào)第五章 水、電解質(zhì)與酸堿平衡

11、紊亂符號(hào)名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）98%酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng) 機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。 紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）

12、血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 H+-Na+交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出 尿的酸化 酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo) pH和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo) 動(dòng)脈血CO2 分壓（PaCO2） 反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響 陰離子間隙（AG) 血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽離子量的差 堿剩余（BE） 在排除呼吸因素影

13、響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值3mmol/LLOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化代謝性酸中毒定義與病因 代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因 代謝性產(chǎn)酸太多： 缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性腎功能衰竭：排H+過程受阻 高氯性酸中毒 機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型

14、代酸增高型代酸 代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用: HCO3-因緩沖減少，H + - K +交換，血鉀升高 肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時(shí)，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2PO4-增多，尿液pH值降低代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、

15、嗜睡動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正?；蜉p度正?；蜉p度血清鉀血清鉀尿尿pH 代謝性酸中毒處理原則 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補(bǔ)充補(bǔ)充HCOHCO3 3- -根據(jù)補(bǔ)充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -測(cè)定值（mmol/L）體重（kg）0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/Kg NaHCO3，分次補(bǔ)給 補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性堿中毒定義與病因H H+ +丟失過多丟失過多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥藥

16、物物低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中毒利尿劑利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié)泌H泌NH4 減少，HCO3 -重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性反常性酸性尿作用不大代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)變淺變慢譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 腱反射亢進(jìn)、手足抽搐代謝性堿中毒處理原則 治療原發(fā)病 糾正堿中

17、毒 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀 嚴(yán)重者：用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥： 低鉀、低鈣、脫水（低滲）呼吸性酸中毒定義與病因 病因 呼吸道梗阻 支氣管痙攣 急性肺水腫 呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償（慢性呼酸主要代償） 35天后繼發(fā)性HCO3-，代償極限HCO3-=45mmol

18、/LCO2+ H2OH2CO3H+血漿急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病治療原發(fā)病保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢改善通氣功能改善通氣功能呼吸性堿中毒病 因代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變、體溫過高、藥物中毒、癔癥等致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過度妊娠或使用黃體酮等藥物也可致?lián)Q氣過度 細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3-Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高 腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償） 呼吸：胸悶，呼吸

19、急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙腦缺氧呼吸性堿中毒定 義臨床表現(xiàn)混合型酸堿平衡紊亂二重性混合型酸堿平衡紊亂分類：酸堿一致型又叫相加型酸堿平衡紊亂，兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，使pH向同一方向移動(dòng) 。酸堿混合型又叫相消型酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pH朝相反方向移動(dòng) 。三重性混合型酸堿平衡紊亂定義： 同時(shí)存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂常用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡原發(fā)性變化 繼發(fā)性代償預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限代謝性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小時(shí)10mmHg

20、代謝性堿中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小時(shí)55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性 HCO3-=0.1PaCO21.5數(shù)分鐘30mmol/L慢性HCO3-=0.35PaCO2335天4245mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5數(shù)分鐘18mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535日1215mmol/L謝謝體內(nèi)液體交換包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量補(bǔ)液方法注意事項(xiàng) 1.記錄24小時(shí)出入量；2.密切監(jiān)測(cè)體重、血壓