運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

1、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)臨床應(yīng)用運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是一種心臟負(fù)荷試驗(yàn)，通過(guò)改變運(yùn)動(dòng)時(shí)的速度和坡度逐級(jí)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，從而增加心肌的耗氧量，并對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和心功能評(píng)定，有重要的臨床價(jià)值。作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，目前心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的臨床應(yīng)用，已從單純判斷心肌缺血，逐漸發(fā)展到分析病情及評(píng)價(jià)療效和預(yù)后等方面。一、運(yùn)動(dòng)心電圖的應(yīng)用范圍初選冠心病檢測(cè)冠心病人缺血的部位和程度，判斷病變血管從冠心病中選擇高危病人進(jìn)行PCI和CABG檢測(cè)心梗病人有無(wú)存活心肌或缺血心肌心梗病人出院前運(yùn)動(dòng)量的制定PCI或CABG后再狹窄的判定評(píng)估心臟病患者預(yù)后心臟病內(nèi)外科治療療效評(píng)定評(píng)定心臟功能，安排病人活動(dòng)量評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能體育療法運(yùn)動(dòng)量的制

2、定運(yùn)動(dòng)員體力狀態(tài)的鑒定飛行員體檢二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證與禁忌證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)転榕R床提供重要信息，目前國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展了運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)引起重視的是運(yùn)動(dòng)中常常引起嚴(yán)重的缺血反應(yīng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心臟停搏或心室顫動(dòng)，甚至引起猝死。為減少并發(fā)癥，確保運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性，必須選擇好適應(yīng)證和禁忌證。（一）、適應(yīng)證1、用于查體目的男性30歲以上，女性50歲以上的人群，這部分人群數(shù)量大，無(wú)明顯器質(zhì)性疾病，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)癥發(fā)病率很低。是安全性最大的群體，但也不可掉以輕心。出問(wèn)題的也常有預(yù)測(cè)不到的年輕人。2、用于診斷目的（1）幫助診斷胸痛原因。（2）早期檢出冠心病中的高危人群。（3）檢出早期高血壓。（4）了解運(yùn)動(dòng)引起的心律

3、失常。（5）了解各種和運(yùn)動(dòng)有關(guān)癥狀（如胸悶、心悸）的原因。（6）鑒別多支冠脈病變中的罪犯血管（7）鑒別PCI或CABG術(shù)后再狹窄。（8）鑒別心梗后有無(wú)存活心肌。3、用于研究目的（1）評(píng)估抗心律失常藥物的療效。（2）評(píng)估抗心肌缺血藥物的療效。（3）評(píng)估冠狀動(dòng)脈再血管化的療效。（4）了解各種心血管病對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。4、用于評(píng)估目的（1）評(píng)估冠心病預(yù)后。（2）檢出冠心病中高危病人，篩選冠脈造影病人。（3）評(píng)估冠心病藥物及再血管化治療效果。（4）評(píng)估心梗病人的預(yù)后。（5）評(píng)估冠心病缺血閾值、冠脈儲(chǔ)血及心功能狀況。5、用于康復(fù)治療（1）制定心梗后病人運(yùn)動(dòng)量。（2）制定心絞痛病人治療后運(yùn)動(dòng)量。（3）制定其他

4、心血管病人的康復(fù)治療情況。（二）、禁忌證1、絕對(duì)禁忌證（1）急性心梗（35天以內(nèi)）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛（5天以內(nèi)反復(fù)發(fā)作）。（3）嚴(yán)重且未被控制的引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常的各種類型的竇性心動(dòng)過(guò)速，心臟停搏、心室顫動(dòng)等心源性心律失常。（4）急性心臟炎、心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎。（5）嚴(yán)重癥狀的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。（6）未被控制的心力衰竭。（7）嚴(yán)重高血壓或顯著低血壓。（8）急性肺栓塞或肺梗塞。（9）運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾病（如多種感染性疾病、腎功能不全、甲亢）。（10）下肢栓塞。（11）患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。2、相對(duì)禁忌證（1）左主干病變。（2）中度狹窄的瓣膜疾病。

