結(jié)膜腫物臨床路徑

1、結(jié)膜腫物臨床路徑（2017年版）一、結(jié)膜腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)膜腫物（CD10碼H18.901）需行結(jié)膜腫物切除術(shù)ICD9-CM3編碼10. 31） o（二）診斷依據(jù)。1 .癥狀：眼紅、磨痛，伴流淚、異物感等；2 .結(jié)膜腫物特征：患者瞼結(jié)膜或球結(jié)膜組織透明或粉紅色隆起，形 態(tài)及顏色多樣；3 .相關(guān)眼部檢查：視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相；4 .鑒別診 斷：瞼裂斑：位于瞼裂部球結(jié)膜，角膜緣內(nèi)外側(cè) 有黃白色無 定形隆起斑，不侵入角膜。（三）治療方案的 選擇。1 .非手術(shù)治療：定期復(fù)查2 .手術(shù)治療：結(jié)膜腫物切除術(shù)+常規(guī)送病理檢查。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑

2、標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合結(jié)膜腫物疾病編碼H18. 901）;2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病 診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六）術(shù)前準(zhǔn)備2天1 .檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋 病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片（可選）；（4）檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相。2 .根據(jù)患者病情可 選擇檢查項(xiàng)目：眼眶CT,UBM檢查，淚液分泌 實(shí) 驗(yàn)和淚膜破裂時(shí)間檢查，心臟彩超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按照2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí) 行，根據(jù)患者病情合 理使

3、用抗菌藥物；2 .選用抗菌藥物滴眼液，根據(jù)病情調(diào)整用量； （八）手術(shù)日為入院第3天。1 .麻醉方式：局麻（病人不能配合手術(shù)時(shí)可進(jìn)行全麻）2 .手術(shù)內(nèi)固定物：無。3 .術(shù)中用藥：無4 .輸血：無（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1 .需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目：視力、裂隙燈、眼前節(jié)照相。2 .術(shù)后用藥：3 ）局部應(yīng)用抗菌藥物；2）局部非留體消炎藥物；3）抗菌藥物：按照2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病情 穩(wěn)定，結(jié)膜切口愈合好，縫線在位；2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及 原因分析。結(jié)膜切除后送病理回報(bào)如為惡 性，需行二次手 術(shù)，給

4、予廣泛 徹底的清除。二、結(jié)膜腫物臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)膜腫物（ICD10碼H18.901） 行患者姓名：性別：年齡：微機(jī)號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)前1日）主要診療工作口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房口初步確定手術(shù)方式和日期口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)口根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)萬案住院醫(yī)師元成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書重占 八、 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口眼科二或三級(jí)護(hù)理口飲食口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼口未

5、成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能心電圖、胸片（可選）眼科特殊檢查：裂隙燈、眼前節(jié)照相口長期醫(yī)囑：口眼科二或三級(jí)護(hù)理口飲食口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼口未成年人需陪住一人口臨時(shí)醫(yī)囑：口擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“結(jié)膜腫物切除術(shù)”口洗眼全麻患者術(shù)前禁食水口目溢J1占陸（伙中瓦II# 主要護(hù)理工作口病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹口入院護(hù)理評(píng)估口執(zhí)行醫(yī)囑口飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè)介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題完成護(hù)理記錄單書寫口手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理口手術(shù)前準(zhǔn)備（沐浴、更衣）口按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療口介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)口介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)

6、注 意的問題口健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)口元成術(shù)前護(hù)理記錄單書與病情變 異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）主要診療工作口手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和眼別、手術(shù)方案口手術(shù)口完成手術(shù)記錄口完成手術(shù)日病程記錄口向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)口檢查患者，結(jié)膜切口愈合情況口上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥口為患者換藥口完成術(shù)后病程記錄口向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況重占 八、醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理口飲食口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼口未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：口眼科二級(jí)護(hù)理口局部應(yīng)用抗

7、生素點(diǎn)眼（視情況可適量應(yīng)用 含激素眼藥水）臨時(shí)醫(yī)囑：口根據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作口健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)后心理與生活護(hù)理口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單口觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑口介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中注意的問題口執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑口健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)介紹有關(guān)患者康復(fù)方法口術(shù)后用藥知識(shí)宣教口監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理 完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單病情變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確/E有尢手術(shù)并發(fā) 癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院完成出院記錄等口通知患者及其家屬出院口向患者交待出院后注意事項(xiàng)口預(yù)約復(fù)診日期口將出院記錄副本及診斷證明交給患者重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口眼科三級(jí)護(hù)理口局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼（視情況可適量應(yīng)用含激素眼藥水）臨時(shí)醫(yī)囑：口