冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)臨床應(yīng)用專家共識(第一部分)對冠狀動脈介入治療的指導(dǎo)與優(yōu)化

1、冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)臨床應(yīng)用專家共識（第一部分）:對冠狀動脈介入治療的指導(dǎo)與優(yōu)化摘要歐洲心血管介入?yún)f(xié)會（EAPCI）專家組系統(tǒng)總結(jié)了血管內(nèi)超聲（IVUS ） 和光學(xué)相干斷層成像（OCT ）這兩種血管內(nèi)影像學(xué)檢查臨床應(yīng)用指征的現(xiàn) 有證據(jù)，提供了關(guān)于IVUS和OCT指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的 應(yīng)用價值，并明確了最可能從腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)的介入治療中獲得臨床收益 的患者或病變類型同時詳細(xì)論述了 PCI前如何使用IVUS或OCT優(yōu)化支 架尺寸（支架長度和直徑）和手術(shù)策略的選擇。此外,專家推薦對支架失 ?。ㄖЪ軆?nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓形成）的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)影像 學(xué)檢查，并首選OCT。最后，重點論

2、述了 IVUS和OCT在指導(dǎo)PCI和評 估支架失敗兩個方面的優(yōu)勢和局限性，并對未來需要深入研究的領(lǐng)域進(jìn)行 了展望。本共識文件是對由歐洲心血管介入?yún)f(xié)會（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions , EAPCI）發(fā)起組織全球 16個國家22名腔內(nèi)影像學(xué)專家的觀點進(jìn)行總結(jié)共識文件共包括兩部分, 本文為第一部分。本共識全面闡釋了血管內(nèi)影像技術(shù)臨床應(yīng)用指征的現(xiàn)有證據(jù)，并基于當(dāng)前臨床實踐，為介入醫(yī)生提供了關(guān)于血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound , IVUS )和光學(xué)相干斷層成像(opticalc

3、oherence tomography , OCT )的應(yīng)用價值、各自優(yōu)勢和潛在局限性。一、專家組委員會：遴選標(biāo)準(zhǔn)、組織和共識的撰寫編寫共識的專家組成員是根據(jù)專家在冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)方面的權(quán)威 和影響力，由EAPCI的科學(xué)文件和倡議委員會從不同國家和地區(qū)遴選產(chǎn) 生。在2017年8月的第一次會議中,專家組重點討論了共識所要涵蓋的 主要內(nèi)容、范圍和觀點以及數(shù)據(jù)檢索的方法，并指派了共識各部分撰寫的 主要作者。他們查閱了大量的文獻(xiàn)尤其是最近5年內(nèi)發(fā)表的文章、現(xiàn)有證 據(jù)水平、隨機(jī)臨床試驗、薈萃分析、注冊研究，包括源于薈萃分析的系統(tǒng) 研究(圖1 )并草擬了共識文件的綱要。共識稿終版的完成，經(jīng)過了多次 審稿會

4、議和電話會議，以及2次由專家組所有成員參與的校稿工作?？偨Y(jié) 框內(nèi)概括了每個章節(jié)的要點。文末提供了所有專家組成員、編委會人員及 同行評議專家之間的利益關(guān)系及其與企業(yè)的關(guān)系。年份主要不良心業(yè)管事件 HOME DES IVUS AV 10 Ki典 Tan等 A1R-CT0 CTAIYUS IVUS-IPL Ehang等03355 5 fi6IC i K e-< 2 IA 1 :9202&2f2cl20202(2c#«EiCA(r=0.0»iF=a471)心原性死土AV IQ2013-Kin 等2013hn 等2015AIR-CTO2015CTO-BUS20154IV

5、US-IPL20152h沏匕等2016分類£總(IM).C*,P=0. 963)心肌便死HOME DES LVUS2010AV102013Kin 等2013-Tan 等20156。IWS2015rVUS XPL2015Zhtfig 等2G16分類匯總UO0/M).914)物荻變再次血運董建HOME DES LVUS2010AVIO2013Tan 等2016AIR-CTO2015CT6IYUS2015IVUS-XPL2015Zhang 等3016L 八 on /e /a i n心、d uui i / imra nr zw;1 二 .TfO.4 J, L 36/ o. 011/ IUD1

6、J-/ iW0.73 (0.45,1. 17>22.9224/14231/142一0.81 (0.30r1,23>10.5312/26920/2740.48 (0.22.1. 03>8. 778/6117/620.8C(a.54r1,33>23.2325/1152&/115A ，“！ IR C 07、8 H7R/9ni34 /9AilOu. jc ij, v. »j 7-/ uijq/Nui0. 4S (0. 28,0. 83 E7. 5919/70034/700-0.33(0.10, 1. 15>3.343/429-/420,S4(0.5LrO

7、. 80>n5IJ： U ”Q八與44/3W9, M15 Vlv vi Wr九 網(wǎng)w仔a/作 Qi，ft?o/Ai2 的 f0.80(0.15,2.45 30,843/1155/115A (flAA RAH/0A197*9仆 1V一0.60(0.14,2.50>29.993/700S/70O除外0.000/420/4Z二，0.51(0,23, 1.12>1 83(0.37* L67) X8710/1-4212/142。 gU (we DB. 4. mZx >Wj 4iWVj C RI rn rf¥R 號 JJ(1y1Q7AOWr 0A <Vr W>

8、 Vr WJ J Wl1/ 914/9#a tv w» vit* xv/vLOT>(L310 32. L16>| .E DO (a 33.2 00)«.580/1D58/105-0.76 (0.39. L 51) 2X IT13/14217/1420.42 (0.16. L13)101765/6112/62一*n. a7 mi 車71i< iq.a-iiqiq/iifiwU. Si U-1- J/A 14 KJ"/ 11。1£/ 113a. *? fA 2f i mi a mc/-9ni二v- " kVr1- OOJF 63

9、XVLQ/>XU1Ou /CL 29 (1 921 31 2TPavh 3G kV« 6m. Ui Foj wl«j W W-(kSSCaOG, 1.30)+.552/42T/42府（9淵；口雙取 IVUS冠狀動冰當(dāng)影（事件數(shù)/總密數(shù):（密件愆/總例彳<2>0-30(0.43,0.83)分類it總（r6片Q 8Q2）0.1 as 0.5 125 10圖1血管內(nèi)超聲和冠狀動脈造影指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對心血管預(yù)后的影響二、概述冠狀動脈造影是評估冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治 療(percutaneous coronary interventio

