心內(nèi)膜炎教案 - 互動(dòng)開(kāi)放式網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)—長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院

1、 心內(nèi)膜炎教案 2010 2011 學(xué)年第 二 學(xué)期課 程 名 稱 感染性心內(nèi)膜炎 開(kāi) 課 系 部 臨床醫(yī)學(xué)系 開(kāi) 課 教 研 室 內(nèi)科 授 課 教 師 陽(yáng)旭軍 職 稱 教授、主任醫(yī)師 授 課 班 級(jí) 08臨本一/二 學(xué) 生 人 數(shù) 152人 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院教務(wù)處制長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 案課程名稱感染性心內(nèi)膜炎授課題目（章節(jié)或主題）第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第九章感染性心內(nèi)膜炎教授教師陽(yáng)旭軍所屬系（部）醫(yī)院所屬教研室內(nèi)科職稱教授、主任醫(yī)師授課時(shí)間2010年 9月 15日第 3周星期 三 第 6-7 節(jié)第 1 次課授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課班級(jí) 臨床 專業(yè)（本科 專科 ） 07 級(jí) 1 班教學(xué)課型 理論課 實(shí)驗(yàn)課

2、 見(jiàn)習(xí)課 習(xí)題課 討論課 其它 教材名稱、作者、出版社及此出版時(shí)間陸再英, 鐘南山,內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009教學(xué)目的和要求：1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理重點(diǎn)與難點(diǎn)： 重點(diǎn):IE的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法 難點(diǎn):發(fā)病機(jī)理教學(xué)方法（請(qǐng)打選擇）：講授法 討論法 啟發(fā)法 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法（習(xí)題或操作） 讀書指導(dǎo)法 PBL（以問(wèn)題為中心的教學(xué)法） 其它 教學(xué)手段（請(qǐng)打選擇）：板書 實(shí)物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)） 教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容概 述感染性心內(nèi)膜炎(infective

3、endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 分為 自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎 靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病因 鏈球菌 葡萄球菌 65% 25%急性 主要由金黃色葡萄球菌(簡(jiǎn)稱:金葡菌) 引起亞急性 最常見(jiàn)為草綠色鏈球菌(簡(jiǎn)稱:草綠鏈) 所致人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后<60天 早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見(jiàn))術(shù)后>60天 晚期 （草綠鏈常見(jiàn)

4、） 部分破裂 常致人工瓣膜 瓣周漏 瓣環(huán)周圍組織 心肌膿腫 最常累及主動(dòng)脈瓣靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多見(jiàn)于年輕男性致病菌最常來(lái)源于皮膚主要致病菌為金葡菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累>50% 急性發(fā)病者常伴有遷徙性感染灶,亞急性者多曾有IE史自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性 至少占2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動(dòng)力學(xué)因素 主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病首先為心臟瓣膜病，尤其二尖瓣和主動(dòng)脈瓣;其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等AI 心房面MI 心室面 高速湍流下 內(nèi)膜VSD右室面 部位壓力 灌注 有利于微生

5、物沉積、生長(zhǎng)IEVSDPDA 高速射流至心室內(nèi)膜面內(nèi)膜損傷F4AC2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜損傷膠元纖維暴露血小板聚集 血小板微血栓 纖維蛋白沉著 IE 結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物 （是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素）3.短暫性菌血癥 感染 細(xì)菌寄居的皮膚黏膜創(chuàng)傷 細(xì)菌 血流 暫時(shí)性菌血癥 循環(huán)中的細(xì)菌定居在無(wú)菌性贅生物上 感染性心內(nèi)膜炎4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 影響因素：發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力 草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性IE的最常見(jiàn)致病菌二、急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等

6、部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力;主動(dòng)脈瓣常受累。IE病程特點(diǎn)中毒癥狀 病程進(jìn)展 感染遷移 病 原急性 明顯 迅速、數(shù)天至數(shù)月引起瓣膜損害 多見(jiàn) 金葡菌 亞急性 輕 數(shù)周數(shù)月 少見(jiàn) 草綠鏈、腸球菌病 理 1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散 4.免疫系統(tǒng)激活 1. 心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物 小疣狀結(jié)節(jié)、息肉樣，小的<1mm,大可阻塞瓣口瓣葉破損穿孔,腱索斷裂瓣膜關(guān)閉不全 瓣環(huán)、心肌膿腫傳導(dǎo)組織破壞感染局部擴(kuò)散 乳頭肌斷裂室間隔穿孔化膿性心包炎2.贅生物碎片脫落致栓塞動(dòng)脈栓塞組織器官梗死、膿腫 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 栓塞動(dòng)脈