5、（3）嚴(yán)重貧血。（4）未控制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈高壓。（5）心動(dòng)過(guò)速（150bpm以上）或心動(dòng)過(guò)緩（35bpm）。（6）高度房室傳導(dǎo)阻滯或希氏束遠(yuǎn)端阻滯。（7）洋地黃用藥期或中毒。（8）電解質(zhì)紊亂。（9）飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥、雌激素等藥物作用。（10）預(yù)激綜合征并發(fā)極速型心房顫動(dòng)等。（11）RonT現(xiàn)象室性早搏。三、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分類（一）、極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（二）、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（三）、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分類運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的類型有極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。（一）、極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)逐級(jí)增加運(yùn)動(dòng)量和氧耗量，達(dá)到高水平運(yùn)動(dòng)量時(shí)，氧耗量也達(dá)到最大，繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)量，氧耗量不再增加，這時(shí)的運(yùn)動(dòng)

6、量稱為極量運(yùn)動(dòng)。目標(biāo)心率（220-年齡）（二）、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)量相當(dāng)于極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的85%，如以氧耗量為準(zhǔn)相當(dāng)于最大氧耗量的85%。臨床上多以心率為準(zhǔn)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到最大心率的85%（220-年齡）×85%時(shí)為次極量運(yùn)動(dòng)，此時(shí)的心率為目標(biāo)心率，計(jì)算公式如下目標(biāo)心率=（220-年齡）×0.85（三）、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)冠心病、心肌病、心功能不全病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常常達(dá)不到極量或次極量運(yùn)動(dòng)，就已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血或其他征象而中止運(yùn)動(dòng)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)是以患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或體征作為中止運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，除此以外，還有血壓下降、嚴(yán)重心律失常、呼吸困難、頭暈眼花、步態(tài)不穩(wěn)等。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

7、量是臨床上最常用的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)，用于急性心梗恢復(fù)期病人及心功能等級(jí)的評(píng)估等Bruce方案Bruce方案為變速變斜率運(yùn)動(dòng)，是目前最常用的方案。其一級(jí)能耗為5METs，相當(dāng)于1.7ml/kg.min氧耗。其做功負(fù)荷相當(dāng)于紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)的23級(jí)。2級(jí)相當(dāng)于78METs，3極相當(dāng)于10METs，4級(jí)相當(dāng)于14METs。Bruce方案氧耗量值及做功遞增量較大，多數(shù)運(yùn)動(dòng)34級(jí)即已達(dá)到目標(biāo)心率。但對(duì)心功能差或重病人運(yùn)動(dòng)遞增速度過(guò)快，病人不易耐受，也不易精確測(cè)定缺血閾值。四、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指標(biāo) 普遍采用的終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)有達(dá)到目標(biāo)心率和出現(xiàn)癥狀兩類。準(zhǔn)確把握運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)量保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全

8、性的最重要措施。普遍采用終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)有達(dá)到目標(biāo)心率（極時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和亞極量）和出現(xiàn)癥狀（癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）兩類。（一）、極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)心率反映人類能夠達(dá)到的最大氧耗量。預(yù)期最大心率在同一年齡組個(gè)體差異較大，運(yùn)動(dòng)員比普通同齡組人平均低7bpm，女性比同齡組男性平均低5bpm。我國(guó)目前普遍采用的是簡(jiǎn)化的修訂標(biāo)準(zhǔn)，即目標(biāo)心率=220-年齡；次極量（85%）目標(biāo)心率=195-年齡。90%極量級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)心率=（220-年齡）×90%。達(dá)到目標(biāo)心率以后即可終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。身體素質(zhì)較好，又能耐受的受試者，可適當(dāng)繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)量，直至達(dá)到不能耐受為止（二）、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