10、n , PCI)的傳統(tǒng)成像手段。然 而，冠狀動脈造影獲得的二維管腔影像并不能直接反映血管壁情況，因此, 我們無法通過冠狀動脈造影來評估血管的實際大小、斑塊特點和支架置入 效果。借助IVUS和OCT可獲得冠狀動脈內(nèi)影像，為優(yōu)化支架置入和減少 支架相關(guān)并發(fā)癥提供更多有價值的信息1,2。術(shù)前對管腔尺寸和病變特點 進(jìn)行評估，有助于選擇合適的支架型號,并指導(dǎo)支架置入策略。術(shù)后的影 像評估使術(shù)者能夠在支架水平評估支架置入效果，指導(dǎo)優(yōu)化策略。觀察性 研究、隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial # RCT ) 4和薈萃 分析5,6中，越來越多的證據(jù)表明IVUS的指導(dǎo)不僅可提高手

11、術(shù)即刻效果, 還可改善臨床預(yù)后。盡管如此，冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)在臨床實踐中的常規(guī)應(yīng) 用仍然有限，并且不同國家和地區(qū)的應(yīng)用情況也存在顯著差異7。在過去 的幾十年JVUS和OCT在技術(shù)性能(更高的圖像分辨率)和操作方面(更 快的回撤速度，自動化的管腔和斑塊負(fù)荷檢測和測量，與血管造影的自動 配準(zhǔn))都有了很大提高，使得這兩種影像技術(shù)成為在常規(guī)PCI手術(shù)或特殊PCI病例中使用的重要指導(dǎo)工具7。三、腔內(nèi)影像能夠改善PCI患者的臨床預(yù)后嗎？(-)IVUS與冠狀動脈造影比較在裸金屬支架(bare metal stent , BMS )時代,多項RCT表明，與冠狀動脈造影指導(dǎo)相比，IVUS指導(dǎo)下的支架置入在降低再狹

12、窄率和靶病變血運重建(target lesion revascularization , TLR )率方面有明顯優(yōu)勢，而二者在病死率和心肌梗死發(fā)生率方面沒有明顯差異(表1)8,9,10,11oa<F>CM7KM KB*MfzQ«U布.Kt«oonKU13l«4LF»im- rwtMltwoHRw60XVM ip J*，OM«： 一，eMlliVlUxDC*xMl，wnXcct*4ounMlwuuonnno*lOKUEVmtXonauatMm mexmuF3KU心2ra(M4ki<ncueYvwatar府wrrx*:“)xmin

13、IL«0,，CJS， nWWiCT*W «w»rw 3，*««<加 皿wMtHit*夕MJIKUIITwMV.到了藥物洗脫支架(drug - eluting stent z DES )時代，迄今為止已 有8個RCT比較了 IVUS與冠狀動脈造影指導(dǎo)下的PCI效果(表1 ) 412/3,14/5/6,17,18。在這些研究中，IVUS - XPL4(病變長度28 mm )和 CTO - IVUS12慢性完全閉塞病變(chronic totalocclusion , CTO )研究表明IVUS的指導(dǎo)明顯減少了主要不良心血管事件(major a

14、dverse cardiac events , MACE )的發(fā)生率。這種獲益主要來源于再狹窄所致血運重建率的下降。一項對7個RCT(僅入選接受DES治療的患者)進(jìn)行的薈萃分析證實，IVUS指導(dǎo)下DES的置入優(yōu)于單純的冠狀動脈造影指導(dǎo)，主要體現(xiàn)在減少了 MACE發(fā)生率（。=0.60 , 95% CI 0.46-0.77 ）、心血管疾病所致病死率（or=0.46,95%CI 0.21 -1.00 ） 以及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率（or=0.49,95%CI 0.24-0.99 ） 5o上述7 個RCT的隨訪時間為1224個月。另一項薈萃分析納入了 2 345例包括 接受新一代DES治療患者在內(nèi)的多個

15、RCT19,也得至!J了相同的結(jié)果。一 項針對復(fù)雜病變的RCT的薈萃分析顯示JVUS指導(dǎo)組MACE、TLR和靶 血管血運重建的發(fā)生率顯著減少20。另一項最新的薈萃分析納入了 8個 RCT ,共3 276例患者，也同樣證實了 IVUS指導(dǎo)下的PCI在減少DES置入后MACE和缺血所致TLR方面優(yōu)于冠狀動脈造影（圖1 ）。在解釋這些臨床研究結(jié)果時，有以下幾點需要注意。首先,大多數(shù)單 個的RCT結(jié)果均顯示與單純造影指導(dǎo)匕瞰，常規(guī)使用IVUS指導(dǎo)的PCI 有獲益的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（盡管IVUS指導(dǎo)可獲得更大的術(shù)后 支架膨脹和面積）,這可能是受限于這些研究的統(tǒng)計學(xué)效能。此外,這些 研究入選的病變

16、相對較簡單,而且未預(yù)先設(shè)定具體的優(yōu)化方案，也是這些 研究的不足之處。實際上,在IVUS指導(dǎo)長病變和CT?；颊叩难芯?2 中，以及納入了所有相關(guān)RCT的薈萃分析5中，MACE的發(fā)生率都明顯 減少，但盡管這樣，在所有患者中常規(guī)應(yīng)用IVUS是否能夠帶來臨床獲益 仍有待進(jìn)一步證實。值得注意的是,入選研究的患者盡管未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的支架優(yōu)化目 標(biāo)，但還是獲得了一定的綜合收益(圖2)。同樣值得注意的是，盡管在 影像學(xué)指導(dǎo)的PCI中未能達(dá)到預(yù)先設(shè)定的支架膨脹目標(biāo)，但可以推測這些 支架優(yōu)化目標(biāo)值的設(shè)定確實能夠促使術(shù)者去嘗試達(dá)到優(yōu)化目標(biāo)，這也潛在 地增加了最小支架面積(minimum stent area , M

17、SA )。較高比例的術(shù) 后即刻優(yōu)化或者替代優(yōu)化目標(biāo)是否會使臨床結(jié)局不斷改善，目前尚不清 楚。與單純目測法比較，系統(tǒng)地應(yīng)用定量冠狀動脈分析以輔助冠狀動脈造 影指導(dǎo)PCI的潛在效果也是一個未知影響因素。條形圖為部分IVUS和OCT指導(dǎo)的介入治療的隨機(jī)試驗中,未達(dá)到 支架膨脹預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的患者比例；其中紅色菱形表示達(dá)到最小支架面積預(yù)設(shè) 標(biāo)準(zhǔn)的患者比例，星號表示達(dá)到管腔面積預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的患者比例。試驗根據(jù) 支架膨脹的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)分為3組。黑色的條形代表藥物洗脫支架，灰色的條 形代表裸金屬支架。除ILUM正NII!中的最小支架面積取中位數(shù)，其他試驗 中的最小支架面積均取平均值。IVUS :血管內(nèi)超聲，OCT :光學(xué)

