膽管細胞癌的病理與影像診斷

1、膽管細胞癌的病理與影像診斷四川大學華西醫(yī)院放射科宋 彬最近對膽管細胞癌地新的分類為臨床遇到的一些模糊問題提供了較好的解決辦法。以下說法正確的是：A) 原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細胞的惡性腫瘤。B) 肝癌的死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位。C) 肝癌的死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第一位。D) 肝癌常見于老年患者。目前膽管細胞癌最常用的分類方式是按照腫瘤發(fā)生部位分，那么若周圍型膽管細胞癌腫塊較大，如何與肝門型膽管細胞癌相鑒別呢？若肝內、外膽管同時受累，那么分為那一類呢？一、臨床概述膽管細胞癌(cholangiocarcinoma )(是一種起源于膽管上皮 的惡性腫瘤，可以累及從肝臟外周毛細膽管到肝外

2、膽總管末端的整 個膽管系統(tǒng)，是僅次于原發(fā)性肝細胞肝癌而排第二位的肝臟原發(fā)性 惡性腫瘤)。其病因不明，但發(fā)現(xiàn)其常常與華支睪吸蟲感染( clonorchiasis )、慢性膽管炎(chronic cholangitis)及膽管結石癥 ( cholangiolithiasis ) 、 膽總管囊腫( choledochal cyst ) 、Caroli 病及原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosingcholangitis )等合并存在，因此推測可能與膽管系統(tǒng)的慢性炎性、理化刺激有關1。在病理上，多為分化型腺癌(adenocarcinoma )，膽管細胞癌的臨床表現(xiàn)主要為梗阻性黃疸，另可有

3、乏力、納差、腹脹、腹痛、消化不良、發(fā)熱、消瘦等非特異性癥狀。查體可見肝大，伴或不伴膽囊腫大(依梗阻部位不同而異)；實驗室檢查提示梗阻性黃疸 (obstructive jaundice) 。二、分類法及存在的爭議 目前膽管細胞癌最常用的分類方式是按照腫瘤發(fā)生部位分為肝外膽管細胞癌(extrahepatic cholangiocarcinoma )和肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma )，其中肝內膽管細胞癌又根據(jù)其位置可分為周圍型( peripheral type ) 和肝門型 ( hilartype )兩類。 但這種分類方法尚存在一些問題：若周圍型膽管

4、細胞癌腫塊較大，有時難于與肝門型膽管細胞癌相鑒別；肝門型膽管細胞癌與起源于靠近肝門的近端膽管的肝外型膽管細胞癌有時亦無確切分界；對肝內、外膽管同時受累者難以分類；臨床上也有初發(fā)為周圍腫塊型肝內膽管癌而復發(fā)后又表現(xiàn)為腔內結節(jié)型膽管細胞癌的情況。最近的研究發(fā)現(xiàn)，不論發(fā)生部位如何不同，所有起源于膽管上皮的膽管細胞癌在形態(tài)(病理)學上都是相似的2,3 ，尤如起源于泌尿道不同部位上皮的腫瘤一樣，而其生物學行為上的差異主要取決于腫瘤的具體部位(tumor location) 及診斷時瘤體的大小(tumorsize at diagnosis) ?；谶@種認識，有研究者提出了按大體形態(tài)學來對膽管細胞癌分為三類

5、的方法(圖1)： 腫塊型或外生型(mass-forming or exophytic type) 管周浸潤型(periductal infiltrating type) 腔內生長型或息肉型(intraductal growth or polypoidtype)在此基礎上，日本肝癌研究組(Liver Cancer Study Group ofJapan) 也提出將周圍型肝內膽管細胞癌分為腫塊型、腔內型和管周浸潤型三類42)三、影像學檢查方法膽管細胞癌的影像學診斷方法有超聲(ultrasound , US)、計 算機斷層掃描(computed tomography , CT")、磁共振(

6、magnetic resonance imaging , MRI)、磁共振膽胰管造影(MR cholangiopancreatography , MRCP、經皮肝穿刺膽管造影-引流 ( percutaneous transhepatic cholangiography and drainage ， PTCD和內鏡逆行月S胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP 等。 通常梗阻性黃疸的患者需做影像學檢查時，可首選B 型超聲(B超)，因其對膽道結石顯示較有優(yōu)勢，膽道系統(tǒng)顯示較清晰， 且操作方便，價廉。 經B超檢查尚不能明確

7、診斷者可選擇MRI斷層掃描結合磁共振胰膽管造影檢查，這種無創(chuàng)性檢查既可觀察不同斷面膽管系統(tǒng)腔外的情況，又可從MRCPt得到膽管系統(tǒng)的立體圖像， 對病變的顯示完整、全面。如仍需進一步檢查可選CT,它的優(yōu)勢在于對解剖結構的顯示更清晰，對陽性結石和鈣化的顯示亦優(yōu)于MRL在無創(chuàng)性檢查不能確診的情況下，可選擇 ERCP PTC旁有創(chuàng)性檢查。梗阻或狹窄部位鄰近膽道遠端時可選ERCP梗阻或狹窄部位位于近端時選PTC或PTCD上述有創(chuàng)性檢查可行病理活檢，為 其相對優(yōu)勢；但可出現(xiàn)出血、感染和急性胰腺炎等并發(fā)癥，選擇時應慎重考慮。靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，其余較大屬支包括腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右

