閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折療效觀察

1、    閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折療效觀察作者：劉國偉1,李曉菲1,朱玉磊1,仲丙廣1作者單位：1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075;2.峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山【摘要】目的：評(píng)價(jià)閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床療效。方法：2008年8月2010年8月收治的80例擬進(jìn)行跟骨骨折手術(shù)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組40例，給予閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療;對(duì)照組40例，給予傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后足部功能。結(jié)果：兩組患者未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)

2、間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但尚不能確定2種復(fù)位方法對(duì)術(shù)后足部功能恢復(fù)是否具有影響。【關(guān)鍵詞】 閉合撬撥復(fù)位;切開復(fù)位;鋼板內(nèi)固定;跟骨骨折ABSTRACT Objective： To evaluate the clinical effect of closed percutaneous reduction by leverage and plate internal fixation on treatment for fracture of calcaneus. Methods：

3、A total of 80 patients with fracture of calcaneus， who underwent surgery were randomly divided into trail group and control group by half. Patients in trial group were treated by closed percutaneous reduction by leverage and plate internal fixation; while patients in control group by conventional op

4、en reduction and plate internal fixation. The operation time， bleeding volume， postoperative foot function were observed and compared. Results： No patient had complications as loosening fracture fixation， wound infection and flap necrosis. The operation time was shorter and bleeding volume was less

5、in trial group (P<0.05). Conclusions： Compared with conventional open reduction and plate internal fixation ，closed poking reduction plate fixation percutaneous reduction by leverage and plate internal fixation have advantages of shorter operative time and less bleeding volume. But it is not sure

6、 whether two treatments have effect on foot function.KEY WORDS Closed percutaneous reduction by leverage; Plate internal fixation; Open reduction; Calcaneus fracture跟骨是足部中最大的跗骨，在人體負(fù)重與行走方面起著重要作用。跟骨骨折臨床上很常見，占全身骨折的1%2%，約占跗骨骨折的60% ，致殘率高達(dá)30%。跟骨骨折特別是Sanders 型1臨床上治療方式不一，臨床上多主張手術(shù)治療2，筆者為探索2種手術(shù)方式治療跟骨骨折的優(yōu)劣，設(shè)計(jì)并

7、實(shí)施了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料收集2008年8月2010年8月峨眉山市中醫(yī)院骨科收住的跟骨骨折患者80例，均符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)2)：有高處墜落、后跟著地跌傷病史;傷后跟部腫脹、劇烈疼痛、壓痛和沖擊痛敏感;足跟明顯青紫瘀斑，不能著地;嚴(yán)重者足弓塌陷呈扁平足，后跟增寬或外翻畸形;X線攝片可明確診斷及分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)Sanders型3。(3)年齡65歲。(4)骨折時(shí)間3周。(5)有明確手術(shù)適應(yīng)證。(6)Bohler角-105度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、開放性骨折及合并其他骨折同時(shí)手術(shù)者;(2)有明顯手術(shù)禁忌證患者;(4)

8、年齡>65歲;(5)骨折時(shí)間>3周。(6)Bohler角>5度。脫落標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者資料記錄不全者，(2)未按時(shí)隨訪者。隨機(jī)方法：計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)列表，分組后用不透光信封密封，由患者自由抽取;隨機(jī)列表編制人員，不參加病例納入及療效評(píng)價(jià)。80例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中對(duì)照組40例，男性27例，女性13例，年齡2060歲，平均年齡(40.1±20.2)歲。試驗(yàn)組40例，男性25例，女性15例，年齡2160歲平均年齡(38.3±22.6)歲。受傷原因：均為高處墜落傷。兩組病例在年齡、性別、病程、受傷原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)。1.

9、2方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善常規(guī)檢查，正確評(píng)估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力，排除手術(shù)禁忌，平均術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為(7±1)d 。術(shù)前1天作抗生素皮試、術(shù)前半小時(shí)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。1.2.2手術(shù)方法所有病例均由同一組具有高級(jí)職稱的醫(yī)師完成手術(shù)，均采用硬膜外阻滯麻醉。試驗(yàn)組用閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：麻醉滿意后，側(cè)臥位，患肢在上，屈膝45度，于跟腱附著處兩側(cè)用骨鉆自后上向前內(nèi)下方鉆入2枚3 mm的克氏針，針的方向?yàn)閮?nèi)(跟骨中間)傾15度，與足底平面呈60度，兩針相距1.5 cm，鉆入深度約為后柱與中柱交界處，術(shù)者雙手撬撥克氏針和跖屈前足，同時(shí)助手雙手掌根部擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)，C型臂透視下示對(duì)

10、位對(duì)線良好后，用2 mm克氏針從原兩根克氏針中間鉆入到骰骨，拔除兩根3 mm克氏針，保留2 mm克氏針(1月后拔除)，取跟骨外側(cè)“L”形鈍角切口，自外踝尖上3 cm處，于腓骨后緣與跟腱連線中點(diǎn)開始，平行跟腱向下切開至足背足底皮膚交界處，弧形向前上方至第5跖骨基底部，切口遠(yuǎn)端略向上，直接切至骨膜，不分離皮下，暴露跟骨外側(cè)壁，于其上放置跟骨鋼板，螺釘固定，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3：麻醉滿意后，側(cè)臥位，患肢在上，屈膝45度，取跟骨外側(cè)“L”形鈍角切口，自外踝尖上3 cm處，于腓骨后緣與跟腱連線中點(diǎn)開始，平行跟腱向下切開至足背足底皮膚交界處，弧形向前上方至第5跖

