護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案-(2016年修訂)

1、護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護(hù) 理要求，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿 意度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，順利通過二甲評(píng)審特制訂 本方案。一、質(zhì)量管理的目的通過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動(dòng)、思想、職業(yè) 道德等方面符合客觀的要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的 需求，同時(shí)有利于發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質(zhì)量管理方針（-）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患 者滿

2、意度。（二）在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量, 保證醫(yī)療護(hù)理安全。四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1、護(hù)理核心制度落實(shí)率100% （合格分90分）2、急救物品和藥品管理完好率100% （98分合格）3、分級(jí)護(hù)理合格率力90% （90分合格）4、危重患者護(hù)理合格率295%（90分合格）5、護(hù)理安全管理合格率100% （90分合格）6、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%7、輸血操作合格率100% （98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% （100分合格）9、護(hù)理文書書寫合格率295% （95分合格）10、護(hù)理技術(shù)操作合格率N95% （85分合格）11、護(hù)理理論考核合格率N95

3、% （80分合格）12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率295% （90分合格）13、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%14、高?；颊呷朐簳r(shí)壓搶風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率力95%15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外）016、健康教育合格率90% （90分合格）17、滿意度290% （優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度295%）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì) 控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。（一）成立了護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)：主任漳志副主任：鄒國(guó)英委員：胡其紅許財(cái)鳳封小蓮熊國(guó)鳳吳衛(wèi)英姜小英解秀梅夕卜科史舞崛I矍嗨望翻揭護(hù)理單元三級(jí)控制和管理并設(shè)大（三）各級(jí)質(zhì)控

4、組人員1、護(hù)理部質(zhì)控:胡其紅鄒國(guó)英許財(cái)鳳封小蓮熊國(guó)鳳2、大科質(zhì)控:大內(nèi)科： 熊國(guó)鳳張國(guó)花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英大外科： 封小蓮章曉華江 虹解秀梅姜小英邱仙紅特殊科室：許財(cái)鳳李 琴胡莉莉黃 芳付敏3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科：熊國(guó)鳳江文英張海燕內(nèi)二科：曾淑華付艷霞吳小鳳內(nèi)三科：胡月華嚴(yán)玉蘭朱雙雙感染科：劉歡歡姚秀華外一科：江虹黃紅英嚴(yán)才英外二三科：章曉華劉小婷黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾 珍劉延兒科:張國(guó)花張永紅徐玲新生兒：吳衛(wèi)英鄒燕群廖睿平手術(shù)室：解秀梅陳偉群羅紅英五官科：邱仙紅張金英章蘭花門急診科：許財(cái)鳳付敏黃興愛重癥科：胡莉莉胡美華供應(yīng)室：黃芳曾小英席永紅血透室：李琴黃財(cái)花六、各

5、級(jí)質(zhì)控小組職責(zé)（一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé)特殊再麟R褊瞿B空6r 5,每月將護(hù)理質(zhì)控存在問題在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋，并組織討論, 提出藜改措施以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提升。余蕊季度在全院護(hù)士會(huì)議上反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、（二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)組成，科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。破切狷存瓢I轆?售鮮牌繳j理部月計(jì)戈滯噩矗題進(jìn)行分析,4、每月對(duì)片區(qū)檢查的問題有二級(jí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，并上報(bào)護(hù)理部。5、對(duì)分管片區(qū)每周護(hù)理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進(jìn)行整改后效果（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是

6、科 室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。2、根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度，崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程 序等，定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,并做好記錄。3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在科室的危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、 急救物品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實(shí)執(zhí)行等 情況進(jìn)行檢春及時(shí)發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題,進(jìn)行原因分析、總結(jié)，將意見或 建議及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)。4、每月召開質(zhì)控小組會(huì)議，分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出修訂計(jì) 戈IJ,以不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。5、定期對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論、分析和鑒定，提出整改意見與 防范措施。七、各級(jí)質(zhì)量控制（-）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制：

7、2、護(hù)士長(zhǎng)每日分四個(gè)時(shí)段對(duì)本科護(hù)理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指正。八、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案（-）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二）不斷完善和修訂護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。（三）認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實(shí)。（四）各級(jí)質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，將護(hù)土長(zhǎng)目標(biāo)管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。（五）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí)制定護(hù)理級(jí)別，落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、 管道脫落的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌 倒、墜床、管道

8、脫落等意外事件的發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)各?？苹颊叩陌踩繕?biāo)管理。4、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實(shí)行預(yù)警 報(bào)告。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)將 大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月針對(duì)全院普遍存在及突出問題進(jìn) 行原因分析，對(duì)問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。（七）各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專項(xiàng)問題采取根本原因分析、運(yùn)用PDCA等管理工具 進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。（八）鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，實(shí)行多種渠道上報(bào)護(hù)理不良事件。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對(duì)主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理隱患、缺陷進(jìn)行獎(jiǎng) 勵(lì)。3、每半年匯總各種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考, 避免類似錯(cuò)誤的反復(fù)發(fā)生。（九）加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、對(duì)護(hù)理人員儀表、語(yǔ)言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對(duì)服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度