中醫(yī)辯證論治方法及其要點

1、中醫(yī)辯證論治方法及其要點辯證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點之一，是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則，是中 醫(yī)理、法、方、藥理論在臨床實際應(yīng)用過程的集中反映和具體實施，因此，掌握中 醫(yī)辯證論治的方法及要點，對中醫(yī)診斷和治療疾病來說顯得尤為重要。一、辯證論治的含義所謂“辯證”，就是將四診（望、聞、問、切）所收集到的病史資料、現(xiàn)有癥 狀、體征通過分析、綜合、歸納，判斷為某種疾病性質(zhì)“證侯”的過程。中醫(yī)“證”與“癥”的概念不同，“癥”指“癥狀”，是患者患病時的異常感 覺或表現(xiàn)，它指的是疾病的單個癥狀或體征，如:頭痛、咳嗽、嘔吐等;而“證”（即證候），卻是機體在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中某一階段出現(xiàn)的病理概括，它 包括了

2、病變的部位、病因、性質(zhì)，以及邪正之間的關(guān)系（虛實）等，因而它比癥狀更 全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)。例如感冒，常見有發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛等癥狀，但由于致病因素和機體反映 性的不同，乂常表現(xiàn)為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒和暑濕感冒等不同的“證候”。其中， 風(fēng)寒感冒證反映的是由于風(fēng)寒之邪外束肌表，衛(wèi)陽被郁，肺氣不宣所導(dǎo)致的惡寒 重，發(fā)熱輕，無汗，頭身疼痛，咳嗽，痰清稀色白，時流清涕，舌苔薄白，脈浮等 一類癥候群。其病因為外感風(fēng)寒，病變部位為肺衛(wèi)，病變性質(zhì)為風(fēng)寒表實證。所以，中醫(yī)認(rèn)識并治療疾病是以“證”為依據(jù)的，其辨證診斷具有整體性和相 對的靈活性，因此，它既不同于頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的局部對癥治療，

3、但乂區(qū)別于 那種不分階段、不分主次、一方一藥對一病的治病方法。所謂“論治”，乂稱施治，是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法（包括治 療原則和處方用藥）。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方 法。治療原則的選擇是“論治”的關(guān)鍵，方藥的組合是“論治”的具體措施，論治是中醫(yī)理、法、方、藥中“法”、“方”、“藥”三個部分 的具體實施?！氨孀C論治”是中醫(yī)指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，它能從變化和發(fā)展的觀點 出發(fā)辨證地看待病和證的關(guān)系，即同一種病可以包括幾種不同的“證”，而不同的 病在其發(fā)展過程中乂可以出現(xiàn)同一種“證”。因此，中醫(yī)臨床診治疾病，是在辨證 論治的原則指導(dǎo)下，采取“同病異治”和“

4、異病同治”的方法來處理的?！巴‘愔巍保侵竿环N疾病，由于發(fā)病的時間、地區(qū)、個體差異導(dǎo)致的機 體反應(yīng)性不同，或疾病處于不同的發(fā)展階段，所表現(xiàn)的證不同，因而其治法也不 同。例如，同是感冒，夏季感冒多是感受暑濕之邪，在治療上以清暑祛濕解表為 主，方藥可用新加香餐飲加減。冬季感冒多是感受風(fēng)寒之邪，在治療上以疏風(fēng)散寒 解表為主，方藥可用荊防敗毒散?！爱惒⊥巍保侵覆煌募膊?，在其病理變化的發(fā)展過程中，由于出現(xiàn)了相 同的病理機制或相同的癥候類群，因而也可以采用同一方法治療。例如，久痢脫 肛、子宮下垂、胃下垂等，它們雖是不同的疾病，但如果都表現(xiàn)為中氣下陷證，就 都可以用升提中氣的方法治療，方藥可用補中