18、相干斷層 成像，MSA :最小支架面積，RLA :參考管腔面積圖2 IVUS指導(dǎo)和OCT指導(dǎo)的PCI對支架膨脹的影響IVUS指導(dǎo)DES置入的觀察性研究顯示可減少缺血事件的發(fā)生21, 但由于缺少隨機(jī)化，在基線資料方面患者的臨床特征和病變特征存在顯著 差異。此外，其他一些沒有考慮到的混雜因素也可能不同程度地影響了分 組。一項最大的觀察性研究（ADAPT DES ）入選了 8 583例未經(jīng)篩選的 患者，研究顯示急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome , ACS ） 和復(fù)雜病變的患者從IVUS指導(dǎo)中獲益最多3。同樣，一項納入20個研 究（包含3個RCT ）的薈萃分析顯示22

19、 , IVUS指導(dǎo)的PCI在降低ACS 和復(fù)雜病變（左主干、分叉部位、CTO或長病變）患者的病死藥口 MACE 發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢。IVUS指導(dǎo)下的左主干PCI :一項小樣本的RCT17為了研究IVUS指 導(dǎo)下PCI的臨床價值，分析了 123例置入第二代DES的老年患者（年齡 > 70歲）。在2年隨訪中z IVUS指導(dǎo)的PCI顯著降低了 MACE風(fēng)險， 這與TLR發(fā)生率明顯降低有關(guān)17。非隨機(jī)化研究中，大量證據(jù)支持在左 主干病變中應(yīng)用IVUS來指導(dǎo)PCL在最大的一項研究中，研究人員納入 了 1 670例使用DES治療的左主干病變患者進(jìn)行傾向性匹配分析，發(fā)現(xiàn) IVUS指導(dǎo)組3年內(nèi)MACE

20、 （心原性死亡、心肌梗死或TLR）發(fā)生率顯著 降低(11.3%比16.4% , P=0.04 ) 23。MACE的減少主要是來源于全 因死亡率的減少，而不是心肌梗死或TLR ,然而目前關(guān)于生存方面獲益的 機(jī)制尚不清楚。這項研究同時還發(fā)現(xiàn)IVUS指導(dǎo)的介入手術(shù)中，支架尺寸 更大、膨脹更充分、支架后擴(kuò)張比例更高以及雙支架技術(shù)應(yīng)用減少，這些 都提示IVUS指導(dǎo)的血運重建與MACE發(fā)生率降低獨立相關(guān)，這種現(xiàn)象在 左主干遠(yuǎn)端病變的亞組患者中更顯著(HR=0.54,95%CI 0.34-0.90 ) 23。一項觀察性的MAIN - COMPARE研究也證實了盡管心肌梗死?口TLR發(fā)生率沒有差別，但I(xiàn)VUS

21、指導(dǎo)下的PCI有更低的病死率24。一項 涵蓋了 10個研究的薈萃分析顯示，IVUS指導(dǎo)的左主干病變介入顯著降低 了全因死亡、心原性死亡和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險25。然而IVUS所帶 來病死率下降的機(jī)制尚不明確，這提示這些研究中的結(jié)果可能受殘余混雜 因素的影響。(-)OCT與冠狀動脈造影比較目前，OCT指導(dǎo)下介入手術(shù)的數(shù)據(jù)非常有限，同時也缺乏對OCT和 血管造影指導(dǎo)下PCI的臨床預(yù)后進(jìn)行比較的RCT。一項注冊研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng) OCT指導(dǎo)下的介入患者，心原性死亡和MACE發(fā)生率更低26。另一項觀察性研究顯示，OCT指導(dǎo)下的急診PCI中，最終的最小管腔直徑(minimum lumen diameter,

22、MLD )更大27,使用的支架數(shù)量更少 28。非隨機(jī)的ILUMIEN I研究強調(diào)了使用OCT進(jìn)行支架前評估的重要性29。與支架置后行OCT檢查匕喉,支架前進(jìn)行OCT檢查可以帶來更 多手術(shù)策略的轉(zhuǎn)變(27%比57% )。DOCTorS研究隨機(jī)入組了 240例行PCI治療的非ST段抬高型ACS 患者30,比較了 OCT和造影指導(dǎo)對支架術(shù)后即刻血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve , FFR )的改善情況，結(jié)果顯示與單純冠狀動脈 造影指導(dǎo)比較，OCT指導(dǎo)改善了術(shù)后即刻FFR這一主要終點，而這一獲 益主要來源于對支架膨脹的改善。在OCTACS研究中，100例ACS患者 被隨機(jī)分

23、為2組，分別在OCT或冠狀動脈造影指導(dǎo)下進(jìn)行新一代DES的 置入。OCT指導(dǎo)組6個月后支架梁未覆蓋比例較低(4.3%比9.0% , P < 0.01 ) 31。類似地，DETECT OCT研究顯示,894例接受OCT指導(dǎo)的 PCI的穩(wěn)定性冠心病患者3個月的支架覆蓋率明顯提高(7.5%比9.9% , P=0.009 ) 32。ILUM正N DI研究33比較了 OCT、IVUS和血管造影指 導(dǎo)下PCI在支架膨脹方面的效果。這項研究對于臨床預(yù)后方面沒有足夠的 統(tǒng)計學(xué)效能，它的主要療效終點是PCI術(shù)后MSA，主要目的在于證實OCT 在主要終點(術(shù)后MSA )上不劣于IVUS，但優(yōu)于冠狀動脈造影。

24、研究結(jié) 果顯示OCT在MSA方面并不優(yōu)于冠狀動脈造影，但是可明顯改善最小和 平均支架膨脹率，并且減少未處理的夾層和持續(xù)性嚴(yán)重支架貼壁不良的發(fā) 生33。在解讀這些結(jié)果的時候，讀者需要考慮以下兩個背景：一是該研 究入選的病變相對簡單，二是3組患者均經(jīng)過有經(jīng)驗的術(shù)者充分優(yōu)化。目前正在進(jìn)行的 ILUM正N IV ( NCT0350777/ )和 OCTOBER（NCT03171311 ）這兩項RCT都在進(jìn)一步匕喉OCT和冠狀動脈造影指導(dǎo)對PCI的影響。（三）IVUS與OCT比較最近有2個RCT比較了 OCT和IVUS指導(dǎo)的PCI的替代終點33和 臨床終點34。ILUM正NIII回答了運用特定的優(yōu)化方案

