《腎臟內(nèi)科授課資料》腎小球疾病病人的護(hù)理

1、 腎小球疾病的護(hù)理腎小球疾病的護(hù)理 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 瞿瞿 倩倩 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理一、概一、概 述述1、腎小球疾病腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血 壓和不同程度的腎功能損害為主要臨床表現(xiàn)，但 病因、發(fā)病機(jī)制、病理、病程和預(yù)后不盡相同， 且主要侵犯雙腎雙腎腎小球的疾病。2、按發(fā)病原因分三類：原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。3、原發(fā)性腎小球疾病占絕大多數(shù)，是我國(guó)引起慢性 腎衰竭的主要病因。 【原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型】 1、臨床分型 急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎無(wú)癥狀性無(wú)癥狀性血尿和 （或）蛋白尿 腎病綜合

2、征 【原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型】 2、病理分型 輕微性腎小球病變 局灶性節(jié)段性病變 彌漫性腎小球腎炎：可分為膜性腎病、 增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎三類。 未分類的腎小球腎炎 【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】 多數(shù)腎小球病屬于免疫介導(dǎo)性炎癥疾病免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，同時(shí)又有炎癥介質(zhì)的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在疾病進(jìn)程中，也有非免疫非炎癥因素、遺傳因素參與。 【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】1 1、免疫反應(yīng)、免疫反應(yīng) 既有體液免疫，又有細(xì)胞免疫。體液免疫通 過(guò)在血循環(huán)中形成循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和 在腎局部形成原位免疫復(fù)合物（IC），沉積于 腎

3、小球而致病。在腎炎發(fā)病機(jī)制中作用已得到 公認(rèn)。細(xì)胞免疫在某些類型腎炎中的重要作用 也得到肯定，但細(xì)胞免疫可否直接誘發(fā)腎炎， 長(zhǎng)期以來(lái)一直尚有某些不同看法。 【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】2 2、炎癥反應(yīng)、炎癥反應(yīng) 始發(fā)的免疫反應(yīng)需經(jīng)炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)引起的炎癥 反應(yīng)，才能導(dǎo)致腎小球損傷及臨床癥狀。炎癥 介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類。3 3、非免疫非炎癥損傷、非免疫非炎癥損傷 剩余的健存腎單位腎小球表現(xiàn)三高：高壓力、 高灌注、高濾過(guò)，大量蛋白尿及高脂血癥均促 進(jìn)腎小球硬化。 下面重點(diǎn)介紹按臨床分型的二個(gè)疾病的護(hù)理： 慢性腎小球腎炎 腎病綜合征 一、慢性腎小球腎炎一、慢性腎小球腎炎【疾病概述疾病概述】

4、慢性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是一組以蛋白蛋白 尿、血尿、高血壓、水腫尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的腎小 球疾病。 起病方式不同，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，可有 不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。 以中青年男性多見(jiàn)。 【病因及病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】（一）病因病因 多數(shù)病因不明，起病即屬慢性腎炎，僅少數(shù)由急 性腎炎發(fā)展而來(lái)。（二）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但起始因素多為 免疫介導(dǎo)炎癥，也有非免疫非炎癥因素參與?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（一）了解健康史：（一）了解健康史：有無(wú)上呼吸道感染史及用藥情 況；有無(wú)感染、勞累等誘發(fā)因素；腎毒性藥 物使用情況。（二）評(píng)估身體

5、狀況：（二）評(píng)估身體狀況： 多數(shù)起病緩慢、隱匿，部分病人因感染、勞 累呈急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)多樣，病情時(shí)輕時(shí) 重，逐漸發(fā)展為慢性腎衰竭。 1 1、典型表現(xiàn)、典型表現(xiàn)（1）水腫：晨起時(shí)眼瞼和顏面水腫，下肢輕至中度 凹陷性水腫，一般無(wú)體腔積液。（2）高血壓：持續(xù)性中度以上的高血壓，以舒張壓 增高明顯，伴眼底血管病變。（3）蛋白尿：蛋白尿：尿蛋白定量在13g/d，是慢性腎炎慢性腎炎 必有的表現(xiàn)。必有的表現(xiàn)。（4）血尿：多為鏡下血尿，呈腎小球源性。2 2、特殊表現(xiàn)、特殊表現(xiàn) 出現(xiàn)眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫；急性 發(fā)作或使用腎毒性藥物病情急劇惡化，發(fā)展為 慢性腎衰?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（三）心理（三）

6、心理- -社會(huì)狀況：社會(huì)狀況：病程較長(zhǎng)，早期癥狀不明 顯，忽略治療。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腎功能 的損害、并發(fā)癥的出現(xiàn)，病人產(chǎn)生恐懼心理 ，對(duì)治療喪失信心。評(píng)估病人對(duì)疾病的了解 情況及態(tài)度，與家屬共同做好病人的疏導(dǎo)工 作，幫助病人調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積 極配合治療及護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查：（四）輔助檢查：1、尿液檢查：尿蛋白+，尿蛋白定量13g/d；尿中有 多形性紅細(xì)胞+，以及顆粒管型。2、血液檢查：腎功能不全者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，肌酐、尿素 氮升高。部分血脂升高，血漿蛋白降低。3、B超檢查：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂，縮小。4、腎活體組織檢查：可確定慢性腎炎的病理類型。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估

