感控優(yōu)秀評選申請表

1、用心整理的精品 文檔.下我即可編輯！ !感控優(yōu)秀評選申請表附件安徽省醫(yī)院感染管理杰出貢獻獎申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校及專 業(yè)工作單位名稱部門單位地址郵編職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級何年從事感控手機單位電話E-mail對院感主要貢 獻（包括授課、 制定標(biāo)準(zhǔn)、參 加感控檢查等）參加省市院感 學(xué)術(shù)活動情況參加何學(xué)術(shù)團 體、任何職院感相關(guān)課題 （列出作者、 課題名、項目編號）近5年論文發(fā) 表（列出作 者、題目、雜 志）主要工作業(yè)績 （附證明材料）單位推薦意見 （蓋章）市質(zhì)控中心專 家組推薦意見 （專家評價業(yè)務(wù)能力及簽 名）省質(zhì)控中心專 家組終審意見 （專家簽名）安徽省醫(yī)院感染管理工作優(yōu)秀

2、青年申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校及專業(yè)工作單位名稱部門單位地址郵編職務(wù)技術(shù)職稱最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級何年從事感控手機單位電話E-mail對院感主要貢 獻（包括授課、 制定標(biāo)準(zhǔn)、參 加感控檢查等）參加省市院感 學(xué)術(shù)活動情況參加何學(xué)術(shù)團 體、任何職院感相關(guān)課題 （列出作者、 課題名、項目 編號）近5年論文發(fā) 表（列出作 者、題目、雜 志）主要工作業(yè)績 （附證明材料）單位推薦意見 （蓋章）市質(zhì)控中心專 家組推薦意見 （專家評價業(yè) 務(wù)能力及簽 名）省質(zhì)控中心專 家組終審意見 （專家簽名）安徽省基層醫(yī)院優(yōu)秀感控人申請表姓名性別年齡畢業(yè)院校及專業(yè)工作單位部門單位地址郵編具（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)）市職務(wù)技術(shù)職稱

3、最高學(xué)位醫(yī)院床位數(shù)醫(yī)院等級何年從事感控手機單位電話E-mail對本市院感主 要貢獻（包括授 課、制定標(biāo) 準(zhǔn)、參加感控 檢查等）參加省市院感 學(xué)術(shù)活動情況參加何學(xué)術(shù)團體、任何職院感相關(guān)課題 （列出作者、 題目、項目）近5年論文發(fā) 表（列出作 者、題目、雜 志）主要工作業(yè)績 （附證明材料）單位推薦意見 （蓋章）市質(zhì)控中心專 家組推薦意見 （專家評價業(yè) 務(wù)能力及簽 名）省質(zhì)控中心專精心般建.用心點搐29用心整理的精品 文檔.下我即可編輯！ !家組終審意見 （專家簽名）安徽省醫(yī)院感染管理先進單位申請表單位名稱醫(yī)院等級單位電話單位傳真網(wǎng)址單位地址郵編開放床位數(shù)醫(yī)院感染專職人員數(shù)醫(yī)療專業(yè)人數(shù)護理專業(yè)人數(shù)其

4、他專業(yè)人數(shù)及專業(yè)對本市院感 主要貢獻（包 括授課、制 定標(biāo)準(zhǔn)、參 加感控檢查 等）專職人員參 加省市院感 學(xué)術(shù)活動情 況近5年院感 相關(guān)論文發(fā) 表數(shù)（列出 作者、題 目、雜志）院感相關(guān)課 題（列出作 者、題目、 項目）主要工作業(yè) 績（附證明 材料）單位推薦意 見（蓋 章）市質(zhì)控中心 推薦意見（審查填寫 內(nèi)容，評審 專家簽名）省質(zhì)控中心 專家組終審 意見安徽省手衛(wèi)生先進集體申請表申請日期2016年月日申請單位名稱醫(yī)院等級醫(yī)院類型單位地址郵編申請負責(zé)人手機單位電話E-mail簡述醫(yī)療機構(gòu)從2014 年-2016 年“手衛(wèi)生活動”的亮點和管理成效簡述醫(yī)療機構(gòu)從2014 年-2016 年開展“手衛(wèi)生培訓(xùn) 活動”的時間、地 點、培訓(xùn)方式和內(nèi) 容等提供醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生的依從 率、正確率、知曉 率以及手衛(wèi)生設(shè) 施、設(shè)備完好率單位推