25、，OCT指導(dǎo)的PCI 是否可與IVUS指導(dǎo)的PCI相媲美33。研究共入組450例患者（病變長 度中位數(shù)為15.5 mm ,排除左主干和CTO病變，ACS患者占36% ）。 與IVUS指導(dǎo)組比較，OCT指導(dǎo)的PCI在主要終點，即MSA方面二者相 似。OCT指導(dǎo)組的最小和平均支架膨脹率與IVUS指導(dǎo)組相似，都優(yōu)于血 管造影指導(dǎo)組。OCT組未處理的嚴(yán)重夾層（OCT、IVUS、血管造影組分 別為14%、26%和19% ; OCT組與IVUS組比較，P=0.009 ; OCT組與 血管造影比較，P=0.25 ）和嚴(yán)重支架貼壁不良（3組分別為11%. 21% 和31 % ; OCT組與IVUS組比較，P=

26、0.02 ; OCT組與血管造影組比較， P < 0.000 1 ）發(fā)生率均低于IVUS和血管造影組。在評價支架膨脹率上， 該研究中引入了一個特殊的OCT標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)后擴(kuò)張后，支架近1/2段和遠(yuǎn) 1/2段的膨脹率至少達(dá)到各自參考節(jié)段的90%33o值得注意的是,OCT 指導(dǎo)的病例中僅41 %達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的膨脹目標(biāo)而與未預(yù)先設(shè)定膨脹標(biāo) 準(zhǔn)的IVUS組比較，MSA的差別非常小。OPINION研究納入了 829例相對簡單病變（病變長度<18mm）的患者，匕蜃了在靶血管失敗的臨床終點方面，運用基于管腔方式（根據(jù)管腔直徑確定支架大小）的OCT指導(dǎo)的PCI在術(shù)后12個月內(nèi)是否不劣于IVUS指導(dǎo)的P

27、CI34O這是第一個對臨床終點有統(tǒng)計學(xué)效能的OCT研究。2組在主要終點方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（5.2%比4.9% ,非劣效性檢驗P< 0.05 ）。另外，在8個月時采用定量冠狀動脈造影分析評估，2組間支架內(nèi)MLD相似，再狹窄率相同34。）最新循證證據(jù)的剖析：腔內(nèi)影像（IVUS或OCT ）與冠狀動脈造影的上徽ILUMIENIH和OPINION研究一致顯示，OCT指導(dǎo)的PCI無論是手 術(shù)即刻結(jié)果還是中期臨床預(yù)后都不劣于IVUS指導(dǎo)的PCL盡管我們需要 一個單獨的RCT來證實OCT指導(dǎo)的PCI在臨床終點方面優(yōu)于血管造影， 但以上2個研究提示在一些特定的患者中，針對IVUS的RCT研究中證實 的臨

28、床獲益5,很可能也適用于OCT指導(dǎo)。同樣，一項最新的網(wǎng)絡(luò)薈萃 分析研究了包括17 882例經(jīng)血管造影、IVUS或OCT指導(dǎo)下的BMS或 DES置入患者在內(nèi)的17個RCT和14個觀察性研究,證實與血管造影指 導(dǎo)匕徽,IVUS或OCT指導(dǎo)明顯降低了 MACE和心原性死亡發(fā)生率，而IVUS和OCT指導(dǎo)沒有明顯差異6。IVUS和OCT在指導(dǎo)和優(yōu)化大多數(shù)PCI流程方面是等效的（且均優(yōu)于 血管造影），這是專家組的共識。IVUS和OCT都可以對最佳支架置入標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行評價（支架膨脹、支架貼壁情況和支架術(shù)后并發(fā)癥），以及僅靠冠 狀動脈造影無法識別的支架失敗原因。然而,每種影像手段的優(yōu)期口局限 性都應(yīng)考慮（表2

29、） 2。ar4rMMro-jm nMim由于組織穿透性較差（尤其是在富脂質(zhì)組織中），OCT在評估彌漫 性病變的斑塊負(fù)荷和血管尺寸以外彈力膜（external elastic membrane , EEM ）為界方面有一定局限性,這些病變更適合應(yīng)用IVUS來指導(dǎo)支架尺 寸的選擇。在指導(dǎo)左主干開口病變（OCT對左主干開口病變的雨介匕喉困 難,因為多數(shù)情況下開口處很難完全沖洗干凈）、CTO病變和腎功能不全 患者（減少對比劑用量或零對比劑PCI）的PCI時，IVUS應(yīng)作為首選35,36。而由于OCT的分辨率較高，能更準(zhǔn)確地識別一些有臨床意義的 管腔表面和支架相關(guān)的病變特征，如對疑似ACS患者進(jìn)行血栓和

30、罪犯病 變的識別；識別殘留的支架邊緣夾層、導(dǎo)絲位置是否正確和支架置入后即 刻的貼壁不良。OCT對識別上述病變患者的準(zhǔn)確性是否可轉(zhuǎn)化為改善患者 臨床結(jié)局尚不清楚。更快的回撤速度、準(zhǔn)確的實時在線自動分析功能等優(yōu)勢，使OCT的使用更加簡便，而且，OCT解讀支架相關(guān)的影像（支架貼 壁、邊緣夾層、膨脹不良、內(nèi)膜覆蓋等）更容易。對現(xiàn)有研究結(jié)果的解讀，應(yīng)結(jié)合最優(yōu)化臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)。首先，更新一 代DES的出現(xiàn)和支架置入技術(shù)的改進(jìn)提高了 PCI總體的安全性和療效。 在SYNTAX II研究中,所有患者前瞻性入組，治療上采用多種優(yōu)化手段 聯(lián)合的方案：基于功能學(xué)評估決定是否行血運重建、支架置入應(yīng)用IVUS 指導(dǎo)、支架

