急性皮膚衰竭與壓力性損傷鑒別

急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別神經(jīng)內(nèi)科—XX

急性皮膚衰竭（AcuteSkinFailure,ASF）作為臨床上新提出的概念，尚未有明確的定義及客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為是出現(xiàn)在身體各個(gè)部位的突然發(fā)生的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍，因ASF臨床表現(xiàn)與壓力性損傷（PressureInjury,PI）相似，在臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員往往將ASF與PI混淆。若兩者因識(shí)別錯(cuò)誤而導(dǎo)致患者無(wú)法得到正確及時(shí)的治療，將影響患者的皮膚護(hù)理質(zhì)量，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，甚至引起醫(yī)療糾紛。目錄CONTENTS目錄04建議與展望03急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別02壓力性損傷概述01急性皮膚衰竭的概述

急性皮膚衰竭的概述01急性皮膚衰竭的概述

皮膚衰竭的概念最早在1991年提出，皮膚作為人體最大的器官也會(huì)衰竭，導(dǎo)致機(jī)體不平衡從而無(wú)法保護(hù)皮膚完整性。2006年，皮膚衰竭被重新定義為皮膚和下層組織由于與其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重功能障礙或衰竭同時(shí)發(fā)生的低灌注而死亡的事件。皮膚衰竭可分為慢性或急性，慢性皮膚衰竭是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，其特點(diǎn)是同時(shí)伴有持續(xù)的慢性疾病狀態(tài)，ASF與之相反，為伴隨急危重疾病的壓力相關(guān)損傷，常突然發(fā)生且進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和或主要器官系統(tǒng)受損。至今ASF尚未有統(tǒng)一的定義，目前大多數(shù)研究者認(rèn)為ASF是指皮膚和下層組織因灌注不足而導(dǎo)致不可避免的損傷且伴有嚴(yán)重疾病的事件。PI可表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，雖然也為皮膚和深部軟組織的損傷，但涉及范圍較ASF局限，且多可以通過(guò)規(guī)范化預(yù)防措施以減輕壓力或剪切力來(lái)避免PI發(fā)生。急性皮膚衰竭的概述病因及發(fā)病機(jī)制PI是由于患者皮膚受到劇烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力的影響，造成局部組織血液循環(huán)障礙，繼而導(dǎo)致受壓部位的缺血缺氧性損傷。目前有關(guān)PI的研究已日趨成熟，然而關(guān)于ASF的研究較少，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為是患者在危重疾病期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血液從皮膚自然分流到其他更重要的器官，導(dǎo)致皮膚灌注不足而無(wú)法保護(hù)機(jī)體免受感染和機(jī)械創(chuàng)傷，最終引起皮膚衰竭。壓力性損傷概述02壓力性損傷概述是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和(或)長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷的出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件影響。壓力性損傷概述壓力性損傷分期—1期局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。

、壓力性損傷概述壓力性損傷分期—2期部分皮層缺失伴真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。03急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別發(fā)生的原因不同01性質(zhì)不同02部位不同03評(píng)估方法不同04急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別項(xiàng)目ASFPI顏色黃色、紫色、黑色持續(xù)發(fā)紅形狀梨形、蝴蝶形、馬蹄形圓形、菱形、橢圓形病理生理學(xué)繼發(fā)于灌注不良引起的缺血繼發(fā)于壓力而引起的缺血易感人群低灌注重癥病人或終末期病人所有人群死亡率高低評(píng)估方法激光多普勒技術(shù)，超聲檢測(cè)技術(shù)，外周灌注指數(shù)皮膚花斑評(píng)分Braden量表、Waterlow量表和Norton量表等部位全身各處骨隆突處，或者與醫(yī)療器械相關(guān)急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別

