2019常州本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱

1、2019年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱（2019年1月）一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理1. 在職職工及用人單位按月應(yīng)繳納多少職工醫(yī)療保險費？類別有單位人員靈活就業(yè)人員職工醫(yī)療保險單位個人10%(每年公布的社會保險繳費基數(shù))7.5%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實際工資）醫(yī)療救助每人每月按醫(yī)保個人賬戶劃撥基數(shù)的 0.3%籌集，其中參加職工住院基本醫(yī)療保險的，按繳費基數(shù)或養(yǎng)老金的0.3%籌集。2. 個人帳戶如何劃撥？劃撥時間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預(yù)劃撥。醫(yī)療救助金從個人賬戶劃轉(zhuǎn)，個人賬戶在原劃撥比例基礎(chǔ)上少0.3個百分點。個人帳戶劃撥

2、比例未退休(職)35周歲及以下的職工，本人繳費基數(shù)的2.9%36-45周歲的職工，本人繳費基數(shù)的3.4%46周歲-退休（職）前的職工，本人繳費基數(shù)的4.2%退休(職)退休（職）人員，按劃撥上月當時的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的5%劃入建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當時的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的6%劃入70周歲及以下全年劃撥個人賬戶不滿540元按540元劃撥，71周歲以上的全年劃撥個人賬戶不滿600元按600元劃撥。3.個人賬戶如何使用？個人賬戶1.支付藥品和診療項目等醫(yī)療費用2.結(jié)余金額超出部分1500元以上支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險費用支付本人、配偶或子女參加居

3、民醫(yī)保的保險費用購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險3.本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇門診待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌、門診大額醫(yī)療費用補助待遇。1.普通門診統(tǒng)籌醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個自然年度內(nèi)，超過起付標準但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：人員類別起付標準（元）最高限額（元）支付比例首診機構(gòu)轉(zhuǎn)診機構(gòu)在職1500350070%50%退休4500建國前參加革命工作的老工人5500如何享受普通門診統(tǒng)籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、公立一級醫(yī)

4、療機構(gòu)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機構(gòu)刷卡享受。?？崎T診：三院傳染科、一二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。哪些門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌？答：（1）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項目費用；（2）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用

5、；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機構(gòu)發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。2.門診大額醫(yī)療費用補助一個保險年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的個人自付超過 6000 元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照 50%的比例給予補助，最高補助限額 10 萬元。職工門診大額醫(yī)療費用補助的享受條件、醫(yī)療費用范圍與職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌一致。3. 門診慢性病藥費補助參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符

6、合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計額度當年內(nèi)有效，次年重新計算。如何辦理享受門診慢性病藥費補助？參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）,至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)申請，按指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。關(guān)于門診慢性病高血壓（、期）、糖尿病6個月病史要求的特別提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專科（高血壓）、內(nèi)分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)

7、就診至少6個月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細記錄慢性病治療過程。門診慢性病種支付比例支付限額（元/年）社區(qū)其他定點單位未退休（退職） 退休（退職）1.高血壓（、期）75%70%80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種240029008.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）120015004. 門診特定診療項目補助在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。診療項目支付比例體外沖擊波碎石醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%

8、，個人自付30%高壓氧治療經(jīng)血管介入診療X線計算機體層(CT)掃描醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查5. 門診特定病種補助門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。門診特定病種支付比例最高限額定點單位使用范圍重癥精神?。ň穹至寻Y、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙90%200元/月102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進三院白內(nèi)障（超聲乳化加人工晶體植入術(shù)）3000元/次設(shè)有眼科并具備手術(shù)條件的定點

9、醫(yī)院丙型肝炎3200元/月三院如何辦理享受門診特定病種補助？重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫(yī)保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。6. 門診大病補助一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。門診大病病種起付線支付比例最高限額（元）1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費800元/年在

10、職90%， 退休95%， 建國前參加革命工作的老工人96%2.器官移植后抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費術(shù)后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬3.惡性腫瘤放、化療費4.血友病藥費80005.再生障礙性貧血藥費15000如何辦理享受門診大病補助？參保人員患以上病種，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診需要在門診進行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表，后由定點醫(yī)療機構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過

11、起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會保障卡刷卡就醫(yī)。1、住院起付標準及支付比例險種起付標準支付比例（*退休人員為標準的80%）次數(shù)醫(yī)院等級三級二級一級基本醫(yī)療保險第一次*1000600400在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%第二次起及以后*600360240醫(yī)療救助醫(yī)保范圍內(nèi)費用累計15萬元95%（建國前參加革命工作老工人98%） 情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。 2、雙向轉(zhuǎn)診住院起付標準累計計算轉(zhuǎn)診類型轉(zhuǎn)診范圍起付線累計備注住院上轉(zhuǎn)緊密型、專科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)起付標準累計計算連續(xù)住院

12、按一次住院計算，累計一次，2日內(nèi)有效住院下轉(zhuǎn)免起付標準四、職工醫(yī)保基金的最高支付限額職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。 五、目前職工基本醫(yī)療保險其它待遇政策（一）靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用補助待遇參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費用待遇，具體見下表。類 別支付標準產(chǎn)前檢查1000元住院分娩期間的費用一、二級醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定的費用基金全額承擔三級醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定的費用4200元以內(nèi)，基金全額承擔，以上部分基金承擔90%。生育流引