7、】（五）治療原則及主要措施：（五）治療原則及主要措施： 治療原則以防止或延緩腎功能進(jìn)行性損害、改善 或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥為主，不是以 消除蛋白尿、血尿?yàn)槟康摹?1、一般治療：避免加重腎損害的因素（勞累、感 染、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物）；限制食物中蛋 白質(zhì)及磷的攝入量，減輕腎小球內(nèi)高壓力、高 灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。 （五）治療原則及主要措施：（五）治療原則及主要措施：2、藥物治療：積極控制高血壓和減少蛋白尿是減緩 腎動(dòng)脈硬化、保護(hù)腎功能的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。 治療目標(biāo)：BP控制在130/80mmHg以下； 尿蛋白1g/d。（1）抗高血壓藥物：不同類型的高血壓，選擇不同 的降壓藥。

8、ACEI除具有降壓作用外，還有減少 尿蛋白、延緩腎功能惡化的保護(hù)作用。（2）抗血小板解聚藥：大劑量雙嘧達(dá)莫、小劑量阿 司匹林。 二、腎病綜合征二、腎病綜合征【疾病概述疾病概述】 腎病綜合征（NS）是由各種腎臟疾病所致的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征： 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d） 低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L） 水腫 高脂血癥 其中和兩項(xiàng)為診斷所必需。其中和兩項(xiàng)為診斷所必需。 【病因及病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】v 原發(fā)性原發(fā)性- 原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病- 為免疫介導(dǎo)炎癥所致的腎臟損害v 繼發(fā)性繼發(fā)性 - 繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病的腎臟損害【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（一）

9、了解健康史：（一）了解健康史：有無(wú)與本病相關(guān)的病因。（二）評(píng)估身體狀況：（二）評(píng)估身體狀況： 1、典型表現(xiàn)（1）大量蛋白尿：尿蛋白定量3.5g/d。當(dāng)腎小球腎小球 濾過(guò)膜的屏障作用受損濾過(guò)膜的屏障作用受損時(shí)，其對(duì)血漿蛋白（尤 其白蛋白為主）的通透性增加，當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎 小管的重吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。 （2）低蛋白血癥：大量白蛋白從尿中丟失，大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn) 白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的 增加。代償合成不足以克服丟失和分解，則 出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時(shí)，胃腸黏膜水腫導(dǎo) 致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低蛋白 血癥。（3）水腫：是最突出的體征，與低蛋白血癥和血血 漿膠體滲透壓下

10、降漿膠體滲透壓下降。（4）高脂血癥：以高膽固醇血癥最為常見(jiàn)，其發(fā) 生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加增加和脂蛋白分解減分解減 少少有關(guān)。 2、并發(fā)癥 （1）感染：是常見(jiàn)常見(jiàn)的并發(fā)癥。與大量蛋白質(zhì)丟 失、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮 質(zhì)激素治療有關(guān)。 常見(jiàn)感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。（2）血栓、栓塞： 由于血液濃縮及高脂血癥造成血液粘稠度增加； 機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡； 其中以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)腎靜脈血栓最為常見(jiàn)，此外，肺血管、 下肢靜、下腔靜脈、冠狀血管和腦血管等部位 的血栓。(3)急性腎功能衰竭： 腎病綜合癥時(shí)，有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致 腎血流量下降腎血流量下降,誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥,經(jīng)擴(kuò)

11、容、 利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎 衰竭，擴(kuò)容利尿無(wú)效。(4)其他：長(zhǎng)期低蛋白血癥導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、兒童 生長(zhǎng)發(fā)育障礙；長(zhǎng)期高脂血癥易增加心血管 系統(tǒng)并發(fā)癥。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（三）心理（三）心理- -社會(huì)狀況：社會(huì)狀況：首次確診或經(jīng)過(guò)治療后尿蛋 白未轉(zhuǎn)陰時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)懷疑、焦慮、束手 無(wú)策等心理反應(yīng)；不同程度的水腫或長(zhǎng)期使 用激素引起容貌及體形變化，病人出現(xiàn)悲觀 情緒；久治不愈、反復(fù)住院時(shí)，病人感到害 怕和恐懼，對(duì)治療喪失信心。評(píng)估病人對(duì)疾 病的了解情況及態(tài)度，與家屬共同做好病人 的疏導(dǎo)工作，幫助病人調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì) 現(xiàn)實(shí)，積極配合治療及護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（四）輔助檢查：

