臨床科室檢查大綱

1、臨床科室醫(yī)療組檢查大綱一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：（一）現(xiàn)場問詢患者1 . 知情同意?？蛇x擇的診療方案。2 .對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。3 .手術(shù)患者，手術(shù)標(biāo)記。4 .患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施（電話了解） 。5 . 向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。6 .詢問患者及其近親屬對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等的告知情況是否能充分理解。7 .實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、 貴重藥品、 耗材等時應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)， 詢問患

2、者及其近親屬。8 .現(xiàn)場詢問當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9 .現(xiàn)場詢問擬行介入手術(shù)的病人對知情告知的了解情況。（二）現(xiàn)場詢問工作人員1 . 臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2 .十四項核心制度。3 .相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案等。4 .手術(shù)醫(yī)師為何級授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5 .科主任如何動態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。6 .患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。7 .如何保證診療計劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核

3、查、上級檢查、患者參與）？8 如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？9 .輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。10 .毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識”11 . 手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位12 .實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

4、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前： 三方共同核查患者身份 （姓名、 性別、 年齡） 、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開皮膚前 ， 手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉師 、 巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，

5、并正確記錄。13 .轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機。14 . 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。15 .手衛(wèi)生（六步洗手法）16 .醫(yī)療安全（不良）事件上報。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報流程。17 .科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運用。18 .患者參與醫(yī)療安全。針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診、. J_"療方案。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?；颊呒敖H

6、屬了解針對病情的可選擇診療方案。邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。19 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。20 .醫(yī)院對國內(nèi) 、 外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。21 、危急值報告制度及流程知曉度。22 、醫(yī)療技術(shù)管理要求。23 、臨床路徑工作流程。24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。25 、預(yù)防

7、多重耐藥感染措施對相關(guān)知識（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等） ，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手術(shù)醫(yī)師對I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等） 。26 、重點部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。27 、本科室的人員緊急替代程序和方案。28 、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。29 、質(zhì)量管理知識與技能。30 、住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。31 、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。二、查看文檔資料1 . 科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級管理：科主任、

8、各診療小組、醫(yī)師。2 .交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、 科務(wù)會 記錄。3 .有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。4 . 臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)） 、檢查。對臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。5 .質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價記錄， 各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價等記錄、 對反饋的整改記錄等資料）

9、 ，處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進資料，各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。對相關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的資料， 科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)的記錄。6 . 臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應(yīng)的職責(zé)、活動記錄 。 有臨床路徑實施科室和實施病種 ， 有臨床路徑文本。 臨床 、 醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度

10、對監(jiān)測信息進行匯總與分析， 提出持續(xù)改進措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計。7 .單病種上報登記記錄。專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信息最后確認。8 .重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診記錄。9 .健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進有成效。10 .報告審批的手術(shù)目錄。11 . 非計劃再次手術(shù)記錄。 有效控制非計劃再次手術(shù)的資料， 體現(xiàn)持續(xù)改進。12 .落實轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料

11、交接制度的資料。13 .重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)行及持續(xù)改進的資 料。14 . 危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進的資料。15 .術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，持續(xù)改進有成效的資料。16 .涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100% ，手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進的資料。17 .醫(yī)療安全（不良）事件的報告分析、統(tǒng)計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)資料。18 .嚴格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。19 .醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度的培訓(xùn)資料。20

12、 .醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、 檢查記錄、 整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進資料。21 .根據(jù)對超過30 天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量的材料。22 .手術(shù)科室分級授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等） ，手術(shù)醫(yī)師定期 業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。23 .手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立： （1 ）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)； （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)； （ 3 ）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類） ； （4 ）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用； （ 5 ）單病 種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進。24 .輸血治療病程記錄

13、質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進措施。25 .科室對圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在問題的改進措施資料。26 .對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27 抗菌藥物分線管理資料。28 .科室感染監(jiān)控小組工作記錄； 臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄， 對感染 管理現(xiàn)狀進行分析、 對存在問題的反饋及改進措施、 改進效果評估資料； 臨床科 室工作或督查整改反饋記錄。29 .藥品不良反應(yīng)報告工作記錄。三、制度與流程1. 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。2轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3 .出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4 .出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)

14、制度。5 .保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6 .尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7 .查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。8 .患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2 種識別方法） 。9 .科室之間轉(zhuǎn)接時患者身份識別的制度和流程。10 .重點患者的身份識別和交接流程的制度。11 . 無名患者的身份標(biāo)識的方法和核對流程。12 .開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。13 .醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14 . 口頭醫(yī)囑制度與流程。15 . 臨床危急值報告制度及流程。16 . 圍手術(shù)期管理制度。17 .手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制

15、度與流程。18 .手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。19 .藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。20 .醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21 .重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度。22 .醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23 .主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動的措施及流程。24 .患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。25 .院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。26 .特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。27 .科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28 .介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。29 .有高危操作項

16、目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30 .醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度。31 .住院超 30 天患者管理規(guī)定。32 .非計劃再次手術(shù)管理制度。33 .藥品與器械不良反應(yīng)上報制度。34 .醫(yī)療核心制度等。35 .抗菌藥物分線管理辦法。36 . 臨床路徑管理制度。37 .單病種質(zhì)量控制指標(biāo)管理制度。38 .科級有人員緊急替代程序與替代方案。39 .科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度。40 .各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41 .患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42 .急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43 .危急重病例的急救流程。等等。四、應(yīng)急預(yù)案（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案1 .

17、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案2 .停電的應(yīng)急預(yù)案3 .停水的應(yīng)急預(yù)案4 .消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案5 .失竊的應(yīng)急預(yù)案6 .遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案7 .地震的應(yīng)急預(yù)案（二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案1 . 危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案2 .手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3 .處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案4 .緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案5 .常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案6 .醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時的應(yīng)急預(yù)案7 .醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案8 .患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案9 .患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案10 .輸血反應(yīng)的處理預(yù)案11 . 用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案12 .輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案13 .醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損

18、害處置預(yù)案14 . 醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案15 .重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預(yù)案16 .信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案五、查看運行病歷（ 5 份）1 . 體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。2 .每份病歷均有診療計劃，上級醫(yī)師核查100% ，是否向患者說明。3 .檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評價，按程序調(diào)整診療方案。4 .應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄5 .住院超過 30 天的患者管理。6 .術(shù)前檢查 、 病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑 。7 .手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后 24 小時內(nèi) 完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成首次病程記錄。8 .手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。9 .對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。10 .高值耗材病歷中有記錄。11 . 知情同意：知情同意書，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。六、現(xiàn)場追蹤1 .查危急值登記本病歷中相關(guān)記錄-檢驗科記錄（時間、人員、處置）2 .不良事件上報。從不良事件登記本調(diào)取一例病人-調(diào)閱該病人的住院病 歷-核實不良事件的處理情況-詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率-追查職能部 門的相關(guān)登記與上報記錄-查之職能部門