8、靜脈等12 。肝硬化門脈高壓時，存在于肝內外門靜脈系與體靜脈系之間的交通支和吻合支均可開放形成側支血管2 （參見圖2）。根據(jù)匯入上腔靜脈或下腔靜脈可以將側支血管分為兩組，CT上最常見的曲張靜脈是冠狀靜脈和食管靜脈13。四、影像學表現(xiàn)與相關病理下面從影像學及病理學兩方面對不同部位及類型的膽管細胞癌進行描述，按如下分類：1、周圍型肝內膽管細胞癌5（ 1）、腫塊型為周圍型肝內膽管細胞癌中最常見的一種類型。在病程早期臨床癥狀較少，故在就診時通常腫瘤體積較大。病理表現(xiàn)為含有致密結締組織的灰白色腫塊。CT多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度病灶，周圍輕度環(huán)形強化，伴腫塊周圍肝內膽管局限性擴張。動脈期和門脈期腫塊中心

9、部分無強化，周邊部分輕度不完全強化，延遲顯像中心部分可見增強。（ 2）、腔內型6通常預后較其它類型好。其特征性生長方式為沿粘膜表面生長，因此為一獨立類型。大體病理表現(xiàn)為擴張的管腔內乳頭狀結節(jié)/腫塊，質脆。CT多表現(xiàn)為節(jié)段性或小葉性肝內膽管擴張，其密度較正常膽管增高。當腫塊直徑大于1cm時可顯示為管腔一個低密度結節(jié)灶。（ 3）、管周浸潤型不論在影像學或病理學方面均不易與肝門浸潤型膽管細胞癌鑒別。病理切片上可見腫瘤細胞局限于管周結締組織內；晚期可侵入肝實質和肝門形成肝門外生型腫塊。與腔內型不同，管周浸潤型膽管細胞癌CT所見膽管密度無增高。管腔內可見低密度腫塊影，遠端膽管擴張。膽管造影可見膽管局限性

10、狹窄，如伴有結石可見充盈缺損。2、肝門型肝內膽管細胞癌發(fā)生于肝門部的膽管細胞癌常較早出現(xiàn)黃疸、膽管炎等，故發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較周圍型為小。雖然歸類于肝內膽管細胞癌，但其臨床和影像學特性以及手術方式更類似于肝外型膽管細胞癌。肝門型肝內膽管細胞癌按大體形態(tài)學又可分為外生型、息肉型和浸潤型三類。（ 1）、外生型與鄰近肝門的肝內周圍腫塊型膽管細胞癌以及沿管壁浸潤擴散并侵入肝門部肝實質的浸潤型肝內膽管細胞癌不易鑒別。CT表現(xiàn)為肝門部體積較大的低密度腫塊影，伴周圍輕度環(huán)、帶狀增強。膽管造影示肝門部膽管阻塞中斷。（ 2）、息肉型常為多發(fā)，彌散性生長于膽管系統(tǒng)內，依發(fā)生部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。大體病理改變

11、及組織學特征均與周圍型肝內膽管癌類似。CT表現(xiàn)為多發(fā)的膽管腔內軟組織密度結節(jié)或腫塊影,其密度低于肝組織，膽管相應部位擴張。膽管造影示受累部位膽管內多發(fā)充盈缺損。3）、浸潤型肝門型肝內膽管細胞癌最常見的一種（>70%）。病理學表現(xiàn)為富含纖維結締組織、硬度較高的病變。在增強CT上表現(xiàn)為管壁的局限性增厚和管腔狹窄、閉塞， 約有80%的腫塊密度高于肝臟的密度。3、肝外膽管細胞癌按大體形態(tài)學可分為浸潤型和息肉型兩類。（ 1）、浸潤型肝外膽管細胞癌最常見的類型。病理切片可見腫瘤及鄰近部位膽管壁增厚，并可見管外組織侵犯。CT表現(xiàn)為高密度腫塊，受累部位膽管壁增厚、管腔狹窄、阻塞。螺旋CT掃描示擴張的肝外

12、膽管突然消失，被環(huán)繞管腔生長的小的高密度腫塊代替。膽 管造影示肝外膽管狹窄中斷，近段膽管擴張。（ 2）、息肉型腫瘤沿膽管淺面生長擴散為其特性，常為多發(fā)。CT表現(xiàn)為擴張的膽管內的低密度結節(jié)或腫塊影，與肝內膽管癌的息肉型 表現(xiàn)相似。五、結論從前面的介紹中可以看出，雖然膽管細胞癌發(fā)生于不同的部 位，但其相似的大體形態(tài)學類型決定了它們具有類似的病理及影像 學表現(xiàn)，例如周圍型肝內膽管細胞癌的腔內型與肝門型肝內膽管細 胞癌的息肉型和肝外膽管細胞癌的息肉型三者的病理與影像表現(xiàn)極 為相似。目前關于“所有的膽管細胞癌在生物學上都是一致的”這 一論點仍需進一步的分子生物學和生物化學方面的研究來證實。膽管細胞癌又很多類型，其 CT表現(xiàn)多樣，常有交叉，那么 CT動態(tài) 增強掃描是否能提供較好的診斷鑒別依據(jù)呢？