31、類型采用細(xì)桿支架，同時應(yīng)用最新的CTO開通技術(shù)。初步分 析顯示，與歷史對照相比，臨床結(jié)局明顯改善37。盡管IVUS指導(dǎo)的PCI 作用尚不確定，但它可能對高危人群獲得更好的臨床預(yù)后有一定的貢獻(xiàn)， 這可能與結(jié)合了生理學(xué)評估而獲得更好的療效有關(guān)。其次，盡管RCT在形 成證據(jù)等級的推薦方面有重要價值，但也應(yīng)考慮到進(jìn)行大型的、有足夠統(tǒng) 計學(xué)效能的RCT用以比較影像學(xué)指導(dǎo)和傳統(tǒng)PCI的現(xiàn)實局限性。在現(xiàn)有 的大型RCT12和對所有單病例RCT的匯總分析5中,IVUS都有明顯的 臨床獲益。第三，冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)的獲益很大程度上取決于術(shù)者對影像 結(jié)果的判讀以及如何利用這些信息。僅靠圖像獲取并不會影響患者的臨床

32、預(yù)后，要想使患者從影像中獲益，需要一定的技巧、準(zhǔn)確的影像學(xué)判讀和 對結(jié)果的準(zhǔn)確判斷。因此，在術(shù)中進(jìn)行定量測量,從而建立一套可以用來 指導(dǎo)支架置入和優(yōu)化置入效果的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)非常重要。支架膨脹未達(dá) 到目標(biāo)值（由各個研究的方案確定）在很多研究中并不少見，這也提示支 架前影像學(xué)檢查對于指導(dǎo)充分的病變準(zhǔn)備至關(guān)重要。四,哪些患者和病變的介入治療應(yīng)該考慮應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)？指導(dǎo)手術(shù)策略、優(yōu)化支架效果是冠狀動脈內(nèi)影像的主要臨床應(yīng)用指征。這與目前的指南38吻合，也與臟介入專家們的觀點7一致（總結(jié)框1 ）?？偨Y(jié)框1 ： IVU5或OCH將導(dǎo)下PC1的臨床適應(yīng)證和預(yù)期結(jié)果 iwsa謝的PC需繆改苦長糊變iOCT

33、O籌才的喧慶55后育眼的RCT數(shù)分H第NUSfOOCT指導(dǎo)的PCI在獲得 上朗田面是等效的. 左主干修交的介入治療推存使用IVUSSJtQGT C非左主干開口府愛時）送行瘠守,王5?是日于適需對評結(jié) 此英斑笠有的限性和手術(shù)善!除性.以及青優(yōu)化的支梁聯(lián)結(jié)果燈皚樂預(yù)后的不施膨如 B麗麗E明賽熨示,E內(nèi)彩霰字指號下支架”對KSK3集雜密交的惠者蕓碧更加明顯,而對子畸 的或環(huán)克那里的等*送片較少， 也用OCT韁名PCI更加使麥.因為0CTKJ!3B打漆更加面度，目汾分折也可以實時在線完成. OCT應(yīng)用鴕翼旭適應(yīng)蚯包麻R呂岐案失欺的機(jī)制（支架內(nèi)山拄彩成和再實® ）以及塔導(dǎo)生物河吸收支窕的 21

34、X（23）. 骸三息青發(fā)生對比別陽關(guān)的急住窗損歷風(fēng)險癡藥,則憑iSEVVS貨與，因為IVU5的使用可減少對比無狗使 膜也五.如何進(jìn)行腔內(nèi)影像的成?在應(yīng)用OCT和IVUS時，應(yīng)使用哪些標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)和優(yōu)化支架置入？（-）圖像的獲取血管內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI應(yīng)盡可能在支架置入前開始。在支架置入前， 血管內(nèi)影像能評估斑塊成分和分布（鈣化，富脂質(zhì)斑塊）,并確定使用更 激進(jìn)的（采用粥樣硬化斑塊旋切術(shù)、切割或棘突球囊使鈣化變?yōu)榧?xì)小的碎 片）還是較保守的（直接置入支架以避免脂肪栓塞）病變準(zhǔn)備,以及幫助 選擇支架尺寸（直徑和長度）3,29,30。推薦使用自動回撤裝置獲取圖像, 并在圖像采集過程中保持圖像質(zhì)量。有時，I

35、VUS需要手動回撤以驗證在 自動回撤過程中識別到的關(guān)鍵和特殊的發(fā)現(xiàn)。管腔開放型成像導(dǎo)管需要沖 洗以排除空氣，從而保證最佳圖像質(zhì)量。影像學(xué)檢查應(yīng)該在病變遠(yuǎn)端至少 20 mm處開始，直到左主干或右冠狀動脈開口處以保證獲得盡可能長的 血管節(jié)段。因此,選擇測量模式（75 mm ）是PCI術(shù)前進(jìn)行OCT檢查的 首選。如果成像導(dǎo)管在支架置入前無法通過病變部位，或者血流沖洗不徹 底（使用OCT的病例中），可選用球囊預(yù)擴(kuò)張來保證圖像采集。建立血 管內(nèi)影像結(jié)果和血管造影圖像的對應(yīng)關(guān)系對之后血管造影指導(dǎo)的操作（如 支架定位）十分重要。將血管造影和IVUS或OCT圖像配準(zhǔn),是實現(xiàn)這一 目標(biāo)的理想技術(shù)。IVUS和OC

36、T可以在近端、遠(yuǎn)端、非病變、和參考部位 評估參考管腔和參考血管尺寸（以EEM為界）；IVUS也可以在最小管腔 直徑部位評估血管尺寸（以EEM為界）。EEM這一術(shù)語在本文中指中膜 和外膜的分界面。（二）斑塊的成分的評價1 .鈣化斑塊：冠狀動脈造影對鈣化斑塊的識別敏感度低，但有較高的陽性預(yù)測值39。IVUS,尤其是OCT對冠狀動脈鈣化的識別、定位和定量測量有重要意義。OCT顯示鈣化斑塊沒有偽影40,在一定程度上可以穿透鈣化，因此使用OCT評估鈣化斑塊厚度的準(zhǔn)確性要優(yōu)于IVUS41,42O嚴(yán)重的靶病變鈣化會通過影響冠狀動脈狹窄的有效擴(kuò)張從而對PCI過程產(chǎn)生不利影響，并且與支架膨脹不良發(fā)生率較高有關(guān)。