ASF與PI的臨床表現(xiàn)有所不同，可以從發(fā)生部位、形狀顏色及病情發(fā)展等方面加以鑒別。從發(fā)生部位上看，ASF可發(fā)生在全身各個(gè)部位，區(qū)別于PI的好發(fā)部位如足跟、低尾部等骨突起處。從外觀及發(fā)展情況來(lái)看，PI常呈現(xiàn)紅色圓形病變，如果能夠及時(shí)處理，一般可以得到較為明顯的改善；ASF則不同于PI，常類(lèi)似于突然發(fā)生的擦傷，可為梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色或紫色扁平斑塊，邊緣形狀不規(guī)則，隨著時(shí)間的推移，常發(fā)展為多個(gè)部位的皮膚缺血壞死，出現(xiàn)斑片狀黃黑色的皮膚顏色改變，這種改變通常發(fā)生在患者的生命末期。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別風(fēng)險(xiǎn)因素為進(jìn)一步改善患者皮膚護(hù)理結(jié)局，醫(yī)護(hù)人員需要了解ASF和PI的風(fēng)險(xiǎn)因素，以根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素為患者制訂評(píng)估、預(yù)防和管理策略，提高皮膚護(hù)理質(zhì)量。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別自身風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力臨床工作者應(yīng)關(guān)注患者健康狀況，患者是否具備避免皮膚病變的能力是區(qū)分ASF和PI的關(guān)鍵因素。ASF患者一般會(huì)同時(shí)具有危重疾病或多器官衰竭，常因全身血流灌注不足而無(wú)法避免ASF的形成與發(fā)展，盡管醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行了全面適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，ASF仍有可能會(huì)發(fā)生。與之不同的是，PI患者雖然存在活動(dòng)能力或感覺(jué)受損的情況，但在PI發(fā)展過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員仍可以通過(guò)使用減壓工具及輔助治療以防止患者病情進(jìn)一步惡化。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別共同風(fēng)險(xiǎn)因素①壓力和剪切力。護(hù)士在護(hù)理工作中應(yīng)注意壓力和剪切力這一風(fēng)險(xiǎn)因素，它是PI形成與發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，雖然ASF的主要病因并非為壓力或剪切力，但是壓力也有可能是ASF持續(xù)惡化的促進(jìn)因素。②組織灌注不足。目前已有研究證明，ASF多發(fā)生于組織灌注不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官衰竭的危重患者，為發(fā)生ASF的主要因素。PI患者由于皮膚長(zhǎng)期受壓易引起機(jī)體組織的血流灌注不足，進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，造成皮膚彈性變差，分散外界壓力的能力降低，大大增加了PI產(chǎn)生及發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別③營(yíng)養(yǎng)不良。綜合研究發(fā)現(xiàn)，ASF與PI患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良，如白蛋白水平低于正常水平，引起患者免疫力和組織修復(fù)能力下降；血紅蛋白水平降低會(huì)導(dǎo)致血液含氧量減少，使組織缺血缺氧嚴(yán)重，患者通常表現(xiàn)出較差的組織耐受性。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保證營(yíng)養(yǎng)的供給支持，以降低ASF與PI的發(fā)生率。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估患者情況時(shí)需要留意潛在的風(fēng)險(xiǎn)，注意患者年齡、氧合灌注情況和生理狀態(tài)變化，以保證患者的安全。促進(jìn)患者PI發(fā)展的潛在因素包括水腫、心肌缺血、感染、鎮(zhèn)靜等。ASF其他的危險(xiǎn)因素包括外周血管疾病、皮膚氧合受損、機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、呼吸衰竭、肝功能衰竭和膿毒癥。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別評(píng)估技術(shù)與工具3.1激光多普勒技術(shù)激光多普勒技術(shù)是目前測(cè)量皮膚灌注壓（SkinPerfusionPressure,SPP）最常用的方法，采用激光多普勒血流儀和壓力控制儀等設(shè)備測(cè)量皮膚灌注壓能夠客觀評(píng)價(jià)微血管功能。有研究指出，患者持續(xù)受壓易導(dǎo)致皮膚缺血缺氧，機(jī)體皮膚血流灌注量降低，當(dāng)皮膚灌注壓低于30mmHg可提示患者血管反應(yīng)性受損，因此臨床上將皮膚灌注壓作為識(shí)別PI風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一?？