登革熱診斷與治療

1、廣州市第八人民醫(yī)院廣州市第八人民醫(yī)院張復(fù)春張復(fù)春l 登革熱登革熱(dengue fever)(dengue fever)是由登革熱是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細胞減少，部分骨骼和關(guān)節(jié)痛，皮疹，白細胞減少，部分病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴重內(nèi)病人有出血傾向。重癥病例可發(fā)生嚴重內(nèi)出血、休克等。出血、休克等。lAedes aegypti埃及伊蚊lAedes albopictus白蚊伊蚊Other Aedes:lAe polynesiensislA

2、edes niveus group (monkey)全球有全球有25億人有患登革熱的危險億人有患登革熱的危險 每年有每年有5000萬到萬到1億人感染登革病毒億人感染登革病毒 每年有每年有50萬登革熱住院病例萬登革熱住院病例 每年有每年有2萬以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征萬以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征02000400060008000199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011報告發(fā)病數(shù)（例）年、老撾等）報告的登革熱病例數(shù)較2010年出現(xiàn)不同比例下降。l廣

3、州為中心的珠三角l潮州、汕頭為主的潮汕地區(qū)l湛江、陽江為主的粵西地區(qū)l810月報告病例占92.4%l711月報告病例占99.1%l常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風險常年存在輸入及輸入引起的本地傳播風險本地病例均發(fā)生于本地病例均發(fā)生于6 61212月，月，8 81010月為流行高峰月為流行高峰近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢近年輸入病例比例呈逐年上升趨勢東南亞周邊仍是主要來源地東南亞周邊仍是主要來源地l珠三角、粵東湛江和陽江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)珠三角、粵東湛江和陽江地區(qū)、潮汕地區(qū)高發(fā)l尚不具備地方性流行的特點，屬輸入性引起的傳播尚不具備地方性流行的特點，屬輸入性引起的傳播l2012年1-7月l登革

4、病毒歸于黃病毒屬，B組蟲媒病毒不耐熱，50度30min，或100度2min均可滅活l可分為4個血清型(,)l4型之間有交叉反應(yīng)l19781978：D4D4l19801980：D3D3l19851985：D1D1l1986-19881986-1988：D2D2l19901990：D4D4l19911991：D1D1，D4D4l19921992：D4D4l19931993：D2D2l1994-19951994-1995：D1D1l20012001：D1D1l20022002：D1D1l2003: D12003: D1l2006: D12006: D1l20092009： D3D3l20102010

5、： D4D4，D2D2l20122012： D1,3D1,3，D4D4l主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷指數(shù)有關(guān)l雨季為發(fā)病高峰季節(jié)l廣東省510月流行，其中8、9月份為高峰l有一定的周期性（45年）u人群普遍易感，以青壯年居多u在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源u感染后對同型病毒有14年免疫力，對異型病毒僅有短暫免疫力 人群易感性和免疫力人群易感性和免疫力 登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入自然氣候伊蚊密度 屋內(nèi)處積水容器 居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮 建筑工地積水 水缸積水l發(fā)病機制未明:ADE、毒力變異及宿主背景l(fā)體液中的抗體可促進病毒在復(fù)制，并可與病毒形成免疫

6、復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，導致血管通透性增加。同時抑制骨髓中的白細胞和血小板系統(tǒng)，導致其減少，全身微小血管損傷導致出血傾向及其蛋白滲出。 典型登革熱登革熱(1997) 登革出血熱 登革休克綜合癥 普通登革熱登革熱 2009新指南 重癥登革熱l急性起病，24小時內(nèi)體溫可達40；l熱程37天；l熱型多不規(guī)則或雙峰熱；l頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛；l乏力及消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。l多樣性皮疹 l面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血l表淺淋巴結(jié)腫大l束臂試驗呈陽性l出血傾向（多于病程58天）l 臨床特征：l 嚴重的出血、血漿滲漏及器官損傷l包括以下三種類型：l 登革出血熱l 登革休克綜合癥l

7、 其他重癥病例l臨床特征：臨床特征：l 高熱高熱l 明顯出血傾向明顯出血傾向l 血液濃縮血液濃縮 l 血小板減少血小板減少 血漿滲漏表現(xiàn)：血漿滲漏表現(xiàn)： 腹胸水、膽囊壁增厚腹胸水、膽囊壁增厚l 低蛋白血癥低蛋白血癥l HCT超過正常值超過正常值20%以上以上 級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、 血小板減少、血液濃縮等血小板減少、血液濃縮等 級：除有級：除有級的表現(xiàn)外，伴有出血級的表現(xiàn)外，伴有出血 級：有輕中度休克（血壓下降、脈速、級：有輕中度休克（血壓下降、脈速、 皮膚濕冷、煩躁等皮膚濕冷、煩躁等 級級: : 休克程度深，血壓和脈搏測不出休克程度深，血壓和脈搏測不

8、出l DHF 基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：l 心動過速、四肢濕冷心動過速、四肢濕冷l 毛細血管再充盈時間延長大于毛細血管再充盈時間延長大于3秒秒l 脈搏弱或測不到脈搏弱或測不到l 脈壓縮小或期測不到血壓等休克表現(xiàn)脈壓縮小或期測不到血壓等休克表現(xiàn)l 血漿滲漏所致的休克血漿滲漏所致的休克l 呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征l 嚴重內(nèi)出血嚴重內(nèi)出血l 腦炎，肝衰竭等腦炎，肝衰竭等l l近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等l束臂試驗陽性及皮疹等束臂試驗陽性及皮疹等l白細胞發(fā)病早期顯著減少，白細胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細胞中性粒細胞和單核細胞絕對計數(shù)低和

