《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤

1、第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 目的和要求 掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。掌握子宮頸癌的處理、預(yù)防、預(yù)后及隨訪。 熟悉子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理及轉(zhuǎn)移途徑。熟悉子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）與子宮頸早浸癌的關(guān)系。 了解子宮頸癌的病因、流行病學(xué)及本病在普查、防治中的重要意義。 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件Epidemiology-worldwide Incidence第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件通過(guò)篩查可降低發(fā)病率和死亡率通

2、過(guò)篩查可降低發(fā)病率和死亡率 我國(guó)在過(guò)去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%） 在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過(guò)去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬(wàn)高90年代 3.89/10萬(wàn)2008年 2.87/10萬(wàn) 中等第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件病因病因 HPV感染 性行為及分娩次數(shù) 宮頸癌是目前人類(lèi)所有癌癥中唯一病因明確的癌癥。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮原始鱗柱交界原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮鱗狀上皮

3、新鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮柱狀上皮那氏囊腫那氏囊腫腺開(kāi)口腺開(kāi)口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮原始鱗柱交界原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的轉(zhuǎn)化

4、區(qū)化生的 鱗狀上皮鱗狀上皮新鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮柱狀上皮那氏囊腫那氏囊腫腺開(kāi)口腺開(kāi)口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件癌變過(guò)程癌變過(guò)程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過(guò)程中受致癌因素的刺激第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細(xì) 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN浸 潤(rùn) 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤

5、整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件CIN I 級(jí)輕度異形級(jí)輕度異形(細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常）大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常）CIN II 級(jí)中度異形級(jí)中度異形(細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞極性尚存）增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞極性尚存）CIN III 級(jí)重度異形和原位癌級(jí)重度異形和原位癌(細(xì)胞核異常增大，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細(xì)核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細(xì)胞擁擠、排列紊亂、無(wú)極性）胞擁擠

6、、排列紊亂、無(wú)極性）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件CIN I 級(jí)級(jí) 1/3第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件CIN II 級(jí)級(jí) 2/3第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件CIN III 級(jí)級(jí) 全層全層第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件宮頸浸潤(rùn)癌的形成 CIN原位癌浸潤(rùn)癌 當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下的基底膜累及間質(zhì)則形成宮頸浸潤(rùn)癌。 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件宮頸癌宮頸癌宮頸癌宮頸癌第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整

7、理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件宮頸不典型增生與癌第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件鱗狀細(xì)胞鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌( 75-80% )大體形態(tài)：大體形態(tài)： 外生型：息肉狀、乳外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物，組頭狀或菜花狀腫物，組織脆、易出血，常累及織脆、易出血，常累及陰道，少侵犯宮旁，預(yù)陰道，少侵犯宮旁，預(yù)后較好。后較好。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件大體形態(tài)：大體形態(tài)： 內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長(zhǎng)，常浸潤(rùn)深部及宮頸旁組織，常累及宮旁組織，預(yù)后較差。 潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，似火山口，預(yù)后差。 4.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內(nèi)易

8、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件組織病理（鏡檢） 原位癌：宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生異型性，未突破基底層。 病變累及宮頸腺體，但腺體基底膜完整，仍屬于宮頸原位癌范疇。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件組織病理（鏡檢） 鏡下早期浸潤(rùn)癌：病變突破基底膜深度5mm，寬度7mm。 宮頸浸潤(rùn)癌：病變突破基底膜深度5mm,或淋巴管發(fā)現(xiàn)癌栓.第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件分級(jí) 根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視野的細(xì)胞分裂相數(shù)分為高分化，野的細(xì)胞分裂相數(shù)分為高分化，中分化，低分化。級(jí)別愈高，預(yù)中分化，低分化。級(jí)別愈高，預(yù)后愈差。后愈差。

9、 級(jí)：高分化級(jí)：高分化 級(jí)：中分化級(jí)：中分化 級(jí)：低分化第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件病 理 腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無(wú)特殊差異。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件鏡檢腺癌：粘液腺癌 宮頸惡性腺瘤 鱗腺癌第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件一、直接蔓延一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件轉(zhuǎn)移方式：轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：最常見(jiàn)。 沿陰道粘膜：由上向下。向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。向子宮體：較少見(jiàn)。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件轉(zhuǎn)移方式：淋巴道