11、骨基底部，切口遠(yuǎn)端略向上，直接切至骨膜，不分離皮下，緊貼跟骨外側(cè)壁，在腓骨長短肌腱鞘的深部將整塊皮瓣向上剝離，用克氏針固定于外踝、距骨，暴露距下關(guān)節(jié)面，直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整，若跟骨粉碎腔隙大，取人工骨或自身髂骨植骨，C型臂透視跟骨形態(tài)和Bohler角情況，滿意后，于其上放置跟骨鋼板，螺釘固定，皮下置引流條，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 57 d。早期行患側(cè)足踝和足趾功能鍛煉，12 d內(nèi)拔除對(duì)照組切口引流條。繼續(xù)控制治療原有的內(nèi)科疾病。術(shù)后2周拆線，患肢不負(fù)重。1個(gè)月后拔除試驗(yàn)組克氏針，出院后定期門診隨訪，直至骨折愈合，3個(gè)月后拍X片根據(jù)骨折愈合

12、情況下地負(fù)重活動(dòng)。1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)兩組患者記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后足部功能評(píng)價(jià)(術(shù)后3月、6月、12月)。按Maryland足部功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4進(jìn)行評(píng)定。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所測(cè)得計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。軟件分析系統(tǒng)采用SPSS 13.0 for Windows。2結(jié)果2.1出血量試驗(yàn)組術(shù)中出血量平均(30±12) mL，對(duì)照組術(shù)中出血量平均(130±52) mL，對(duì)照組較試驗(yàn)組出血量多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2手術(shù)時(shí)間試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間平均(45±15)min;對(duì)

13、照組手術(shù)時(shí)間平均(90±32)min，對(duì)照組較試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.3術(shù)后隨訪隨訪術(shù)后隨訪612月，結(jié)果：試驗(yàn)組病例優(yōu)23例，良10例，可4例，差3例，優(yōu)良率為82.5%;對(duì)照組病例優(yōu)21例，良11例，可6例，差2例，優(yōu)良率為80.0%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3討論跟骨骨折移位多樣，臨床上分類也不一，現(xiàn)大部分學(xué)者多結(jié)合采用Essexlopresti型和Sanders 型。Essexlopresti2分型：型：未波及距下關(guān)節(jié)骨折;型：波及距下關(guān)節(jié)骨折，按繼發(fā)骨折線的走形分為舌型骨折和關(guān)節(jié)塌陷型骨折。Sanders 分型

14、3：選擇后距下關(guān)節(jié)的最大面，用A、B 兩線將距骨面三等分，跟骨被對(duì)應(yīng)的AB 兩線分為三部分：內(nèi)側(cè)柱、中柱和外側(cè)柱，C 線對(duì)應(yīng)距骨面內(nèi)側(cè)緣。型：所有無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而不管后關(guān)節(jié)面有多少條骨折線;型：出現(xiàn)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并根據(jù)相應(yīng)原發(fā)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折線的位置分為A、B、C 三個(gè)亞型;型：后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)二條骨折線，并根據(jù)其部位分AB、BC 及AC三個(gè)亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折段;型：包括那些嚴(yán)重的粉碎性骨折，后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)4個(gè)或4個(gè)以上骨折塊。跟骨骨折特別是Sanders 型，是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，目前這類骨折已逐漸受到重視。跟骨骨折最常見的致傷原因是高處墜落，近年來有增多趨勢(shì)，影響生活和工

15、作。其治療目的3：恢復(fù)跟骨的高度、寬度，恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，以及穩(wěn)定固定，達(dá)到跟骨的重新塑型，早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性，盡早恢復(fù)工作生活5。跟骨骨折特別是Sanders 型的早期治療方法直接影響到患者的后期功能康復(fù)，傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)難度高，因?yàn)楦侵饕撬少|(zhì)骨，高處墜落致跟距關(guān)節(jié)面塌陷，骨質(zhì)壓縮缺損，跟骨變寬?；謴?fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系及正常足弓和Bohler角相當(dāng)困難。而閉合撬撥復(fù)位，可利用其軟組織的合頁作用和韌帶的牽拉以及克氏針的撬拔，使復(fù)位變得容易，明顯降低手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折骨折具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比

16、有很大優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于患者術(shù)后足部功能的恢復(fù)，本研究顯示，兩種手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于觀察水平、觀察時(shí)間等客觀存在的問題等原因，本研究存在病例收集時(shí)間較短，病例數(shù)較少，樣本量相對(duì)不足，結(jié)果難免有偏倚，因此，研究結(jié)果仍有待進(jìn)一步多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，另外，本次研究未進(jìn)行系統(tǒng)的安全性評(píng)價(jià)，且由于隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察研究，這也是下一步工作的重點(diǎn)。【參考文獻(xiàn)】1Sanders R. Gregory P.Operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneusJ.J Orthop Clin North(

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