胃癌中醫(yī)診療方案

1、置癌中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.診斷：參照衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年版）和NCCIW癌臨床實踐指南（中國版）2010 年第一版。胃癌的診斷多依據臨床表現、影像學檢查、內鏡及組織病理學等進行綜合判斷，其中組織病理學檢查結果是診斷胃癌的金標準。（ 1）臨床癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（ 2）體征早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉移時，根據轉移部位，可出現相應的體征。出現上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現相應體征。

2、（ 3）輔助檢查內鏡檢查：胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定月中瘤位置，獲得組織標 本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內鏡或放大內鏡。超聲胃鏡檢查：有助于評 價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，用于胃癌的術前分期。腹腔鏡：對懷疑 腹膜轉移或腹腔內播散者，可考慮腹腔鏡檢查。病理學診斷：組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據。實驗室檢查：血液檢查：血常規(guī)、 血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。影像檢查：計算機斷層掃描（CD ;磁共振（MRI檢查；上消化道造影； 胸部X線檢查；超聲檢查；PET-CT骨掃描。（ 4）原發(fā)病灶及部位的診斷根治術后病例：根據術后病理，明

3、確診斷為胃癌。非根治術后及晚期病例：未手術患者根據胃鏡加活檢病理，姑息術/改道術/探查術后患者根據術后病理，明確為胃癌。對于胃鏡見符合胃癌的惡性表現但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性月中瘤”，并應繼續(xù)取病理以明確診斷。（ 5）復發(fā)或轉移病灶的診斷胃鏡 / 超聲內鏡 （ EUS） 以及活檢病理學檢查可以明確復發(fā)。以影像學檢查，包括MSC、TMRk胃鏡/超聲內鏡（EUS、B超、消化道造影等，必要時行 PET/CT淺表淋巴結活 檢可以診斷腫瘤轉移。（ 6）腹膜 /網膜/腸系膜轉移的診斷除了 Krukenberg' s瘤、左鎖骨上轉移、肝轉移等常見的轉移部位，腹膜 /網膜/腸 系膜亦是胃癌常見

4、的轉移。對于粟粒樣或 1cm的腹膜/網膜/腸系膜轉移灶，CT及MRI 等影像學手段常無法及時發(fā)現，但患者多可出現腹腔積液、腸梗阻等腫瘤相關癥狀，該 部分患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，推薦病理學檢查結合PET/CT等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細胞；正電子發(fā)射斷層成像（PET/CT ；腹腔鏡探查；手術探查， 轉移病灶的病理診斷。（二）證候診斷依據中華人民共和國國家標準？中醫(yī)臨床診療術語證候部分 GB/、中藥新藥臨床研究指導原則（鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社，2002 年）、中醫(yī)診斷學（第五 - 七版）、胃癌協作分組共十家單位提供的胃癌（晚期胃癌為主）辨證分型，綜合形成 8 類基本證型的辨證標

5、準（見下）；復合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰濕、氣 血兩虛、熱毒陰虛等。1 脾氣虛證：以食少、腹脹、便溏與氣虛癥狀共見，舌淡苔白，脈緩弱為辨證要 點。2胃陰虛證：以胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見，舌紅少苔乏津，脈 細數為辨證要點。3血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現淡白以及全身虛弱，舌質淡，脈細無力為辨 證要點。4脾腎陽虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見，舌淡胖，苔白 滑，脈沉遲無力為辨證要點。5熱毒證：以胃脘灼痛、消谷善饑等與實火癥狀共見，舌紅苔黃，脈滑數為辨證 要點。6痰濕證：以脾胃納運功能障礙及痰濕內盛癥狀共見，苔膩為辨證要點。7血瘀證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血

6、色脈征，舌質紫暗，或見瘀斑瘀點， 脈多細澀，或結、代、無脈為辨證要點。8肝胃不和證：以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃， 脈弦為辨證要點。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑8 類基本證型用藥規(guī)范如下述；復合證型，以基本證型用藥有機組合。1 脾氣虛證治法：健脾益氣。推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術、茯苓、炙甘草等。2胃陰虛證治法：養(yǎng)陰生津。推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。3血虛證治法：補血益氣。推薦方藥：四物湯加減。當歸、熟地、白芍、川芎等。4脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿

7、角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、炙甘草等。5熱毒證治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或瀉心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生地黃、牡丹皮、當歸身等。6痰濕證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。7血瘀證治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。8肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川芎、炙甘草等。9對癥加減呃逆、嘔吐：酌選旋復花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厭食（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊菔子、雞內金、炒谷芽、炒

8、麥芽等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨、大貝母等。腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子、葛根、煨木香等。便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜蔞子、肉蓯蓉、大黃、萊菔子、枳殼、厚樸等。貧血：酌選黃芪、當歸、雞血藤、大棗、阿膠等。出血：酌選三七粉、白芨粉、仙鶴草、地榆炭、藕節(jié)炭、茜草等。胃脘痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、枳殼、香櫞、八月札、川芎等。黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢草等。腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、大腹皮等。發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、地骨皮、青蒿、知母、蒲公英等。10辨病用藥在辨證論治的基礎上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇

9、、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、石見穿、預知子等。（二）辨證選擇口服中成藥根據病情選擇應用華蟾素膠囊、消癌平片、百令膠囊、鴉膽子油軟膠囊、復方斑蝥膠囊、參芪十一味顆粒、養(yǎng)血飲、健胃消食口服液等中成藥。（三）辨證選擇口服院內制劑根據病情選擇應用參寶膠囊、和胃止痛膠囊等（四）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據病情選擇應用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、欖香烯注射液、復方苦參注射液、艾迪注射液、參芪扶正注射液、生脈注射液、苦參堿注射液、香菇多糖等。（五）外治法如足浴法治療化療藥物引起的肢體麻木，如意金黃散外敷減輕靜脈炎，消水散外敷治療癌性胸腹水，消

10、癌散、 溫陽止痛散外敷治療癌性疼痛，大承氣散外敷減輕便秘癥狀，中藥保留灌腸、中藥鼻飼治療消化道不完全性梗阻等。（六）針灸治療根據病情及臨床實際可選擇應用電針、耳穴埋籽、穴位注射、灸法等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內關、列缺、上脘、中脘、下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關元、章門。根據病情選取穴位，提插補瀉，也可配合電針加強刺激增強療效。如頑固性呃逆可針刺雙側內關、足三里，平補平瀉。胃癌嘔吐可針刺內關、足三里、公孫，平補平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀，取穴主要為：神門、交感、胃。操作方法：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓 35次，每次1015

11、下，每貼七日。654-2、甲氧氯普胺足三里穴位注射可減輕呃逆癥狀。艾灸神闕穴能緩解脾腎陽虛型患者的腰腹冷痛癥狀（七）內科基礎治療主要包括出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考臨床診療指南腫瘤分冊（中華醫(yī)學會編著，北京：人民衛(wèi)生出版社，第 1 版）。（八）護理包括基礎護理，如體位選擇、飲食、口腔護理；中醫(yī)辨證護理；心理護理；并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（一）評價標準1 .總生存期：觀察中醫(yī)治療對患者生存期的影響。總生存期（ OS指患者從入組 之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時間。2中醫(yī)證候：顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少2/3;有效：癥狀減輕，積分減少學1/3, &

12、lt;2/3;無效：癥狀無減輕甚或加重，積分減少< 1/3。3生活質量：觀察中醫(yī)藥對患者生活質量的影響，治療前后進行生活質量判定。4.臨床獲益反應：觀察病人的KPS分或ECOGF分和體重變化、患者的疼痛強度、 鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。5腫瘤評價（1）無進展生存期（PFS :觀察中醫(yī)治療對患者無進展生存期的影響。（ 2）有效率：觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。靶病灶的評價。完全緩解（CR :所有靶病灶消失。部分緩解（PR）:靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少 30%病變進展（PD :靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現一個或多個新病灶。病

13、變穩(wěn)定（SD :介于部分緩解和疾病進展之間。非靶病灶的評價。完全緩解（CR :所有非靶病灶消失和月中瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）:存在一個或多個非靶病灶和/或月中瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PDD :出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。6毒副反應觀察中醫(yī)藥的毒副反應。評定標準：以WH加準分級（度）評價其程度。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：1 總生存期記錄患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪）之間的時間。2中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導原則中的脾氣虛、胃陰虛、肝郁脾虛、胃熱、寒濕困脾、肝胃不和中的相關中醫(yī)證候標準進

14、行評價。觀察中醫(yī)治療對患者臨床癥狀，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)癥狀的改善情況, 癥狀分級量化表見附件。評定指標：中醫(yī)癥狀根據臨床觀察分為4 級：（0）無癥狀；（1）輕度；（2）中度；（3）重度。治療情況根據癥狀出現的情況記錄。評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（治療前/治療后）3生活質量參照生命質量調查表（EORTC QLQ-C30!行評價。4臨床獲益反應體力狀況主要采用KPSi分評價，體重變化根據量化表格制定的分層指標變化評價 療效。5腫瘤評價（ 1）無進展生存期：記錄患者從入組之日至客觀的腫瘤進展或死亡（或失訪）之間的時間。（2）有效率：瘤體變化采用國際通用 RECIST?效評價標準進行評價。6毒副反應采用WHOS準分級（度）評價其程度。附件 胃癌癥狀分級量化表癥狀輕（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持續(xù)時 間少于1小時時有疼痛，每天持續(xù)時 間在12小時疼痛明顯，每天持續(xù)時 間在2小時以上腹脹輕度脹滿，食后腹脹， 半小時內緩解腹部脹滿，食后腹脹明 顯，半小時到1小時內 緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤 甚，1小時內不能緩解食少食量減少低于1/3食量減少1/31/2食量減少1/2以上曖氣每日4次以下每日49次每日10次及以上泛酸偶有時后頻頻嘔吐