9、單核細胞絕對計數(shù)低lAST及及ALT水平升高水平升高l血小板下降，血小板下降，1/23/4病例減少病例減少l1. 二次感染患者二次感染患者 2. 伴有基礎(chǔ)疾病者伴有基礎(chǔ)疾病者l3. 兒童兒童4. 65歲以上的老人歲以上的老人l5營養(yǎng)不良者營養(yǎng)不良者 l退熱期前后病情惡化退熱期前后病情惡化l嚴重腹部疼痛嚴重腹部疼痛l持續(xù)嘔吐持續(xù)嘔吐l四肢濕冷四肢濕冷l昏睡或易怒昏睡或易怒/煩躁不安煩躁不安l出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）l少尿少尿l熱退后癥狀無改善或加重熱退后癥狀無改善或加重l血小板顯著下降血小板顯著下降lAST明顯升高明顯升高l發(fā)熱病人面部潮紅但無感冒癥狀、束臂發(fā)熱病人面

10、部潮紅但無感冒癥狀、束臂試驗陽性試驗陽性癥狀體征癥狀體征 病例數(shù)病例數(shù) %發(fā)熱發(fā)熱 978 100頭痛頭痛 893 91.31全身酸痛全身酸痛 675 69.02皮疹皮疹 579 59.2骨痛骨痛 484 49.49腰痛腰痛 161 16.46淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 94 9.61皮膚瘙癢皮膚瘙癢 134 13.7腹瀉腹瀉 95 9.71腔道出血腔道出血 41 4.19項目項目 病例數(shù)病例數(shù) %WBC減少減少 611 62.47PLT減少減少 609 62.26Hb減少減少 52 5.32T Bili升高升高 33 3.37ALT升高升高 708 72.39AST升高升高 853 87.21CK

11、升高升高 298 30.47LDH升高升高 434 44.38血清血清K+減少減少 171 17.48l白細胞大多顯著減少，從第2天開始降低，45天至最低，至退熱后數(shù)天才恢復(fù)正常l血小板減少l肝功能異常一、檢測特異性IgM 免疫層析 快速 敏感性稍差 MacELISA 較快 敏感性較好二、NS1抗原檢測： 早期診斷三、實時熒光RT-PCR 可以同時分型，敏感性較好 需要較多設(shè)備條件和經(jīng)驗，受采樣時間影響 發(fā)病第5天發(fā)病第13天l流行病學資料流行病學資料l臨床特征臨床特征l實驗室檢查實驗室檢查 l疑似病例疑似病例l臨床診斷病例臨床診斷病例l實驗室診斷病例實驗室診斷病例l 流行病學資料：15日內(nèi)疫

12、區(qū)旅游史等l l 典型癥狀及體征l疑似病例加血常規(guī)：血小板減少，白細胞總數(shù)減少（登革熱流行已確定時）l或再加單份血清特異性IgG抗體陽性（散發(fā)病例或流行尚未確定時）l臨床診斷病例加以下任一項：l血清特異性IgM抗體陽性,或IgG陽性l恢復(fù)期血清IgG抗體比急性期有4倍以上增長l從急性期病人血清、血漿、腦脊液或尸解臟器中分離到病毒或檢測到抗原lRT-PCR檢測登革病毒RNA或測出相關(guān)基因系列l(wèi)消化道出血，陰道出血等消化道出血，陰道出血等l中毒性肝炎中毒性肝炎l精神異常精神異常l病毒性心肌炎病毒性心肌炎l急性腎炎急性腎炎l急性血管內(nèi)溶血急性血管內(nèi)溶血 治療原則：治療原則： 早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治

13、療。早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。 具體治療措施具體治療措施: 對癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治對癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治療療l 一般治療及隔離：急性期臥床休息，一般治療及隔離：急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止。的病室中隔離到完全退熱為止。l 抗病毒治療：在起病抗病毒治療：在起病35天內(nèi)（病毒天內(nèi)（病毒血癥期），可適當應(yīng)用病毒唑等抗病毒血癥期），可適當應(yīng)用病毒唑等抗病毒藥物。藥物。l 高熱時用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以高熱時用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以防止在防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。對于缺乏者中引起溶

14、血。對于病毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量病毒血癥嚴重的患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)素。糖皮質(zhì)素。l有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時補液。盡可能使用口服補液，不應(yīng)及時補液。盡可能使用口服補液，不宜大量補液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。宜大量補液以防止出現(xiàn)腦炎樣癥狀。 l 有出血傾向者，可采用一般止血藥物有出血傾向者，可采用一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素如安絡(luò)血、止血敏、維生素K等。嚴重等。嚴重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等?；蜢o注洛賽克等。l 有肝臟損害時，可給予維生素有肝臟損害時，可給予維生素C、肝泰、

15、肝泰樂、凱西來、甘利欣等。樂、凱西來、甘利欣等。l 腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時快速注射甘露醇等腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時快速注射甘露醇等脫水劑，每脫水劑，每6小時一次；同時靜脈滴注地小時一次；同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機。受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機。l l 腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時快速注射甘露醇等腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時快速注射甘露醇等脫水劑，每脫水劑，每6小時一次；同時靜脈滴注地小時一次；同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機。受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機。l l 白細胞低于白細胞低于3109/L時可使用適量抗時可使用適量抗生素預(yù)防感染；如低于生素預(yù)防感染；如低于2109/L可使用可使用升白細胞藥物。升白細胞藥物。l 血小板低于血小板低于20109/L時，建議輸注血時，建議輸注血小板，預(yù)防