9、1、普通病人運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)（1）達(dá)到目標(biāo)心率。（2）出現(xiàn)典型心絞痛。（3）出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降0.15mV或損傷型ST段抬高2.0mV。（4）出現(xiàn)惡性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、RonT室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源室性早搏、心房顫動(dòng)、心臟停搏等。（5）收縮壓不升或降低至伴低血壓引起的全身反應(yīng)。（6）血壓過(guò)高超過(guò)220mmHg(1mmHg=0.133kpa)。（7）明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行。（8）運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)阻滯。（9）急性心梗。（10）患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)。（11）儀器故障，出現(xiàn)無(wú)法監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。2、心梗后運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)（

10、1）病人要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)（2）明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、疲勞、胸痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。（3）出現(xiàn)惡性心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、RonT現(xiàn)象室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、頻發(fā)多源室性早搏。（4）最大心率120bpm（應(yīng)用阻滯劑者110bpm）。（5）運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于運(yùn)動(dòng)前血壓。（6）心率隨運(yùn)動(dòng)量增加而下降。（7）ST段下降0.20mV或非穿壁性心肌缺血的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.20mV。（8）運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。五、分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)準(zhǔn)備工作 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分為7級(jí)，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min，從低運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，逐級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)量，直至達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，為確保運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性，減少運(yùn)動(dòng)中的各種

11、干擾偽差，描記到滿意的心電圖，才能作出準(zhǔn)確的心電圖結(jié)論。需要做好以下工作。（一）、申請(qǐng)（二）、預(yù)約（三）、心電圖室工作程序（1）檢查前心電圖室備齊各種急救藥品和器械，注射器和靜脈穿刺針、氧氣、除顫器、毛巾、氣管插管設(shè)備等。（2）受試者按預(yù)約順序排隊(duì)依次進(jìn)行。（3）脫去上衣，處理好皮膚，在電極安放部位，胸毛多者，剃除，用細(xì)紗片輕輕擦去電極安放部位的皮膚角質(zhì)層，用酒清再次擦去油脂至皮膚微紅為止。（4）安放優(yōu)質(zhì)電極可使運(yùn)動(dòng)中的干擾降至最低點(diǎn)。電極安放位置要準(zhǔn)確。肢體導(dǎo)聯(lián)可采用MasonLikar改進(jìn)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，該導(dǎo)聯(lián)體系已被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)所承認(rèn)。注意兩上肢電極距離盡可能遠(yuǎn)一些，右下肢電極盡可能下移

12、一點(diǎn)，胸壁V1V6導(dǎo)聯(lián)電極位置與常規(guī)心電圖檢查一致（圖1）。圖1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)及MasonLikar改良系統(tǒng)左右上肢導(dǎo)聯(lián)應(yīng)放在鎖骨下凹的外側(cè)面，心前導(dǎo)聯(lián)部位不應(yīng)。（5）做運(yùn)動(dòng)前對(duì)照12導(dǎo)聯(lián)心電圖，在無(wú)ST段急性抬高或下降無(wú)心絞痛且血壓又在正常范圍內(nèi)，即可開(kāi)始運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（6）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束10min以內(nèi)，臨床醫(yī)師和心電圖技師必須在場(chǎng)。心電圖工作者連續(xù)監(jiān)護(hù)12導(dǎo)心電圖，每分鐘記錄一次12導(dǎo)心電圖，每2分鐘測(cè)量一次血壓。醫(yī)師觀察受試者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的姿態(tài)，指導(dǎo)患者盡快進(jìn)入正確的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)中如發(fā)生惡性心律失常、急性ST段抬高、ST段下降0.20mV以上、血壓下降、急性心功能不