傮w而言，激光多普勒技術(shù)能夠簡(jiǎn)單快速地測(cè)量低水平的皮膚灌注壓，具有創(chuàng)傷性小、可重復(fù)性高的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景，日后通過(guò)該技術(shù)在臨床工作中的推廣應(yīng)用有助于護(hù)理人員進(jìn)行血流灌注量的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚低灌注狀態(tài)，早期識(shí)別患者ASF和PI的風(fēng)險(xiǎn)。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別超聲檢測(cè)技術(shù)目前超聲檢測(cè)技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，除引導(dǎo)穿刺、置管外，還可以利用探頭發(fā)出聲波來(lái)創(chuàng)建軟組織圖像，以此作為臨床皮膚評(píng)估的輔助手段，即醫(yī)護(hù)人員通過(guò)獲得的超聲圖像監(jiān)測(cè)皮膚組織變化以定位、定性、定量地評(píng)價(jià)者皮。該技術(shù)近幾年主要用于評(píng)估PI損傷及水腫程度并推測(cè)預(yù)后，超聲圖像一旦表現(xiàn)為筋膜線不連續(xù)或不均勻低回聲區(qū)域，則懷疑患者存在深部組織損傷，護(hù)士應(yīng)立即重視，采取合理的PI護(hù)理方案，避免皮膚問(wèn)題進(jìn)一步惡化?？偟膩?lái)看，超聲技術(shù)具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)超聲檢測(cè)能夠注意到肉眼無(wú)法觀察的皮膚進(jìn)展?fàn)顩r，以便具有導(dǎo)向性地實(shí)施防護(hù)計(jì)劃，提高患者的生命質(zhì)量和節(jié)省皮膚護(hù)理成本。但至今尚缺乏對(duì)PI診斷、分期及鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，且未能將超聲技術(shù)應(yīng)用于ASF中的相關(guān)實(shí)踐研究，如何利用超聲技術(shù)對(duì)ASF與PI進(jìn)行鑒別評(píng)估仍是日后研究者亟需解決的難題。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別灌注指數(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)外周灌注指數(shù)來(lái)自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號(hào)，能夠反映局部微循環(huán)情況，監(jiān)測(cè)患者的組織灌注，其范圍0~10，數(shù)值越大表示機(jī)體的外周組織循環(huán)灌注水平越好，循環(huán)狀況良好，反之則表明外周循環(huán)不良。外周灌注指數(shù)是一個(gè)相對(duì)值，目前還沒(méi)有建立標(biāo)準(zhǔn)的參考值范圍。有研究表明，外周灌注指數(shù)低于1.4時(shí)，提示患者外周灌注不足，可作為危重患者皮膚衰竭的早期預(yù)測(cè)評(píng)估指標(biāo)之一。該監(jiān)測(cè)技術(shù)操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，在低灌注和弱灌注的條件下仍能檢測(cè)，有利于醫(yī)護(hù)人員通過(guò)連續(xù)實(shí)時(shí)的灌注指數(shù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚低灌注狀態(tài)，以早期識(shí)別ASF的風(fēng)險(xiǎn)。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別皮膚花斑評(píng)分皮膚組織灌注的變化對(duì)皮膚溫度和顏色有直接的影響，皮膚花斑在重癥患者中較為常見(jiàn)，是臨床醫(yī)護(hù)人員常使用的判別皮膚血流量減少的有效指標(biāo)。易于在床旁進(jìn)行評(píng)估，是用來(lái)評(píng)估皮膚微循環(huán)和組織低灌注的重要工具。皮膚花斑評(píng)分根據(jù)花斑區(qū)域從膝中心向外周區(qū)域的延伸，花斑評(píng)分范圍0~5;0分表示無(wú)花斑，1分表示花斑在膝中心如硬幣大小，2分表示花斑范圍沒(méi)有超過(guò)膝骨邊緣，3分表示花斑范圍沒(méi)有超過(guò)大腿中間，4分表示花斑范圍沒(méi)有超過(guò)腹股溝襞，5分表示花斑范圍超過(guò)腹股溝襞。0~2分為早期花斑，主要局限在膝，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)這一臨床特征的重視程度；3~5分為典型的皮膚花斑，能夠可靠地反映危重患者器官衰竭的程度，往往提示患者ASF風(fēng)險(xiǎn)的存在且預(yù)后不良，需要積極改善微循環(huán)情況。當(dāng)前皮膚花斑評(píng)分多應(yīng)用于ASF評(píng)估以識(shí)別患者ASF風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度。急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別

