2型糖尿病病程記錄模板(課件)

1、2型糖尿病病程記錄模板入院記錄姓名 XXX籍貫 XX 省X X 縣（市）性別 X性住址X XX年齡 X歲工作單位XX X婚姻 X婚入院日期2015 年 01 月 18 日 17: 0 0 時民族X族病史采集日期 2015年 0 1月 18日1 7: 00時職業(yè) X X病史陳述者 本人可靠程度：可靠連.敏-史XXX記錄日期2015 年 01 月 18 日 17:30 時主訴：多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年現(xiàn)病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、 多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯 量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿 困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降

2、至70 公斤，現(xiàn)約5 0公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病， 曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨 測空腹血糖1 1。51mm。1/ I ,總蛋白54.2mmol/l, 白蛋白 30.3 mmol/ I , BUN1 5 mmol / I , Cr 2 59 u mo I /1, C H O 7O 8 8 mmo I /1,隨機血糖 3 Ommol / I以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型 糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出現(xiàn)食物模 糊、四肢麻木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但 無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲 食、大小便正常.感謝聆聽既往史：否認“冠心病、高血壓”病史。否認

3、“病 毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史.否認有藥物及 食物過敏史。否認手術(shù)、外傷史、輸血史。預防接 種史不詳。個人史：個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán) 境良好.無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認到 過疫區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸 史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒 等。家族史：否認家族性遺傳性病及家族糖尿病史，父 母等直系親屬情況不詳.3 / 12.文檔交流.體格檢查T ： 3 7 P:80 次/分R: 16 次/分B P : 165 /95 mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體 位，查體合作.皮膚粘膜正常，無皮疹、瘀點、紫 瘢、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍等。淺表

4、淋巴結(jié)未及腫大. 頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂。眼球無 突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常.結(jié)膜無 充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角 膜透明，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 約2 . 5mm,對光反射靈敏，輻轅反射正常。耳廓無 畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛。 口腔未聞及異常氣味?？诖綗o畸形、紫綃、皰疹、 皴裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、 出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤無潰瘍，舌無震 顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、感謝聆聽姓名：吳彥祖性別：男年齡:76歲 病區(qū)：5 床號：18破潰、出血點、色素沉著。咽后壁色紅潤，咽反射 正常，懸雍垂居中。雙

5、側(cè)扁桃體無腫大、充血.頸部對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝 頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動.氣管居中。甲狀腺不大。胸廓對稱，無畸形。雙肺叩清音，呼 吸音清，強度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩 擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間 鎖骨中線外0。5cm觸及，范圍3cm2。心前區(qū)無 震顫，無心包摩擦感.HR100次/分，律齊，心音強 度正常，A2P2,無心音分裂、心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音.脈率1 00次/分，律整， 脈搏無短地，無奇脈、交替脈、水沖脈。足背動脈搏動消失、內(nèi)踝動脈搏動減弱，雙下肢指性浮腫、四肢末端涼冷、干燥、脫屑、觸覺、痛覺、溫覺減退.腹平軟、未見

6、胃腸型及蠕動波，靜脈曲張、腫塊。 無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，膽囊區(qū)無壓痛，M urphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移 動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器 未查。脊柱正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢 無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、 強直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四 肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babi nski征、 0 p pe n h e i m 征、Chad d oc k 征、Gor don 征未 引出，Kernig, Brudz i nski 征陰性。 感謝聆聽檢驗及其他檢查15011 8 :尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+ o 11

7、-06-0 9:空腹血糖/ I ,總蛋白 54 . 2 m mo I /1,白蛋白 30。3 mm o I / I, B UN15 mmo I/ I , C r ea25 9umol/ I , CH07. 88 mmo I /1,隨機血糖3 0 mm o I / I以上 感謝聆聽初步診斷：1、2型糖入院診斷:1、2型糖尿病并1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病變3）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期中感謝聆聽1）糖尿病腎病5期（失代償期）2、高血壓病2級極高危組3、高脂血癥醫(yī)師簽名：吳秋時/張婷婷2、高血壓病2級極高危組3、高脂血癥醫(yī)師簽名：吳秋時/張婷婷姓名：吳彥祖性別：男 年齡：76歲病區(qū)