13、全、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等危急情況，立即終止運(yùn)動(dòng)進(jìn)行急救。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，爭(zhēng)取在2min內(nèi)電擊復(fù)律，如延誤時(shí)機(jī)，必將導(dǎo)致，患者死亡。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如發(fā)生心律失常，要連續(xù)描記心電圖，直至滿意為止。（7）達(dá)到終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，一般要停止運(yùn)動(dòng)。受試者年輕，身體素質(zhì)好、平時(shí)運(yùn)動(dòng)量大、無(wú)缺血性胸痛又能耐受者，可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，直至不能堅(jiān)持為止。（8）結(jié)束運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8min內(nèi)，要連續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)心電圖，每分鐘記錄一次12導(dǎo)心電圖，每2分鐘測(cè)量一次血壓。注意與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心臟停搏，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)結(jié)束后5min內(nèi)。因此，要特別重視運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的病情變化。停止運(yùn)動(dòng)8min，恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前的心電圖，心絞痛緩解后，可結(jié)束運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，取

14、下電極。（9）及時(shí)發(fā)出報(bào)告，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束以后，及時(shí)書(shū)寫(xiě)報(bào)告，作出運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)陽(yáng)性，可疑陽(yáng)性和陰性結(jié)論。陽(yáng)性患者，冠心病發(fā)病率70%80%。其他原因有高血壓，肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、植物神經(jīng)功能紊亂等?？梢申?yáng)性的受試者中，有冠心病、高血壓、左室肥厚、心肌病、植物神經(jīng)功能紊亂等。陽(yáng)性受試者中，多數(shù)見(jiàn)于正常人群，少數(shù)見(jiàn)于冠心病等。六、臨床應(yīng)用（一）、懷疑冠心病運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性本身就是冠心病的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于臨床上可疑冠心病的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高冠心病的確診率。（二）、冠心病1、無(wú)癥狀心肌缺血臨床上無(wú)癥狀心肌缺血可以通過(guò)Holter監(jiān)測(cè)明確診斷。2、心絞痛臨床上已有明確心絞痛的病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有

15、其特殊作用。3、PCI術(shù)每年全世界有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的冠心病病人進(jìn)行PCI術(shù)，近年來(lái)，我國(guó)PCI的病人數(shù)量激增。術(shù)后6月再狹窄率是30%40%，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可以為PCI術(shù)前多支病變病人確定罪犯血管，而且還可以檢測(cè)PCI術(shù)后再狹窄、預(yù)測(cè)術(shù)后心臟病事件的發(fā)生率。4、CABG術(shù)全世界每年有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者施行了CABG術(shù)，我國(guó)CABG術(shù)數(shù)量逐漸增多，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于CABG術(shù)前病人的選擇和術(shù)后療效的評(píng)價(jià)及術(shù)后是否發(fā)生橋或原有血管的再狹窄有著非常重要的作用。5、心梗(三）、心臟瓣膜疾病45歲以上的風(fēng)心病患者大約有40%合并冠心病。外科手術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)篩選出需要冠脈造影的病人是非常重要的。（四）、主

16、動(dòng)脈瓣狹窄運(yùn)動(dòng)性暈厥是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的重要依據(jù)，臨床上將中重度主動(dòng)脈瓣狹窄作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)暈厥或心臟停搏。（五）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人保持正?；顒?dòng)耐力的時(shí)間要比主動(dòng)脈瓣狹窄的病人長(zhǎng)，這是因?yàn)槿萘控?fù)荷比壓力負(fù)荷的心肌耗氧量低。（六）、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病人運(yùn)動(dòng)時(shí)心率可能正?；蛘呙黠@增加。（七）、二尖瓣關(guān)閉不全中至重度二尖瓣關(guān)閉不全病人，運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠維持正常心輸出量與血壓，心率和心電圖也可能是正常的。（八）、二尖瓣脫垂（九）、高血壓（十）、心肌病七、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判斷（一）、運(yùn)動(dòng)引起心電圖異常改變1、ST段移位（1）、ST段抬高運(yùn)動(dòng)引起ST段移位包括抬高與下