37、在IVUS測量的鈣化最大周向范圍 180。的病變中，較大的鈣化負(fù)荷與較小的支架內(nèi)面積和較大的支架偏心率相關(guān)43。在一個小規(guī)模的觀察性研究中，OCT所識別的病變準(zhǔn)備后的鈣化破裂與更高的支架膨脹率相關(guān)44。類似的，一項基于OCT的研究發(fā)現(xiàn)，如果病變鈣化池的最大角度 180。、最大厚度 0.5 mm并且長度 5 mm ,那么它有較高的支架膨脹不良的風(fēng)險45,但是沒有證據(jù)表明病變鈣化對PCI的臨床預(yù)后有影響。2 .富含脂質(zhì)斑塊：灰階IVUS識別的回聲衰減斑塊46,47,48,49以及VH - IVUS50x OCT51和近紅外光譜成像識別的富脂質(zhì)斑塊的支架置入與術(shù)后心肌梗 死、遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流現(xiàn)象的高

38、發(fā)有關(guān)。但是這些觀察結(jié)果的臨床意義尚 不明確。隨機(jī)的CANARY研究發(fā)現(xiàn),在使用近紅外光譜成像識別出的富脂質(zhì)病變上使用遠(yuǎn)端保護(hù)過濾裝置并不能減少圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)病率（這可能是由過濾裝置的置入引起的問題所致）52。（三）支架最佳尺寸的選擇1 .支架直徑：大量IVUS研究證實，支架膨脹不良是DES置入后早期支架內(nèi)血栓和 再狹窄的強預(yù)測因子53,54,55,56,這提示選擇合適支架直徑和達(dá)標(biāo)的膨 脹率尤為重要。為了選擇合適的支架直徑，學(xué)者們提出了許多可行的方法 （圖3 ）。較保守的方法主張支架直徑的選擇應(yīng)基于最小參考管腔直徑。 通過計算平均參考管腔直徑、最大參考管腔直徑或最小參考EEM面積， 術(shù)中

39、選擇的支架直徑越來越大。甚至在使用IVUS指導(dǎo)PCI的病例中，術(shù) 者可以采用更加積極的方法（不適用于OCT ）,即基于最小管腔直徑部位 的中膜-中膜距離選擇支架尺寸（圖3）。從臨床實踐角度看"吏用遠(yuǎn)端 參考血管（EEM或者管腔直徑）進(jìn)行支架直徑的選擇既安全又簡單，但需 要對近段和中段支架進(jìn)行后擴(kuò)張。在應(yīng)用基于管腔的方法時，OPINION 研究建議將平均管腔直徑加0-0.25 mm作為支架直徑。在應(yīng)用基于EEM 的方法時，推薦將平均EEM直徑（來自兩個正交測量；或在可清晰識別 的EEM < 180。時只選用1個測量）減0.25 > 180%這一策略在一些直徑 變化較大的長病

40、變（例如，左前降支中段至左主干病變）中是例外。61郎ma：E2H rww(«圖3基于IVUS和OCT的支架直徑選擇方法（圖示為典型左前降支 近段狹窄病例的冠狀動脈造影圖像、IVUS和OCT的長軸圖像以及遠(yuǎn)端參 考節(jié)段、最小管腔面積部位和近端參考節(jié)段的IVUS和OCT橫截面圖像。 右下方為不同的支架直徑選擇方法的測量結(jié)果。測量最小管腔面積部位外 彈力膜距離或中膜距離方法可以用于IVUS指導(dǎo)的支架置入；然而，由于 對脂肪組織的穿透能力有限QCT往往無法觀察到最小管腔面積部位的血 管外膜。基于遠(yuǎn)端和/或近端參考節(jié)段的外彈力膜方法可以用于IVUS指導(dǎo) 的支架置入；該方法能否在OCT指導(dǎo)的支架

41、置入過程中應(yīng)用，取決于參 考節(jié)段的外彈力膜能否在OCT圖像上被識別?；诠芮恢睆竭M(jìn)行支架直 徑選擇的方法對于IVUS和OCT均適用。IVUS為血管內(nèi)超聲，OCT為光學(xué)相干斷層成像，EEM為外彈力膜）在某些特殊病變（如長病變、CTO遠(yuǎn)端血管或包含心肌橋部位）中, 排除血管負(fù)性重構(gòu)對準(zhǔn)確評估血管直徑和確保所選支架直徑合適，同時又不增加引起血管破裂的風(fēng)險非常重要。支架直徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到IVUS和OCT在測量管腔上存在一 些差異：與IVUS比較"吏用OCT測量的最小管腔面積更?。s10% ）, 這可能會影響術(shù)者對病變嚴(yán)重程度的評估57,58。類似地，與IVUS比較, 使用OCT測量的參

42、考部位管腔直徑也更小59（除一項研究外57）,這 可能會影響術(shù)者對支架直徑的選擇58,59。與血管造影指導(dǎo)比較，IVUS的指導(dǎo)會使選擇的支架直徑更大，造影 中的MLD和MSA更大，以及置入的支架更長和更多5,21,60。為了比 較IVUS和OCT指導(dǎo)的PCI現(xiàn)有的最大型研究入選了日本的809例患者 （OPINION研究）34,采用基于管腔直徑的方式選擇支架直徑，結(jié)果 顯示兩組的平均支架直徑差異雖小，但差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義OCT為（2.92 ±0.39 ） mm , IVUS 為（2.99±0.39 ） mm , P=0.005o 然而,這沒有導(dǎo) 致血管造影測量的支架置入后即刻

43、或者術(shù)后8個月的支架內(nèi)MLD產(chǎn)生差 異。在OPINION的影像學(xué)亞組研究中，納入了 103例患者，研究發(fā)現(xiàn)基 于管腔的OCT策略與最小和平均支架面積的非顯著減小有關(guān)61。在ILUMIENDI研究中，采用了基于遠(yuǎn)端參考EEM的方式選擇支架直徑，結(jié) 果顯示使用OCT、IVUS和血管造影指導(dǎo)組選擇的支架直徑?jīng)]有差異33。支架未完全覆蓋病變被認(rèn)為是支架失?。ㄖЪ軆?nèi)血栓形成或再狹窄） 1,62,63和MACE64的預(yù)測因子之一，這印證了選擇合適的支架長度的 重要性。避免在有殘余斑塊負(fù)荷（如50%63）和富脂質(zhì)斑塊區(qū)域置入 支架十分重要，因為這與新一代DES置入后的支架邊緣再狹窄有關(guān)65,66,67。此外