8、：5 床號：18 20 1 5-1-18首次病程記錄5 / 12.文檔交流.一、病例特點：1、患者，男，67歲.因“多飲多尿消瘦二十年、眼 霧伴手腳麻木刺痛1年”入院.2、病史要點：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn) 多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增 多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當 時無排尿困難，無尿路刺激癥狀,體重由90公斤漸 降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖高（數(shù)值不詳）， 診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制 情況不詳.于1天前我院測空腹血糖11. 5 1 mmol/I ,總蛋白 54.2mmo I /I,白蛋白 30. 3 mmo I /I, B U

9、N15 mmol / I , Cr e a25 9umol / I , C HO 7.88 mmol/ I ,隨機血糖3 0 mmo I /I以上，改 用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫， 建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥、治療糖尿病并 發(fā)癥。患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，有乏力、 倦怠，胃納無減退.感謝聆聽3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，結(jié)腸癌手術(shù)史三 年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含 糊及左下肢畸形，否認藥物過敏史，無急慢性傳染 病史。4、查體：T37,P8O次/分，BP175/80 mmHg,神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答切 題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳

10、孔等大，光反 射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞 啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾 肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌 力5級，四肢肌張力正常.雙下肢無水腫，病理征未 引出.5、輔助檢查 15-0115:尿常規(guī)微混濁 葡萄糖4+蛋白3+ o 15-01- 1 6:空腹血糖1 1.51印171。1/1,總蛋白54.2mmoI / I ,白蛋白30. 3 mmoI / I,BUN15 mmo I /I ,C r ea 25 9 u m o I / I, CH07o 8 8 mmol / I,隨機血糖 30m mol/ I以上感謝聆聽二、診斷及診斷依據(jù)：診斷：1

11、、2型糖尿病并發(fā)：1） 糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病 變3）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期；2、高血壓病2 級極高危組；3、高脂血癥。診斷依據(jù)：（1）病史: 患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多 尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜 尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無 尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤， 現(xiàn)約5 0公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消 渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳.昨測空腹血 糖1 1。51mm o I/I,隨機血糖3 0mmo I /I以上， 改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。.感謝聆聽 三、鑒別診斷：1、1型糖尿病：青年多

12、發(fā)，起病 較急、進展快，病情重，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。2、 甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但 無多飲、多尿及血糖明顯升高等姓名：吳彥祖性別：男年齡：76歲 病區(qū)：5 床號：18癥狀。實驗室檢查可鑒別。3、繼發(fā)性糖尿?。豪^ 發(fā)于肢端肥大癥，Cush ing綜合癥，嗜輅細胞瘤可 分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，拮 抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減低。 與 此病人不符，暫不考慮。4、臨床上，不論糖尿病病 程的長短，均應(yīng)考慮糖尿病性神經(jīng)病變可能。根據(jù) 病史，典型的臨床表現(xiàn)，典型病例診斷較容易，必 要時可行神經(jīng)功能測定。但需與頸腰椎病變（神經(jīng) 根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦

13、梗塞、 格林巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變（靜脈 栓塞、淋巴管炎）等鑒別，還需鑒別藥物尤其是化 療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起 的代謝毒物對神經(jīng)的損傷以及維生素B1、B12缺 乏、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病的神經(jīng)病變等鑒另人 5、糖尿病腎病需與下列疾病鑒別：有明顯蛋白 尿但無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；急性腎損傷； 腎炎性血尿，尿沉渣以畸形紅細胞為主或有紅細胞 管型；不伴高血壓的腎病綜合征；短期內(nèi)蛋白 尿明顯增加等.出現(xiàn)上述情況考慮腎活檢以除外其 他原因的腎小球病引起的腎功能衰竭。 感謝聆聽 四、診療計劃：內(nèi)科糖尿病護理常規(guī)，I I級護理, 完善相關(guān)檢查；給予胰島素控制血糖為主口服降 糖藥