7、管壁血管血管壁壞死膿栓 直接破壞動(dòng)脈壁 圖: IE二尖瓣之贅生物3.血源性播散:心外部位遷徙性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活:細(xì)胞和體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)被激活引起: 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮膚黏膜體征)心肌炎臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱 是IE最常見(jiàn)的癥狀亞急性:全身不適、乏力、食欲不振，T<390C急性:呈暴發(fā)性敗血癥過(guò)程、高熱、寒戰(zhàn)二、心臟雜音 8085%可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 原有心臟雜音強(qiáng)度、多變或出現(xiàn)新的雜音發(fā)熱者新出現(xiàn)A2-DM，高度疑及原發(fā)性IE三、周圍體征瘀點(diǎn):鎖骨以上皮膚、口、眼結(jié)膜、病久者多見(jiàn)脂（趾）甲下線狀出血Roth斑：視

8、網(wǎng)膜的卵圓形出血斑,中心呈白色,多見(jiàn)于亞急發(fā)怒IEOsler結(jié)節(jié)：指和（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害：手掌和足底處直徑14mm無(wú)痛性出血紅斑（可能是微血管炎或微血栓）四、動(dòng)脈栓塞 發(fā)生率：2040，尸檢檢出的亞臨床型更多 腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位 左向右分流 肺循環(huán)栓塞 右心內(nèi)膜炎五、感染的非特異性癥狀 脾大:見(jiàn)于15%50%的患者、常見(jiàn)于病程>6周者，急性者少見(jiàn) 貧血:較常見(jiàn)，感染抑制骨髓所至并發(fā)癥1.心臟 CHF為最常見(jiàn),AI、MI、PI（75、50、19%）心肌膿腫常見(jiàn)于急性者，主A瓣環(huán)多見(jiàn)AMI多由冠脈栓塞引起，少數(shù)為細(xì)菌性A瘤

9、所致化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤： 如發(fā)生在腦、腸系膜A或其它深部組織 者診斷較難3.轉(zhuǎn)移性膿腫：多見(jiàn)于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫 主見(jiàn)于急性、尤金葡菌者化膿性腦膜炎5.腎臟大多有腎損害，包括：腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死，多見(jiàn)于急性者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于亞急性患者腎膿腫，不多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢驗(yàn) 1.尿液 鏡下血尿和輕度蛋白尿，紅細(xì)胞管型+大量蛋白尿示彌漫性腎小球腎炎;肉眼血尿示腎梗死 2.血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)，WBC正常或輕度 、核左移，ESR二、免疫學(xué)檢查25%免疫球蛋白，80

10、%CIC陽(yáng)性，RF陽(yáng)性（25%；病程>6周者）三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和IE的最重要方法抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次采血1020ml/次作需氧和厭氧培養(yǎng)+藥敏已用過(guò)抗生素者，停藥27天后采血無(wú)需在體溫升高時(shí)采血培養(yǎng)時(shí)間3周培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低陽(yáng)性率四、X線檢查肺部小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞肺炎左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬腦:梗死、膿腫、出血五、心電圖偶見(jiàn)AVB、BBB（提示瓣環(huán)/室間隔膿腫）或AMI六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸檢出50%75%的贅生物經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性>95%贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞 UCG還

11、可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥 UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物診斷標(biāo)準(zhǔn)IE臨床表現(xiàn)(發(fā)熱伴心臟雜音、尤其是AI雜音，貧血、血尿、脾大、WBC、有或無(wú)栓塞）+血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病UCG檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值IE Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）主要標(biāo)準(zhǔn) （一）血培養(yǎng)陽(yáng)性 2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無(wú)原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或 血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且間隔12h以上，4次陽(yáng)性血培養(yǎng)中3次為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）； Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度>1

12、:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見(jiàn)瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開(kāi)；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫>38； （三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的

