介護(hù)老年人安全保護(hù)用具操作前知情同意書、使用觀察記錄單_第1頁
介護(hù)老年人安全保護(hù)用具操作前知情同意書、使用觀察記錄單_第2頁
介護(hù)老年人安全保護(hù)用具操作前知情同意書、使用觀察記錄單_第3頁
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1、附錄 A 安全保護(hù)用具操作前知情同意書區(qū)域：房間號(hào)：床號(hào)：姓名：性別： 年齡： 診斷：尊敬的及家屬：由于存在以下行為，需要對(duì)老年人采取保護(hù)性約束措施。1. 有攻擊行為，易發(fā)生自傷或傷及他人時(shí)?？?. 有自行拔除鼻飼管、輸液管、尿管等行為時(shí)?？?. 因身體原因拒絕使用尿袋、紙尿褲、尿墊等行為時(shí)。口4. 臥床時(shí)煩躁不安，敲打護(hù)欄或翻越護(hù)欄，易發(fā)生墜床、碰傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)?？?. 病重老年人煩躁易怒時(shí)?？?. 不自主頻繁抓撓皮膚，易發(fā)生破潰、感染時(shí)。口7. 情緒煩躁不配合護(hù)理工作時(shí)?？?. 有下肢關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮時(shí)。口9. 坐輪椅時(shí)，有患側(cè)肢體不自主滑落時(shí)?？?0. 易發(fā)生跌倒、碰傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)?？谝?、保護(hù)目的

2、1. 防止老年人發(fā)生墜床、撞傷及抓傷等意外損傷。2. 防止老年人自行拔岀與治療相關(guān)的管道。二、易出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥1. 局部皮膚紅腫、破潰、感染。2. 關(guān)節(jié)脫位、骨折。3. 其他不可預(yù)防的意外情況。以上風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)家屬理解并配合我們的治療。對(duì)老年人采取保護(hù)性約束措施的目的、易岀現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，護(hù)理人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知，對(duì)此我們表示理解并同意采取保護(hù)性約束措施，因此發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)敢獬袚?dān)。監(jiān)護(hù)人意見：談話護(hù)士簽名:監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系：告知日期：（資料性附錄）介護(hù)老年人安全保護(hù)使用觀察記錄單區(qū)域：房間號(hào)：床號(hào)：姓名：年齡：診斷:時(shí)間保護(hù)原因保護(hù)部位觀察要點(diǎn)措施備注簽名防自 傷或 傷及 他人防拔管不配 合護(hù) 理員 工作防跌倒、防 墜床、防碰 傷左手腕右手

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