5、益氣湯加減。因此，中醫(yī)治病主要的不是著眼于“病”的異同，而是著眼于“證”的區(qū)別， 相同的“證”，可用基本相同的治法;不同的“證”，就必須用不同的治法，即所 謂“證同治也同，證異治也異”。二、診病辯證的方法“辯證”屬于中醫(yī)診斷學(xué)范疇。辯證的內(nèi)容和方法主要包括辨病證名稱、辨病 因、辯病位、辯病性、辯病勢、辯病機。1、辯病證名稱中醫(yī)不但要辨“證”，而且還要辯“病”，但在辯“病”之后，還要辯明此病 中屬于什么“證”，中醫(yī)對疾病的診斷命名，傳統(tǒng)方法多數(shù)是以主要癥狀為病名， 如咳嗽、心悸、胃痛、黃疸、水腫等。但也有少數(shù)病名屬于疾病名稱，如感冒、瘧 疾、痢疾、肺癰、中風(fēng)等，這些疾病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相應(yīng)病名所描述

6、的臨床癥狀基本 相同，或者更確切地說，我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類似的有關(guān)病名，是根源于中醫(yī)著作里早 有認(rèn)識的一些疾病名稱。此外，也有一些中醫(yī)病名，其性質(zhì)介乎于癥狀名稱和疾病 名稱之間，如“心痛” 一病，就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱來說，它主要見于冠心病、心絞痛， 但心痛病乂不僅僅見于冠心??；“瘦病”主要是指單純性甲狀腺腫，但瘦病還包括 其它一些伴有甲狀腺腫大的甲狀腺疾病。還有不少中醫(yī)古病名，種目凡多，見于歷 代中醫(yī)的專著里，現(xiàn)在教材里多不收載或改用現(xiàn)今名稱，如“狂夏”病，雜病源 流犀燭：“勞之為病，其脈浮，乂手足煩熱，寒精自出，腳酸削不能行，小腹虛 滿，春夏劇，秋冬瘞，謂之在夏病”。其它如金匱要略收載的“狐惑病”、“

7、百合病”、“歷節(jié)病”等等。2、辯病因破壞人體相對平衡狀態(tài)而引起疾病發(fā)生的原因就是病因。辯病因，即辯明由于 何種病因（如外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦、痰飲、瘀血等）致病，從而為治療提 供依據(jù)。辯病因一是可以從追尋病史中得知，如一般外感疾病，大都有感受風(fēng)寒，或蒙 受暑濕等病史;在內(nèi)傷雜病中，飲食不節(jié)，可引起宿食和胃腸病等。但中醫(yī)認(rèn)識病 因，主要以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，因為中醫(yī)的病因?qū)W說，不僅是指致病因素本身，而更 重要的是指各種病因作用于人體后，機體因發(fā)生陰陽氣血的變化而出現(xiàn)一系列的特 定證候。如素問？至真要大論：“諸燥狂越，皆屬于火”、“諸暴強直，皆屬于 風(fēng)”。素問？六元正紀(jì)大論：“濕盛則濡泄”、“燥

8、勝則干”等。因此，中醫(yī)可以根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)而辯識出導(dǎo)致該病的原因，這就是所謂的“辨證求因”或 “審證求因”。3、辯病位就其大要而言，首先要辯識疾病的在表在里。表、里是辨別疾病病位內(nèi)外和病 勢深淺的兩個綱領(lǐng)。病之在表或在里與病因有密切的關(guān)系。正如景岳全書說：“以表言之，則 風(fēng)寒暑濕燥感于外者是也；以里言之，則七情、勞欲、飲食傷于內(nèi)者也”。表與里 是相對而言的，就人體部位而言，皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)、呼吸道在外，屬于表;臟 腑、氣血在內(nèi)，屬里。在分辯表、里之后，在表者還要進一步辯識病在肌媵（衛(wèi)分） 或是肺衛(wèi)同病;在里者還應(yīng)深入辯識在何臟何腑或是影響到氣、血、津液。如素 問？陰陽應(yīng)象大論說：“怒傷肝”、