13、血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)； （六）排除超聲心動(dòng)圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)治 療抗微生物藥物治療原則：盡早用藥，送35次血培養(yǎng)后即開(kāi)始治療用殺菌劑，足量、足程靜脈用藥為主經(jīng)驗(yàn)治療：急性者:針對(duì)金葡菌、革蘭陰性桿菌等；亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌分離出病原微生物時(shí),依藥敏調(diào)整治療最小抑菌濃度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible,S),中介(inte

14、rmediate, I)和耐藥（resistant, R）,指導(dǎo)臨床用藥例如 Penicillin S(MIC<0.1g/ml) I(0.1g/ml<MIC<1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml)活動(dòng)性自體瓣膜IE手術(shù)指征：急性AI/MI所致CHF真菌心內(nèi)膜炎充分抗微生物治療，仍菌血癥+持續(xù)發(fā)熱>8天膿腫、假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)（多個(gè)）瓣葉破裂或瘺表明局部感染沒(méi)有控制時(shí)不易治愈（真菌、Q熱病原體）或?qū)π呐K破壞力大的病原體感染時(shí)1.二尖瓣贅生物>10mm2.抗生素治療下贅生物體積增大 盡早手術(shù)3.贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時(shí)4.復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物>

15、;20mm時(shí)必須手術(shù)人工瓣膜IE瓣膜再置換術(shù)適應(yīng)癥因瓣膜關(guān)閉不全致中至重度CHF真菌感染充分抗生素治療持續(xù)有菌血癥急性瓣膜阻塞X線透視發(fā)現(xiàn)人工心瓣膜不穩(wěn)定新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯預(yù) 后未治療的急性患者幾乎均在4周死亡,亞急性者的自然史一般6個(gè)月治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病預(yù) 防有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE 1.口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌 2.泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌實(shí)例:男,39歲，因發(fā)熱、皮疹4天、

16、胸痛3小時(shí)入院。入院前因勞累突發(fā)高熱（39-40）持續(xù)4天伴四肢紅色斑丘疹，次日現(xiàn)針尖大小血皰以“帶狀皰疹、血栓性靜脈炎”收入皮膚科常規(guī)治療。入院后3h突發(fā)胸悶、氅氣、出汗持續(xù)不緩解作心電圖STI、AvlV2-4弓上抬0.1mV0.8mV及CAG 左前降支完全閉塞 右冠正常LAD置入 2枚西羅莫斯洗脫支架后血流恢復(fù)到3級(jí)術(shù)后8.5h突發(fā)塞顫高熱(39.5 ),即作血培養(yǎng)、頭孢呋辛抗感染、再次急CAG-PCI，示支架完全閉塞、用抽吸導(dǎo)管吸出少量血栓，但仍無(wú)復(fù)流。結(jié)束手術(shù)，以IABP,替羅非班抗Pt維持入院第4天4次血培養(yǎng)結(jié)果均示對(duì)苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌感染UCG示LV心尖部室壁瘤形成、LV

17、流出道有主動(dòng)脈瓣贅ao生物66mm，胸片復(fù)查示雙肺散在片狀影金葡菌肺炎。停：激素和抗凝藥；加用利奈唑胺抗感染；iV丙球、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持治療，心外科行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后恢復(fù)出院 此列為提示欄（包括重點(diǎn)、難點(diǎn)、教學(xué)方法、教學(xué)手段、更新教學(xué)內(nèi)容、教書育人等）難點(diǎn)重點(diǎn)原有病情加重或出現(xiàn)新的體征往往提示併發(fā)癥可能;此時(shí)須注意併發(fā)癥本身的表現(xiàn)血培注意點(diǎn)授課時(shí)間1/2處通過(guò)本病例了解IE的一般診治過(guò)程及其復(fù)雜性和綜合分析、科間協(xié)作的重要性時(shí)間分配1h復(fù)習(xí)思考及作業(yè)布置：1.感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制2.感染性心內(nèi)膜炎的診斷方法授課的創(chuàng)新點(diǎn)：（1） 采用啟發(fā)式教學(xué)（2） 使用大量圖片（3） 密切結(jié)合臨床病例講授，深入淺出。（4） 通過(guò)做題目及病例分析進(jìn)行課后小結(jié)。參考資料（包括輔助教材、參考書、文獻(xiàn)）：陳灝珠 譯.心臟病學(xué).心血管內(nèi)科學(xué)教科書.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000Hursts.The Heart 9nd.Italian: