南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審批表(-免-試-人-員-)

1、南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審批（免試人員）申請(qǐng)人姓名 申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱填表時(shí)間: 證書編號(hào):南京市衛(wèi)生局制填表說明1. 必須使用藍(lán)黑鋼筆或黑色簽字筆填寫此表。2. 申報(bào)此表時(shí)，要提供申請(qǐng)人身份證、醫(yī)學(xué)學(xué)歷、技術(shù)職稱、醫(yī)師資格證書 、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、專業(yè)培訓(xùn)等證件 證明的原件。3. 離退休返聘人員、外聘人員要有原單位出具其所從事專業(yè)的證明原件，現(xiàn)聘用單位出具的聘用證明原件。4. 申報(bào)此表時(shí)， 一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人要填寫此表式 2 份，區(qū)（縣）衛(wèi)生局、申報(bào)單位各存檔 1 份；三級(jí)醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人要填寫此表一式 2 份，報(bào)市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生 與婦幼保健處 2 份；市衛(wèi)生

2、局核發(fā)母嬰保健技術(shù)考核合格 證書后，市衛(wèi)生局、三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)各存檔 1 份。南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審扌（免試人員）比表姓名性別出生年 月照片（一寸正面 半身近照）工作單位學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校所學(xué) 專業(yè)目前從事 技術(shù)?？萍夹g(shù) 職稱申報(bào)考核 項(xiàng)目何年何月開始從 事申報(bào)考核項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷專業(yè)技術(shù) 工作簡(jiǎn)述三年內(nèi)有 無醫(yī)療 事故南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審扌（免試人員）比表單位意見章單位蓋上級(jí)主管部門意見章單位蓋區(qū)（縣）級(jí)衛(wèi) 生行政部門 考核審批意 見章單位蓋市級(jí)衛(wèi)生行 政部門考核 審批意見章單位蓋省級(jí)衛(wèi)生行 政部門考核 審批意見章單位蓋南京市母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審扌比表（免試人員）此頁用于粘貼以下材料:1. 申請(qǐng)人身份證復(fù)印件1份;2. 醫(yī)學(xué)學(xué)歷復(fù)印件1份；3. 技術(shù)職稱復(fù)印件1份；4. 醫(yī)師資格證書復(fù)印件1份；5. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件1份；6. 相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的復(fù)印件1份；7. 離退休返聘人員、外聘