醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書個(gè)體診所

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書（個(gè)體診所）批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書（個(gè)體診所）申請(qǐng)單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章） 登記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期 年 月日丹東市衛(wèi)生局制 表1醫(yī)療機(jī) 構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真 郵政編碼 法定代表人 姓名 性別男女 主要負(fù)責(zé)人 姓名 性 別男女出批準(zhǔn)文號(hào)字（）第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （個(gè)體診所）申請(qǐng)單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章） 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年 月 日丹東市衛(wèi)生局制況簡(jiǎn)構(gòu)機(jī)療醫(yī) 1 表.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名開業(yè)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地電傳郵政編碼姓性別性別男姓法口代出

2、生年出生年專專職職職職最高學(xué)最高學(xué)每牙使牙椅建面資金總固定資萬(wàn)流動(dòng)資萬(wàn)診療科常藥技術(shù)職執(zhí)業(yè)范表2校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng).一年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃，）：合格（）暫緩（） 暫緩至年 月 日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審不合格2.3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣 告9、出 租、 承包 科室 10、 醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 在依 法執(zhí) 業(yè)、 規(guī)范 管 理、 醫(yī)德 醫(yī) 風(fēng)、 醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī) 療安 全等 方面 存在 重大 缺陷 11、 校驗(yàn) 審查 所涉 及的 切大 文 件、和材 料存 在弄 虛作 假情 況12、 其

3、 他：校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主 辦 人 員 息 見簽字：年 月 日領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字：年 月 日備 注：核準(zhǔn)校驗(yàn)事.登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址：郵編：法定代表人所有制形式：（主要負(fù)責(zé)人）職工人數(shù)：注冊(cè)資金（資本）：服務(wù)方式： 服務(wù)對(duì)象：使用面建筑面積：積：22 m農(nóng) 步 不婁J 4 X不 1 * 手1卜 1L£tzE 1婁F醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢歸檔、公告情況4 表（校驗(yàn)文號(hào) 校驗(yàn) ）校字（¥） 月 日年 日期 ¥第發(fā)證人簽字：日 月日期： 年領(lǐng)證人簽字：日日月 年 期:登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告刊登11ii 句;李1*了)iE3123、B對(duì)方i » 隹 才¥； 匚、 B對(duì)才 t 券 其方 4B指，卡 r»匚(；L g工1，：L g L c1 I 5A ii得g2 金 g 鄉(xiāng) ) 萬(wàn) 由 弓 邪 電、;、( ri g t t