44、，支架未完全覆蓋脂質(zhì)池與術(shù)后心肌梗死風(fēng)險增加有關(guān)68 o冠狀動脈內(nèi)影像和血管造影配準(zhǔn)有助于支架長度的選擇以及精確置入。這項技術(shù)可以用于臨床實踐69,并且能夠簡化影像學(xué)指導(dǎo)的支架置入過程。I- MSfit位小參考£EMmm最小加rareemH餐（病變）小 a%*iM六、支架置入后的優(yōu)化支架置入后JVUS或OCT可以識別與支架和血管相關(guān)的異常情況，如支架膨脹不良、病變覆蓋不全、支架貼壁不良以及支架邊緣夾層，這些異常情況都與PCI的不良結(jié)局有關(guān)1 。圖4和圖5列出了支架優(yōu)化置入應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)。圖4腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI的目標(biāo)4A :避免支架膨脹不良是最關(guān)鍵的 目標(biāo)。使用OCT軟件自動測算的管

45、腔直徑可以檢測出MLA部位。4A1 : 圖中為評估支架膨脹過程中術(shù)者選擇的不同橫截面，包括遠(yuǎn)端參考節(jié)段 (4A2 )、最小管腔直徑部位(4A3 )和近端參考節(jié)段(4A4 )。此病例 中,殘余管腔面積狹窄率為31% ,需要進(jìn)行后擴(kuò)張。4B : OCT軟件可以 自動識別支架梁，因此，也可以根據(jù)術(shù)者指定的支架梁至管壁的標(biāo)準(zhǔn)距離, 來識別術(shù)后即刻支架貼壁不良(4C所示長軸圖中，白點表示貼壁良好， 紅點表示貼壁不良)。在此左前降支-第一對角支分叉病變的病例中，術(shù) 者未注意造影表現(xiàn)，在第一對角支(圖上方為開口)錯誤地進(jìn)行了后擴(kuò)張, 這表明識別貼壁不良的支架梁在分叉部位的治療過程中有特殊意義。盡管 冠狀動脈

46、造影顯示術(shù)后支架置入效果良好，三維重建圖中可見明顯的左前 降支支架貼壁不良(紅點和白色箭頭所指)。4D :可用最小管腔直徑/最 大管腔直徑比值評估支架膨脹是否對稱。支架邊緣夾層（4E,在殘余斑塊 負(fù)荷節(jié)段）和不規(guī)則組織脫垂（4F ）都與心血管預(yù)后不良相關(guān)。PCI為經(jīng) 皮冠狀動脈介入治療，MLA為最小管腔面積麥梁邊絳理映負(fù)荷50% 且無斷質(zhì)池邊緣火小C60夾加片崎限廣內(nèi)聯(lián).長度2 mm）EEM近端等考血選培承考面C小支架面枳無產(chǎn)瞋組縱脫小貼限不m（*向那國0.4 mm.長度1 mm）(MSA)MSA>5.5 mm2(IVU5) 114.5 mm2 (OCT)MSA/、F均移考血，>8

47、0%圖5 PCI術(shù)后優(yōu)化目標(biāo)對于非左主干病變尸CI術(shù)后最重要的優(yōu)化目 標(biāo)包括：最佳的支架膨脹（絕對支架膨脹指數(shù)或相對于參考管腔直徑）， 避免將支架落腳點定位在斑塊負(fù)荷 50%或富含脂質(zhì)的斑塊處，避免較大 的貼壁不良、不規(guī)則組織脫垂和夾層。圖示中所給出的各個優(yōu)化指標(biāo)的臨 界值代表本專家組的共識意見。其中部分臨界值來源于前瞻性研究結(jié)果 （如支架膨脹指數(shù)和支架落腳點的選擇），而有些數(shù)值尚缺乏確鑿證據(jù)（如 貼壁不良）。PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，EEM為外彈力膜，MSA為最小支架面積JVUS為血管內(nèi)超聲，OCT為光學(xué)相干斷層成像盡管OCT和IVUS都可用來識別支架貼壁不良和支架邊緣夾層，但 OCT優(yōu)

48、于IVUS33,此外，與IVUS比較，OCT在檢測血栓方面有獨特的價值，這些血栓往往預(yù)示著存在機(jī)械性或抗凝方面的問題。（-）支架膨脹支架膨脹不良是支架失敗的主要預(yù)測因素70,71 支架膨脹通常是指 最小支架橫截面積的絕對數(shù)值（絕對膨脹），或是與參考面積的比值（相 對膨脹），參考面積可以是近端、遠(yuǎn)端、最大或者平均參考面積。原則上, 更大的絕對膨脹與更好的支架長期通暢性、更好的臨床結(jié)果以及更低的支 架失敗風(fēng)險相關(guān)55, 71,72,73;同時，與相對膨脹比較,絕對膨脹似乎是 支架未來通暢性的更好預(yù)測因素。IVUS的研究結(jié)果一致認(rèn)為在非左主干 病變中，5.5 mm2的支架橫截面積能最好地預(yù)測未來心血

49、管事件的發(fā)生 71, 73。同樣，在DOCTorS研究中，預(yù)測術(shù)后FFR 0.90的最佳臨界 值是OCT測量的支架橫截面積 5.44 mm230 ; CLI - OPCI研究將4.5 mm2定義為預(yù)測MACE患者的最小管腔面積臨界值74。在左主干病變 中，臨界值會更高一些（例如，IVUS測量的左主干遠(yuǎn)端支架橫截面積 7 mm2 ,左主干近端支架橫截面積,8 mm2 ）。同時，也要考慮其他要點： 第一，這個臨界值可能無法用于小血管,也可能導(dǎo)致在大血管中支架直徑 偏小；第二，較大MSA患者的心血管事件發(fā)生率逐步下降；第三，有證 據(jù)顯示，用來預(yù)測未來心血管事件的絕對支架膨脹臨界值在BMS和DES 中

50、不同55;最后,在左主干病變中應(yīng)使用不同的標(biāo)準(zhǔn)（更大的臨界值）o至于相對支架膨脹，在臨床實踐中對支架置入優(yōu)化的推薦指標(biāo)始終沒 有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。表1和表4分別總結(jié)了在現(xiàn)有的OCT和IVUS研究中使 用的支架膨脹標(biāo)準(zhǔn)。不同的支架優(yōu)化目標(biāo)包括MSA大于遠(yuǎn)端參考管腔面 積，MSA大于平均（近端和遠(yuǎn)端）參考面積的80%或90%。在一項最新 的IVUS研究中ZMSA大于遠(yuǎn)端參考管腔面積與極低的心血管事件發(fā)生率 （1年內(nèi)1.5% ）有關(guān)1?？紤]到使MSA達(dá)到平均參考管腔的90%幾乎 無法實現(xiàn)（圖2 ）,專家組認(rèn)為MSA > 80%平均參考管腔面積在臨床實 踐中是比較合理的，應(yīng)作為支架優(yōu)化的推薦方案。在D