9、“喜傷心”、“思傷脾”、“悲傷肺”、“恐 傷腎”。說明過度的情志變化可以影響相應(yīng)的臟腑，導(dǎo)致病變的發(fā)生。而有些疾病 是先病在表，漸趨入里，或是表里同病，或是半表半里。疾病無論在表在里，在經(jīng)在絡(luò)，在氣在血，總是與人體的臟腑有關(guān)，所以，辯 識病位均需聯(lián)系臟腑，臟腑辯證是各種辨證的基礎(chǔ)，是中醫(yī)臟象學(xué)說在臨床實踐中 的具體應(yīng)用。表證與里證的鑒別要點:主要審察寒熱、舌象、脈象等變化。表證的特點是發(fā) 熱惡寒并見，脈浮，舌象變化少。里證的特點是無惡寒發(fā)熱、或但熱不寒、或但寒 不熱，脈沉，舌象脈象變化多。4、辯病性即辨識疾病性質(zhì)之屬寒、屬熱。寒、熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。寒證與熱 證，能反映機體陰陽消長之盛

10、衰。陽盛則熱，陰盛則寒；陽虛則從寒化，陰虛則從 熱化。寒證包括表寒、里寒、虛寒、實寒等，多因感受外寒之邪，或過食生冷寒涼， 或久病陽虛所致;熱證包括表熱、里熱、實熱、虛熱等，多因外感火熱之邪，或寒 邪入里化熱，或陰精虧耗，陽氣偏亢所致。此外，除了單純的寒證和熱證外，還有 不少疾病表現(xiàn)為寒熱錯雜，如上熱下寒或下熱上寒;表寒里熱或表熱里寒等。因 此，在臨床上應(yīng)仔細(xì)分析和詳細(xì)的診察，才能作出正確的判斷。寒熱證的鑒別要點:主要從寒熱的喜惡、口渴與不渴、四肢的溫涼、二便、舌 象與脈象等方面進行區(qū)別。5、辯病勢病勢即病機轉(zhuǎn)變發(fā)展的趨勢。辯病勢，是辯識患病當(dāng)時人體正氣強弱和病邪盛 衰的邪正消長兩方面情況。虛

11、、實是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)，即所謂“邪氣盛則 實，精氣奪則虛”。虛證，是對人體正氣虧虛的各種臨床表現(xiàn)的病理概括，包括陰、陽、氣、血、 精、津液的虧虛，多因飲食經(jīng)久失調(diào)、七情勞倦、病久不痣、房室過度等引起;實 證，是對人體感受外邪，或病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的病理概括， 多因外邪侵入人體，或臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致痰飲、水濕、淤血等病理產(chǎn)物停留于體內(nèi) 所致。形成虛證時，主要是正氣不足，但邪氣也不盛;形成實證時，主要是邪氣有 余，但正氣也尚未大衰。病程較長、病情較輕的多為虛證;病程較短、病情較重的 多為實證。但在許多情況下，尤其是病程長、病情重者，往往會形成正虛邪實、虛 實夾雜的復(fù)雜病癥。6

12、、辯病機病機，即疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理。辯病機，是對所患證候的病因、病 位、病性、病勢等內(nèi)容進行分析、歸納綜合，以求得對疾病的完整認(rèn)識，進而為治 療疾病找出明確方向。盡管疾病的種類繁多，臨床征象錯綜復(fù)雜，每個疾病、每個證候或癥狀都有其 各自的病機，但總體來說離不開人體臟腑組織生理功能和病理變化的一般規(guī)律，臨 床可通過脈癥等進行分析。三、辨證的要點1、四診詳細(xì)而準(zhǔn)確，是辨證的基礎(chǔ)。在診察病情時，要求同時運用望、聞、問、切四診（即所謂“四診合參”），以 便全面、較準(zhǔn)確地掌握病情，才能辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，不可只憑一脈或一癥便倉 促作出結(jié)論。2、圍繞主要癥狀進行辨證。主證，是指能反映疾病本質(zhì)的主要