17、降。ST段抬高必須區(qū)分是發(fā)生在心梗后有Q波的導(dǎo)聯(lián)上還是發(fā)生在無(wú)Q波的心電圖上，兩者機(jī)制有明顯不同。ST段抬高常發(fā)生在前壁心梗有Q波的導(dǎo)聯(lián)上（V1和V2）。（圖2）圖2運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)急性下壁心肌損傷型ST段抬高伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降男性，53歲。冠心病，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后發(fā)作心絞痛，圖A顯示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高，I、aVR、aVL、V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，經(jīng)舌下含服硝酸甘油、吸氧后，癥狀緩解。圖B心電圖恢復(fù)正常。（2）、ST段下降是運(yùn)動(dòng)引起心肌缺血最常見(jiàn)的改變，表明心內(nèi)膜下心肌缺血。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段水平型或下斜型下降，在J點(diǎn)后80ms處壓低大于或等于0.1mV

18、，至少持續(xù)1min，下斜型比水平型下降更有意義?；€不穩(wěn)時(shí)，診斷心肌缺血的特異性降低。與冠心病有關(guān)的因素還包括ST段下降的程度、出現(xiàn)的時(shí)間、下降持續(xù)時(shí)間和下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)量。ST段下斜型下降程度越大，冠心病診斷的可能性也越大、病變程度越嚴(yán)重（圖3）。圖3運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)下壁及前側(cè)壁陽(yáng)性男性，62歲。冠心病，勞力型心絞痛。對(duì)照心電圖V5V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。運(yùn)動(dòng)6min時(shí)發(fā)作心絞痛終止試驗(yàn)。II、III、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.100.30mV。冠狀動(dòng)脈造影前降支近段狹窄98%?；匦ИM窄85%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄65%。2、巨大高聳T波運(yùn)動(dòng)引起一過(guò)性巨大高聳T波，是急性心內(nèi)膜下心肌缺血的反應(yīng)。高聳

19、T波特點(diǎn)：T波異常增高，兩支對(duì)稱，波頂較尖；T波高聳的導(dǎo)聯(lián)伴有ST段上斜型抬高；T波高聳見(jiàn)于缺血后的導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波由直立轉(zhuǎn)為倒置，或倒置增深；QRS時(shí)間延長(zhǎng)至100-130ms；常有心絞痛發(fā)作；缺血緩解以后，T波迅速恢復(fù)原狀，高聳持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可發(fā)展成為ST段抬高的急性心梗。3、U波倒置靜息心電圖U波直立，運(yùn)動(dòng)時(shí)U波倒置或出現(xiàn)異常高大U波，多數(shù)是心肌缺血的標(biāo)志。以前將支病變多見(jiàn)。其他病因有左室肥厚、主動(dòng)脈瓣病變、高血壓病等。4、束支傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)引起左束支傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)。左束支傳導(dǎo)阻滯影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判斷。運(yùn)動(dòng)發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯多提示急性心肌缺血。運(yùn)動(dòng)引起右束支傳導(dǎo)阻滯相對(duì)常見(jiàn)，伴有ST段顯著

20、抬高者，提示第一穿隔支水平閉塞。5、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)發(fā)作前無(wú)ST-T改變者，相關(guān)機(jī)制是運(yùn)動(dòng)引起交感或神經(jīng)興奮型增高，血中兒茶酚胺及腎上腺素分泌增多。使心肌興奮型增高，易于發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)發(fā)作前有缺血性ST-T改變，屬于缺血性室性心律失常。心肌缺血緩解以后室性心動(dòng)過(guò)速消失。但心室顫動(dòng)不會(huì)自行終止，需立即電擊復(fù)律。6、心臟停搏運(yùn)動(dòng)引起心臟停搏多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的10min以內(nèi)，停搏8s以上，患者發(fā)作暈厥或阿-斯綜合征（二）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作心絞痛或出現(xiàn)以下心電圖改變之一者為陽(yáng)性。1缺血型ST段下降：J點(diǎn)后80ms處