10、轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑一級(jí)組：宮旁、子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁 3.血性轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件宮宮頸頸癌癌分分期期第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期：FIGO分期法(臨床分期)I期：局限于宮頸IA期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤(rùn)IA1 深度 3mm 水平擴(kuò)散7mmIA2 深度3且5mm水平擴(kuò)散7mm第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期：臨床分期： IB期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過(guò)5mm，寬度超過(guò)7mmIB1 癌灶最大徑線4cmIB2 癌灶最大徑線4cm第二十九章第二十九章子宮頸腫

11、瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期： FIGO分期法 II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3 IIA期：無(wú)宮旁侵潤(rùn) IIA 1 癌灶最大徑線4cm IIA 2 癌灶最大徑線4cm第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期：FIGO分期法II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3IIB期：有宮旁侵潤(rùn)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期：臨床分期：FIGO分期法III期：累及陰道下1/3 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無(wú)功能III A期：腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有 擴(kuò)展到骨盆壁第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期：FIGO分期

12、法III期: 累及陰道下1/3 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無(wú)功能III B期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或引起腎盂積水或腎無(wú)功能第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件臨床分期： FIGO分期法IV期：腫瘤超出真骨盆范圍，或 侵犯膀胱或直腸黏膜 IVA期：腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官 IVB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度IAIB1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線4cm第二十九章

13、第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能 IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官I(mǎi)VB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinical stage（FIGO 2009）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件I A

14、期一般無(wú)癥狀I(lǐng) B 期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：陰道出血：接觸性出血接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件三階梯診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 宮頸活檢第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件TCT液基薄層細(xì)胞學(xué)液基薄層細(xì)胞學(xué)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件ASC :不典型鱗狀細(xì)胞不典型鱗狀細(xì)胞AGC :不典型腺細(xì)胞不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞意義未明不典型鱗狀

15、上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變重度鱗狀上皮內(nèi)病變第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等等13種高危型（種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)單獨(dú)檢測(cè)16、18型型第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1. 碘試驗(yàn)碘試驗(yàn) 2. 陰道鏡檢查陰道鏡檢查第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件2006ASCCP名詞的定義陰道鏡: 指在應(yīng)用3%-5%的乙酸溶液及復(fù)方碘溶液后，用陰道鏡檢查宮

16、頸、陰道，某些病例中檢查外陰；可同時(shí)對(duì)可疑瘤變的病變獲得陰道鏡直接活檢。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件陰道鏡陰道鏡檢查檢查醋白試驗(yàn)醋白試驗(yàn)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件CIN陰道鏡圖象特征陰道鏡圖象特征-白色上皮白色上皮第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件宮頸錐形切除連續(xù)切宮頸錐形切除連續(xù)切片片第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查胸片胸片IVPB型超聲型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT第二

17、十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件1.子宮頸良性病變：柱狀上皮異子宮頸良性病變：柱狀上皮異位、息肉、內(nèi)異癥、結(jié)核潰位、息肉、內(nèi)異癥、結(jié)核潰瘍瘍2.子宮頸良性腫瘤：肌瘤子宮頸良性腫瘤：肌瘤3.子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤、子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性癌轉(zhuǎn)移性癌第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。 CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。 可用灼燒法和錐切術(shù)。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮原始鱗柱交界

18、原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮鱗狀上皮新鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮柱狀上皮那氏囊腫那氏囊腫腺開(kāi)口腺開(kāi)口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件冷刀錐切（冷刀錐切（CKC）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件宮頸錐形切除術(shù)宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）（環(huán)形電圈切除）第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件處理 根據(jù)臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個(gè)體化治療方案。 采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合

19、治療方案。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件IA1期：子宮頸錐形切除術(shù)期：子宮頸錐形切除術(shù)IA2IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴盆腔淋巴切除切除第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件IA1期期+LVSI(-)：筋膜外全子宮切除術(shù)：筋膜外全子宮切除術(shù)IA1期期+LVSI(+) IA2：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆清：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆清IB1、 IIA1:廣泛性子宮切除術(shù)及盆清廣泛性子宮切除術(shù)及盆清,必要時(shí)行腹主必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣IB2、 IIA2：廣泛性子宮切除術(shù)及盆清和腹主動(dòng)脈旁：廣泛性子宮切除術(shù)及盆清和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件放射治療： 部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者； 全身情況不適宜手術(shù)的早期患者； 子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療； 手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件盆腔外照射盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療近距離腔內(nèi)放療第二十九章第二十九章子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤整理課件 化療對(duì)延長(zhǎng)生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)