Braden量表

Braden量表由6個(gè)類(lèi)別組成，包括感知覺(jué)、移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、潮濕程度、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力，得分6-23分，得分越高，PI風(fēng)險(xiǎn)越小，有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的界點(diǎn)為16分，低于16分的患者需要臨床護(hù)理干預(yù)，以避免PI的產(chǎn)生或發(fā)展。該量表適用人群廣泛、臨床效度較高，具有簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)有效等優(yōu)勢(shì)，目前已作為臨床指南中評(píng)估PI風(fēng)險(xiǎn)的最有效工具之一。但是此量表并不適用于ASF的評(píng)估，這主要是因?yàn)锳SF與PI的病因與發(fā)病機(jī)制不同，若臨床護(hù)理人員未考慮ASF的特征及風(fēng)險(xiǎn)因素，而直接按照PI的量表評(píng)估方式，將可能造成對(duì)ASF的誤判，進(jìn)而影響到患者的護(hù)理質(zhì)量及預(yù)后。04建議與展望建議與展望一、多學(xué)科協(xié)作，組建專(zhuān)業(yè)化團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估ASF病人的管理需要良好的團(tuán)隊(duì)合作，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量把控，組建包括主治醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生和／或整形外科醫(yī)生、護(hù)士、助理護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和物理治療師等優(yōu)質(zhì)小組。由責(zé)任護(hù)士對(duì)皮膚或組織完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并上報(bào)傷口造口小組后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并做好護(hù)理記錄，再由各團(tuán)隊(duì)針對(duì)高危因素制定相應(yīng)的對(duì)策。建議與展望二、加強(qiáng)對(duì)ASF的管理策略，進(jìn)行有效干預(yù)1、精細(xì)化液體管理有組織灌注改變的體征可通過(guò)身體的3個(gè)"窗口"可見(jiàn)：外周窗口（皮膚寒冷、濕熱、蒼白或變色）；腎窗［尿量減少：0.5mL/(kg.h)]；神經(jīng)窗（以遲鈍、迷失方向和混亂為特征的精神改變）。醫(yī)護(hù)協(xié)作，通過(guò)系統(tǒng)化評(píng)估、制定個(gè)體化目標(biāo)、進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理，從而達(dá)到細(xì)致的護(hù)理。2、皮膚溫度管理皮膚溫度的變化受皮膚血流量的影響，較好地反映了組織代謝和灌注，進(jìn)行皮膚評(píng)估同時(shí)包括皮膚溫度監(jiān)測(cè)，局部發(fā)熱是壓瘡發(fā)展的警告信號(hào)。建議與展望3、體位管理當(dāng)病人局部皮膚受到壓力且持續(xù)2h或更長(zhǎng)的時(shí)間，可引起不可逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞變性。翻身頻次應(yīng)具體情況具體分析，即使對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，翻身也不是禁忌證；翻身可以緩解皮膚組織的局部壓力，避免皮膚溫度升高，保持皮膚微循環(huán)的通暢。4、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，規(guī)范管理管理此類(lèi)病人的支柱是護(hù)理人員，持續(xù)教育培訓(xùn)是保證皮膚護(hù)理成功的根本。根據(jù)PDCA循環(huán)管理，將ASF的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和識(shí)別、監(jiān)控、上報(bào)、決策、干預(yù)、效果追蹤等融為一體，實(shí)現(xiàn)了高效化、科學(xué)化、動(dòng)態(tài)化和系統(tǒng)化的管理。因此，