21、ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降0.10mV以上，持續(xù)2min以上。2ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上。3ST段上斜型下降0.20mV以上，同時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10mV以上。4出現(xiàn)一過(guò)性異常高聳T波伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置。5出現(xiàn)缺血性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。（三）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)下列心電圖改變之一者，為可疑陽(yáng)性：1ST段水平型或下斜型下降>0.10mV持續(xù)時(shí)間<2min。2ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10mV。3ST段進(jìn)水平型下降0.10-0.20mV。4T波轉(zhuǎn)為倒置、負(fù)正雙

22、向或正負(fù)雙向。倒置T波呈箭頭樣。5U波倒置。（四）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后符合下列條件者，為陰性。1一直到目標(biāo)心率。2達(dá)到10mets以上。3無(wú)缺血性胸痛。4心電圖各波、段、間期和形態(tài)與運(yùn)動(dòng)前比較無(wú)明顯異常變化。5不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣心動(dòng)過(guò)速等心律失常發(fā)生。八、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理(一)、急性心梗1、初始階段的內(nèi)科治療(1)、平臥、監(jiān)測(cè)生命體征(2)、吸氧：經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管給予100%的氧，每分鐘24L，持續(xù)612h，對(duì)大多數(shù)輕度低氧血癥的病人效果良好。對(duì)于無(wú)低氧血癥的病人，增加吸氧濃度并不會(huì)明顯提高氧轉(zhuǎn)運(yùn)。(3)、止痛鎮(zhèn)靜：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，繼以靜脈點(diǎn)滴，開(kāi)始

23、10ug/min，觀察血壓，心率變化，每10分鐘可增加10ug/min，使正常血壓病人的平均動(dòng)脈血壓比基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓下降10%，原有高血壓者下降30%，使收縮壓不應(yīng)低于12.0kpa。并可用嗎啡35mg靜推，1530分鐘可重復(fù)1次；或度冷丁50mg肌注，對(duì)于煩躁者，給予安定10mg肌注鎮(zhèn)靜治療。(4)、受體阻滯劑：減慢心率，降低血壓，從而降低心肌氧耗。降低心肌缺血事件的發(fā)生率，降低AMI的病死率。因而其治療效應(yīng)可分為兩方面，即刻效應(yīng)和遠(yuǎn)期效應(yīng)（指二級(jí)預(yù)防）。禁忌癥為：a、竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率50次/分；b、收縮壓90mmHg；c、房室傳導(dǎo)異常，PR間期0.22s，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；d、嚴(yán)重

24、的左心功能衰竭；e、周圍循環(huán)低灌注；f、嚴(yán)重慢性阻塞性肺??；一般可用阿替洛爾、倍他樂(lè)克、素他洛爾等。(5)、鈣通道阻滯劑：僅用于AMI后出現(xiàn)血管痙攣造成的心絞痛或合并有高血壓（不能被其他藥物所控制者），目前不主張AMI患者常規(guī)使用鈣通道阻滯劑。尤其是短效硝苯地平，具有與劑量相關(guān)的住院死亡率增加的危險(xiǎn)，故該藥不宜應(yīng)用于AMI的病人。(6)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：DCG在心室重建，改善血液動(dòng)力學(xué)及減少充血性心衰方面有較好的作用。目前主張?jiān)跓o(wú)低血壓及禁忌癥的基礎(chǔ)上24小時(shí)內(nèi)盡早使用ACEI治療。常用藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利、培哚普利等。2、抗血栓治療：（1）、抗血小板治療：阿斯匹林通過(guò)抑制血小板的環(huán)氧化酶快速阻斷血小板中血栓素A2的形成而發(fā)揮作用。（2）、抗凝治療：普通肝素與低分子肝素通過(guò)抑制體內(nèi)的凝血系統(tǒng)達(dá)到抑制血栓形成的目的。前者需監(jiān)測(cè)APTT時(shí)間，后者一般不需凝血相監(jiān)測(cè)。（3）、溶栓藥物：國(guó)內(nèi)常用的溶栓藥物有：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）（第一代）；重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）(第二代)；（第三代）如rtPa的突變體，葡激酶（STA），尿激酶前體（ProUK）。尚待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。3、冠