13、產(chǎn)符合規(guī)定的費用基金全額承擔（異地：在定額范圍內(nèi)按實報銷）（二）“大病保險”待遇大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用。 補償范圍起付標準（元）基金支付比例最高限額結(jié)算方式符合甲、乙類醫(yī)療費用特殊醫(yī)用材料單價4萬以內(nèi)床位費最高限價以內(nèi)200002萬-5萬 50%無超過起付標準即時刷卡享受5萬-10萬 60%10萬以上 70%困難群眾發(fā)生的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用按下表享受大病保險待遇。補償范圍基金支付比例最高限額結(jié)算方式乙類費用的個人自付部分（床位費最高限價以內(nèi)，特殊醫(yī)用材料單價4萬以內(nèi)）2萬以內(nèi) 50%無即時刷卡

14、享受2萬-5萬 60%5萬-10萬70%10萬以上 80%未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。（三）“特藥補助”待遇 特藥范圍：經(jīng)省人社廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍以及參照特藥管理的藥品。保障對象：患有特藥藥品使用適應(yīng)癥的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。特藥藥品補償比例醫(yī)保支付標準特藥藥店刷卡市外轉(zhuǎn)院（診）未經(jīng)審批市外轉(zhuǎn)院（診）原特藥（赫賽汀、格列衛(wèi)、達希納、格尼可）75%按市內(nèi)支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點按市內(nèi)支付比例的50%支付部、省確定的談判價新特

15、藥及參照特藥管理的藥品65%如何辦理享受特藥補助？參保人員持身份證、省社會保障卡、相關(guān)病歷資料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦申請，經(jīng)責任醫(yī)師填寫江蘇省醫(yī)療保險特藥使用申請表、醫(yī)保辦確認蓋章后，至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)辦理江蘇省醫(yī)療保險特藥待遇證。參保人員持證及特藥責任醫(yī)師開具的處方至特藥定點零售藥店購藥。特藥定點醫(yī)院：一院、二院、中醫(yī)院、三院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、武進醫(yī)院、金壇區(qū)人民醫(yī)院。特藥定點藥店：人壽天醫(yī)藥商場、恒泰醫(yī)藥連鎖奧園店、萬仁大藥房湖塘人民路店、金壇百姓大藥房頤和店、溧陽國大人民藥房中心店。（四）職工醫(yī)保困難群眾救助職工醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療

16、保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在按基本醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標準給予醫(yī)療救助。人群機構(gòu)支付比例最高限額結(jié)算方式困難群眾(含精準扶貧人員)門診市本級基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策涉及的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)享受居民基本醫(yī)療保險待遇后，按80%救助500元直接刷卡結(jié)算門診大病/住院市本級基本醫(yī)療保險市內(nèi)定點住院醫(yī)療機構(gòu)起付線費用全額救助,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人現(xiàn)金支付部分按80%給予救助12.5萬元 （五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保報銷范

17、圍。如何辦理手續(xù)？患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。六、市外就醫(yī)（一）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診 1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診權(quán)限的三級醫(yī)療機構(gòu)申請，經(jīng)審批同意后由醫(yī)院醫(yī)保辦通過市定點單位網(wǎng)上辦事系統(tǒng)將信息上傳至社保中心，中心確認后返回備案信息，參保人員可在醫(yī)院直接打印市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報銷？參保人員辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)手續(xù)后，可持省社會保障卡至轉(zhuǎn)往醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。若轉(zhuǎn)往醫(yī)院未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可先由個人現(xiàn)金墊付，后至

18、辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進行報銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎(chǔ)上降低10個百分點。（二）異地就醫(yī)報銷結(jié)算 1.什么人可以申請異地就醫(yī)？ 長期在外地居?。?個月以上）的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。 2.如何申請異地就醫(yī)？由參保人員本人提出申請，在市人社局官網(wǎng)網(wǎng)上自助服務(wù)大廳、常州人社APP通過上傳材料進行網(wǎng)上辦理，或至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供的資料：（1）本人身份證及省社會保障卡；（2）居住地派出所證明或居住證；（3）在職人員需提供單位派駐異地工作的證明；（4）窗口代辦需同時提供代辦人身份證。已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的

19、參保人員可在安置地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。3.異地就醫(yī)有哪些注意事項?異地就醫(yī)自辦理之日起生效，6個月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更安置地。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、住院、門診大病除外）不予報銷補助。辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其省社會保障卡在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內(nèi)除外）。 4.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院、溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院等已開通常州醫(yī)保的定點單位，可以直接刷卡就醫(yī)。后續(xù)新增醫(yī)療機構(gòu)將陸續(xù)更新。 5.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費如何處理？ 已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在市政

20、務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)審核報銷，也可在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心報銷，地址：上海市魯班路390號，電話 6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費如何報銷？ 請于工作日至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)等候?qū)徍?，報銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）省社會保障卡；（3）有效發(fā)票原件；（4）詳細清晰的醫(yī)療費用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄（住院提供）；（6）參保人員本人銀聯(lián)借記卡。 7異地就醫(yī)人員如何申請門診慢性病、門診大?。恳艳k理異地就醫(yī)人員可持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)申請，按規(guī)定鑒定或辦理準入手

21、續(xù)。 8未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費如何處理？ A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、省社會保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀聯(lián)借記卡至市政務(wù)服務(wù)中心1號樓一樓B區(qū)審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。 B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（限住院和門診大?。蓴y帶社會保障卡、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀聯(lián)借記卡至市社保中心申請補助，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的50%給予補助。（三）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1.什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？我市參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)（市外轉(zhuǎn)院）手續(xù)并確認聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，在異地就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算就醫(yī)費用。2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有哪幾種？省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算兩種。辦理省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，門診、住院待遇均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按上級要求，目前僅支持住院待遇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。3.什么人可以申請異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？異地長期居住的參保人員；因病經(jīng)參