51、OCTorS研究中，預(yù)測FFR> 0.90的支架膨脹率最佳臨界值為> 79.4%30o（二）支架貼壁不良與支架膨脹不良（即MSA小于平均參考管腔面積）不同，支架貼壁 不良指的是支架梁與血管壁沒有接觸。支架貼壁不良和支架膨脹不良可同 時存在，也可各自獨立發(fā)生。支架貼壁不良可能發(fā)生在術(shù)后即刻，也可能 在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)；后者很可能是血管壁的炎癥反應(yīng)和正性（外向性） 重構(gòu)所致。隨訪中發(fā)現(xiàn)的支架貼壁不良，可能是持續(xù)性貼壁不良（即支架 置入即刻就存在），也可能是晚期獲得性的；如果缺乏支架置入后即刻影像，則無法區(qū)別這兩種類型的支架貼壁不良。雖然支架貼壁不良是早期支架內(nèi)血栓形成?口再狹窄的一個主

52、要IVUS 預(yù)測因素，但是研究人員并未發(fā)現(xiàn)即刻支架貼壁不良（不伴有支架膨脹不 良）與支架失敗之間存在明確的聯(lián)系，這是因為即刻支架貼壁不良可能會 逐漸消失。與IVUS相比，OCT可以更準(zhǔn)確地檢測支架貼壁不良，從而使 OCT檢測出的支架貼壁不良比例（達(dá)到50% ） 33高于IVUS （約15% ） 58。前瞻性研究顯示，常規(guī)影像學(xué)檢查中的支架貼壁不良與隨后的心血 管事件無明顯相關(guān)。在支架置入后即刻影像的相關(guān)研究中，即刻支架貼壁 不良并不是支架內(nèi)血栓形成的獨立預(yù)測因子75,76。盡管如此，保證最佳 支架貼壁效果在高危人群中對支架貼壁不良相關(guān)血栓風(fēng)險可能會有保護(hù) 作用。然而，在分析支架內(nèi)血栓形成機(jī)制的

53、研究中發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良并不 少見，并且與無血栓的支架節(jié)段比較，出現(xiàn)血栓的支架節(jié)段貼壁不良發(fā)生 率更高、程度更嚴(yán)重。最近的3個注冊研究中，研究者對明確診斷為支架 （BMS或DES ）內(nèi)血栓的患者進(jìn)行了 OCT檢查77,78,79。在其中的2 個研究（PRESTIGE研究77和PESTO研究78）中,支架貼壁不良（不 區(qū)分持續(xù)性或晚期獲得性）檢出率較高；在急性支架內(nèi)血栓形成的患者中 （支架置入后24 h內(nèi)），支架貼壁不良的發(fā)生率分別為27%和60% ;在 亞急性支架內(nèi)血栓形成的患者中（支架置入后130 d ）,支架貼壁不良 的發(fā)生率分別為6%和44% ;在晚期支架內(nèi)血栓形成的患者中（PCI術(shù)后 3

54、0 d1年），支架貼壁不良的發(fā)生率分別為10%和44%。一些小型的 OCT注冊研究也得到了一致的結(jié)果80,81,82。此外，對極晚期支架內(nèi)血 栓形成（支架置入1年后）患者的研究表明，支架貼壁不良是極晚期支架 內(nèi)血栓形成的3個主要機(jī)制之一77,78,79。與這些結(jié)果一致的是，體外 研究也顯示支架貼壁不良與血栓形成增加有關(guān)83。盡管目前不同類型支架貼壁不良與臨床事件的相關(guān)性和可能的預(yù)后 尚不明確，但大樣本的支架內(nèi)血栓相關(guān)研究結(jié)果與體外研究結(jié)果一致，都 表明應(yīng)避免支架置入后的嚴(yán)重支架貼壁不良，并且在血管解剖上可行的情 況下應(yīng)盡量予以糾正。貼壁不良的評價不能像大多數(shù)研究那樣僅描述其存 在與否，而是應(yīng)該

55、用二維（甚至三維）的方式量化，因為這與指導(dǎo)術(shù)者的 術(shù)后優(yōu)化策略（是否行進(jìn)一步處理和糾正貼壁不良）的制定息息相關(guān)。盡 管目前缺乏有力證據(jù)，但是仍有一些證據(jù)可以指導(dǎo)是否行后擴(kuò)張的貼壁不 良閾值。其中一個需要考慮的因素是支架貼壁不良的軸向距離與新生內(nèi)膜 融合的關(guān)系；在測量支架貼壁不良的軸向距離時,不同支架的支架梁厚度 差異也應(yīng)考慮進(jìn)去。一系列的OCT研究發(fā)現(xiàn)，貼壁不良軸向距離 0.35 mm的支架梁在隨訪過程中會完全與新生內(nèi)膜融合84,85,86。同樣,研 究人員詳細(xì)分析了發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓形成的患者，發(fā)現(xiàn)有血栓節(jié)段的 最小支架貼壁不良軸向距離為0.30.6 mm，縱向長度在mm之 間79。在分叉

56、病變的PCI中，嚴(yán)重的即刻支架貼壁不良發(fā)生風(fēng)險增加， 在這種情況下三維OCT可能可以發(fā)揮作用（圖4C ）。由于在復(fù)雜分叉部 位的支架置入過程中需要重置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲位置不理想可能會導(dǎo)致支架貼壁 不良。（三）組織脫垂組織脫垂（通常定義為支架小梁間的組織突入管腔）包括斑塊脫垂和 ACS中的血栓脫垂。與IVUS比較,OCT能夠更清晰且容易地識別組織脫 垂33。支架置入后組織脫垂是早期支架內(nèi)血栓形成的OCT預(yù)測因子，并 且與PCI術(shù)后不良短期預(yù)后相關(guān)53, 87,88,89。使用OCT測量出的脫垂 組織體積，與不穩(wěn)定的斑塊形態(tài)學(xué)特征和PCI術(shù)后心肌損傷有關(guān)90。- 個多中心的OCT注冊研究入選了 780例患者，其中50%為ACS，研究發(fā) 現(xiàn)在心肌梗死患者中不規(guī)則脫垂更為常見，而且是術(shù)后1年不良臨床預(yù)后 （主要是TLR）的獨立預(yù)測因子91。CL