感控優(yōu)秀評(píng)選申請(qǐng)表

1、用心整理的精品 文檔.下我即可編輯！ !感控優(yōu)秀評(píng)選申請(qǐng)表附件安徽省醫(yī)院感染管理杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)申請(qǐng)表姓名性別出生年月畢業(yè)院校及專(zhuān) 業(yè)工作單位名稱部門(mén)單位地址郵編職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級(jí)何年從事感控手機(jī)單位電話E-mail對(duì)院感主要貢 獻(xiàn)（包括授課、 制定標(biāo)準(zhǔn)、參 加感控檢查等）參加省市院感 學(xué)術(shù)活動(dòng)情況參加何學(xué)術(shù)團(tuán) 體、任何職院感相關(guān)課題 （列出作者、 課題名、項(xiàng)目編號(hào)）近5年論文發(fā) 表（列出作 者、題目、雜 志）主要工作業(yè)績(jī) （附證明材料）單位推薦意見(jiàn) （蓋章）市質(zhì)控中心專(zhuān) 家組推薦意見(jiàn) （專(zhuān)家評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)能力及簽 名）省質(zhì)控中心專(zhuān) 家組終審意見(jiàn) （專(zhuān)家簽名）安徽省醫(yī)院感染管理工作優(yōu)秀

2、青年申請(qǐng)表姓名性別出生年月畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)工作單位名稱部門(mén)單位地址郵編職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級(jí)何年從事感控手機(jī)單位電話E-mail對(duì)院感主要貢 獻(xiàn)（包括授課、 制定標(biāo)準(zhǔn)、參 加感控檢查等）參加省市院感 學(xué)術(shù)活動(dòng)情況參加何學(xué)術(shù)團(tuán) 體、任何職院感相關(guān)課題 （列出作者、 課題名、項(xiàng)目 編號(hào)）近5年論文發(fā) 表（列出作 者、題目、雜 志）主要工作業(yè)績(jī) （附證明材料）單位推薦意見(jiàn) （蓋章）市質(zhì)控中心專(zhuān) 家組推薦意見(jiàn) （專(zhuān)家評(píng)價(jià)業(yè) 務(wù)能力及簽 名）省質(zhì)控中心專(zhuān) 家組終審意見(jiàn) （專(zhuān)家簽名）安徽省基層醫(yī)院優(yōu)秀感控人申請(qǐng)表姓名性別年齡畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè)工作單位部門(mén)單位地址郵編具（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)）市職務(wù)技術(shù)職稱

3、最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級(jí)何年從事感控手機(jī)單位電話E-mail對(duì)本市院感主 要貢獻(xiàn)（包括授 課、制定標(biāo) 準(zhǔn)、參加感控 檢查等）參加省市院感 學(xué)術(shù)活動(dòng)情況參加何學(xué)術(shù)團(tuán)體、任何職院感相關(guān)課題 （列出作者、 題目、項(xiàng)目）近5年論文發(fā) 表（列出作 者、題目、雜 志）主要工作業(yè)績(jī) （附證明材料）單位推薦意見(jiàn) （蓋章）市質(zhì)控中心專(zhuān) 家組推薦意見(jiàn) （專(zhuān)家評(píng)價(jià)業(yè) 務(wù)能力及簽 名）省質(zhì)控中心專(zhuān)精心般建.用心點(diǎn)搐29用心整理的精品 文檔.下我即可編輯！ !家組終審意見(jiàn) （專(zhuān)家簽名）安徽省醫(yī)院感染管理先進(jìn)單位申請(qǐng)表單位名稱醫(yī)院等級(jí)單位電話單位傳真網(wǎng)址單位地址郵編開(kāi)放床位數(shù)醫(yī)院感染專(zhuān)職人員數(shù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人數(shù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人數(shù)其

4、他專(zhuān)業(yè)人數(shù)及專(zhuān)業(yè)對(duì)本市院感 主要貢獻(xiàn)（包 括授課、制 定標(biāo)準(zhǔn)、參 加感控檢查 等）專(zhuān)職人員參 加省市院感 學(xué)術(shù)活動(dòng)情 況近5年院感 相關(guān)論文發(fā) 表數(shù)（列出 作者、題 目、雜志）院感相關(guān)課 題（列出作 者、題目、 項(xiàng)目）主要工作業(yè) 績(jī)（附證明 材料）單位推薦意 見(jiàn)（蓋 章）市質(zhì)控中心 推薦意見(jiàn)（審查填寫(xiě) 內(nèi)容，評(píng)審 專(zhuān)家簽名）省質(zhì)控中心 專(zhuān)家組終審 意見(jiàn)安徽省手衛(wèi)生先進(jìn)集體申請(qǐng)表申請(qǐng)日期2016年月日申請(qǐng)單位名稱醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院類(lèi)型單位地址郵編申請(qǐng)負(fù)責(zé)人手機(jī)單位電話E-mail簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2014 年-2016 年“手衛(wèi)生活動(dòng)”的亮點(diǎn)和管理成效簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2014 年-2016 年開(kāi)展“手衛(wèi)生培訓(xùn) 活動(dòng)”的時(shí)間、地 點(diǎn)、培訓(xùn)方式和內(nèi) 容等提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生的依從 率、正確率、知曉 率以及手衛(wèi)生設(shè) 施、設(shè)備完好率單位推