13、證候或癥狀，它是疾病的中心環(huán)節(jié)，是辨證 的重要依據(jù)。故辨證時要善于抓住主證，再結(jié)合其它癥狀、舌脈等，便能作出正確 診斷。如傷寒論：“太陽之為病，脈浮，頭頂強痛而惡寒”。脈浮、頭頂強 痛、惡寒三者即構(gòu)成太陽病的主癥。如腹痛、里急后重、下痢赤白膿血三者構(gòu)成痢 疾一病的主癥。黃疸病以身黃、目黃、小便黃為其主癥。3、從病變發(fā)展過程中辨證。疾病的發(fā)展過程是不斷變化的，同一種病，由于個體的差異的不同、治療條件 或其它因素的不同，因而有不同的變化。因此，在臨床上應(yīng)根據(jù)病情變化，靈活辨 證，即“病證未變，則辨證結(jié)果不變;病證已變，辨證結(jié)果則隨之在治療上，病癥未變，當(dāng)守方治療或隨癥加減;若病癥已變，其治而改變。

14、”法、方藥則隨之而改變。4、個別的癥狀，有時是辨證的關(guān)鍵。在一般情況下，臨床所表現(xiàn)出來的各種癥狀、體征、舌脈的變化是統(tǒng)一的，把 各方面的情況綜合起來，就能得出正確的辨證結(jié)果。然而，某些特定的癥狀或舌脈 的變化往往乂是疾病本質(zhì)的反映，是指導(dǎo)我們辨證的關(guān)鍵。如“泄瀉” 一病，伴有 惡寒發(fā)熱、肢體疼痛者當(dāng)屬于風(fēng)寒（或寒濕）泄瀉;飲食不節(jié)、瀉下糞便臭如敗卵， 多為食滯腸胃；胸脅脹滿、每因情志抑郁或惱怒之時發(fā)生腹疼者多為肝氣乘脾;大便 時海時瀉、經(jīng)久不愈，多為脾胃虛弱;水谷不化、五更泄瀉，多為腎陽虛衰。所 以，我們要善于抓住疾病的本質(zhì)，才能作出正確的診斷。5、辨證與辯病的關(guān)系。辨證，是指通過四診、八綱、

15、臟腑、病因病機等中醫(yī)基本理論對患者表現(xiàn)的癥 狀、體征進行綜合分析，辨別為何種癥候。它能全面反應(yīng)疾病的發(fā)生或發(fā)展過程中 在這一階段的主要性質(zhì)和矛盾；而辯病，則是按照辨證所得，與多種類似的疾病進 行鑒別比較，排除相似疾病。首先，在辨證的基礎(chǔ)上進行辯病，而每一種病乂有自身的變化規(guī)律，這一規(guī)律 乂能指導(dǎo)辨證。辨證一辯病一辨證，是診斷疾病一個不斷深化的過程。如患者出現(xiàn)胃腕部脹痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，時輕時重，痛時連兩側(cè)脅部，每因惱 怒或情緒激動時加劇，伴有曖氣、返酸、大便不暢、苔簿白、脈沉弦。診斷：胃痛辨證:肝氣犯胃分析:肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，凡精神情志的調(diào)節(jié)功能與肝密切相關(guān)。若過度憂思惱怒，則氣郁而傷肝，肝氣郁結(jié)橫逆而犯胃，故胃腕部疼痛;兩脅為肝 之分野，故痛時連兩側(cè)脅部;情志不和，則肝郁更甚，故每因情緒變化時疼痛加劇; 氣機不利，胃氣上逆，故腕脹、曖氣、返酸;氣滯腸道，傳導(dǎo)失常，故大便不爽;病 在氣分，無濕濁、熱邪，故苔薄白；病在里而肝主痛，故脈沉弦。辨病:本病應(yīng)當(dāng)與心痛、脅痛、腹痛等病進行區(qū)別。真心痛屬于心經(jīng)的病變所引起的心痛證，是胸痹病的嚴(yán)重階段，臨床表現(xiàn)為心胸部位疼痛劇烈，甚至心痛徹背，背痛徹心，常伴有汗出、肢冷、唇紫等癥候，