14、為輔治療，及時監(jiān)測血糖、并根據(jù)血糖調(diào)整胰 島素及降糖藥用量；糖尿病飲食運動治療，同時 進行糖尿病知識教育；中西醫(yī)結(jié)合給予擴張血 管、活血化瘀改善微循環(huán)治療，外用與內(nèi)用藥物相 結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥；感謝聆聽吳秋時/張婷婷2015-01 1 9, 10: 30患者老年男性，糖尿病病史20余年，具體治療 不詳。病程中于1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻 木、刺痛，雙下肢浮腫，睡眠極差。但無胸悶、心 悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，飲食、大小便 正常.于1天前我院測空腹血糖11。51mmol / I,總 蛋白 54. 2mmo I / I ,白蛋白 30. 3 mm o I /I, BUN 1 5 mm

15、o l/l , Crea259umo I /I , CH07. 88 9 / 12.文檔交流.mmoI/1,隨機血糖3 Ommol/I以上，改用胰島素降 糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，昨天住院后 按照中國2型糖尿病中西醫(yī)診療流程給予內(nèi)科糖 尿病護理常規(guī)，I I級護理，完善相關(guān)檢查包括診斷 和鑒別診斷需要的化驗和檢查；給予胰島素控制 血糖為主口服降糖藥為輔治療，及時監(jiān)測血糖、并 根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及降糖藥用量；糖尿病飲食 運動治療，同時進行糖尿病知識教育；中西醫(yī)結(jié) 合給予擴張血管、活血化瘀改善微循環(huán)治療，外用 與內(nèi)用藥物相結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥。感謝聆聽吳秋時/張婷婷2015-01-19,

16、1 1 :30吳秋時主治查房記錄今隨主治查房，吳秋時主治詢問病史、查體、 閱讀病歷、化驗及檢查單后，指出根據(jù)患者病史、 體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立。但應(yīng)注意鑒別診 斷如糖尿病腎病診斷最好有眼底姓名：吳彥祖 性別：男年齡：76歲病區(qū)：5 床號：18照相或造影結(jié)果的支持，相反如果眼底檢查結(jié)果沒 有糖尿病視網(wǎng)膜病變，那就不支持糖尿病腎病的診 斷，則考慮其他原因引起的腎功能衰羯，可以診斷: 慢性腎?。–KD）4期，腎小球濾過濾（eGFR）MDRD = 20. 42m I /min. 1 o 73m2o治療首先要給予低 鹽低脂糖尿病腎病飲食，適當運動，糖尿病知識教 育，用胰島素控制血糖、盡量避免使用損

17、害腎功能 的藥物，避免出現(xiàn)低血糖。遵囑執(zhí)行 感謝聆聽吳秋時/張婷婷20150120, 10:30 王緒朝副主任醫(yī)師查房 記錄今隨副主任醫(yī)師查房，王緒朝副主任醫(yī)師詢問病 史、查體、閱讀病歷、化驗及檢查單后，指出根據(jù) 患者病史、體征、檢查結(jié)果，入院診斷成立、治療 方案目前合適.需要注意的是：1）低蛋白血癥這個 診斷和治療，患者低蛋白血癥需要盡快補充蛋白質(zhì) 一減輕浮腫，提高抵抗力，但是糖尿病腎病到了腎 功能衰羯期又要嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入量即（每天 每公斤體重0o 6克蛋白質(zhì)的攝入），這是一對矛盾， 要妥善處理。在降低尿蛋白、減少丟失的同時、補 充足夠的q酮酸等氨基酸、適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 的攝入.2）按照中國成人住院患者高血糖管理目 標專家共識規(guī)定，該患者老年男性、有嚴重糖尿 病并發(fā)癥腎功能衰竭，在血糖控制時應(yīng)采用寬松標 準即：FBG 或 PMBG在 8.0-1 O.0