12、（四）輔助檢查：1、尿液檢查：尿蛋白+,尿蛋白定量3.5g/d ； 尿中有紅細(xì)胞、管型等。2、血液檢查：血漿蛋白30g/L，血中膽固醇和甘油三酯等 增高。腎衰竭時(shí)血肌酐、尿素氮升高。3、B超檢查：雙腎大小正?；蚩s小。4、腎活組織檢查：可以確定其病理類型，指導(dǎo)治療和判斷 預(yù)后。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（五）治療原則及主要措施：（五）治療原則及主要措施： 治療原則以抑制免疫與炎癥反應(yīng)為主，防治并發(fā)癥。1、利尿消腫：原則是不易過(guò)快、過(guò)猛，以免造成有 效循環(huán)血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血 栓、栓塞。2、減少尿蛋白：持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過(guò)， 加重?fù)p傷，促進(jìn)腎小球硬化。已證實(shí)減少尿蛋白 可有效

13、延緩腎功能惡化。 ACEIACEI：常用洛汀新：常用洛汀新10mg 10mg qdqd。 ARBARB：如氯沙坦：如氯沙坦50-100mg 50-100mg qdqd。 3、主要治療-抑制免疫與炎癥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素：通過(guò)抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制 醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜 通透性等綜合作用發(fā)揮利尿、消除尿蛋白的療 效。使用注意事項(xiàng)： 起始足量：起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服8-12周。 緩慢減藥：緩慢減藥：足量治療后每1-2周減量10%，減至20mg/d 左右時(shí)易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。 長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持：最小有效劑量（10mg/d）再服半年至1年 或更久。激素可采用全日量頓

14、服，以減輕激素的副作 用。 細(xì)胞毒藥物：這類藥物可用于“激素依賴型” 或“激素抵抗型”的病人，協(xié)同激素治療可 提高緩解率。若無(wú)激素禁忌，一般不首選或 單獨(dú)應(yīng)用。 細(xì)胞毒藥物常用藥物：環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTXCTX）。 環(huán)孢素： 該藥可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T 細(xì)胞。近年來(lái)已開(kāi)始用藥治療激素及細(xì)胞毒藥 物都無(wú)效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴， 副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它 的廣泛應(yīng)用。 4、防治并發(fā)癥 感染：選用敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素。 血栓和栓塞：抗凝劑。 急性腎衰竭：利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征時(shí)，進(jìn) 行血液透析。 5、中醫(yī)中藥治療：雷公藤【護(hù)理診斷護(hù)理診斷】1、營(yíng)

15、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與限制蛋白飲食、 低蛋白血癥等有關(guān)質(zhì)有關(guān)2、體液過(guò)多體液過(guò)多: : 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降 等有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、應(yīng)用糖 皮質(zhì)激素等藥物有關(guān) 【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】1、病人的體重保持正常2、病人水腫程度減輕或消失3、病人無(wú)感染發(fā)生，或感染被及時(shí) 發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理 【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1、休息與活動(dòng)（1）慢性腎炎病人：保證充分休息和睡眠，適度活 動(dòng)；對(duì)有明顯水腫、大量蛋白尿、血尿、高血 壓或合并感染、心力衰竭者應(yīng)限制活動(dòng)，臥床 休息，以利于增加腎血流量和尿量，減少尿蛋 白

16、，改善腎功能。病情減輕后可適當(dāng)增加活動(dòng) 量，但應(yīng)避免勞累。 （2）全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液的腎病綜合征病人： 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半臥位；可在床上做關(guān)節(jié)運(yùn) 動(dòng)；高血壓者，適當(dāng)限制活動(dòng)量。水腫減輕后， 進(jìn)行簡(jiǎn)單的室內(nèi)活動(dòng)，尿蛋白下降到2g/d以下時(shí) ，進(jìn)行室外活動(dòng)；恢復(fù)期適量活動(dòng)，避免劇烈運(yùn) 動(dòng)。2、飲食護(hù)理 （1）慢性腎炎病人：給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白 0.60.8g/（kgd）；若腎功能減退時(shí)，限 鹽攝入34g/d，蛋白質(zhì)0.30.4g/（kgd） ，以保護(hù)腎功能。 （2）腎病綜合癥：給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白 0.81g/（kgd）;若腎功能減退時(shí),調(diào)整 蛋白質(zhì)攝入量。供給充足熱量,不

17、少于 126147kJ/（kgd）; 少食富含飽和 脂肪酸的食物；水腫時(shí)低鹽（3g/d） 飲食，勿食腌制食品；補(bǔ)充各種維生素 及微量元素。 （二）病情觀察（二）病情觀察 1、密切觀察生命體征、體重、腹圍、出入液 量，觀察水腫的消長(zhǎng)情況；應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素者，觀察可能出現(xiàn)的副作用；觀察有無(wú) 血栓或栓塞等并發(fā)癥。 2、定期測(cè)量各項(xiàng)生化指標(biāo)，尤其要監(jiān)測(cè)病人 的尿量及腎功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭。 （三）預(yù)防感染（三）預(yù)防感染 1、積極預(yù)防感染：病區(qū)清潔舒適、定期開(kāi)窗通 風(fēng)；保持皮膚清潔，清洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避 免擦傷皮膚。 2、感染的護(hù)理：一旦出現(xiàn)感染，要使用有效的 抗生素，觀察用藥療效及不良反應(yīng)。 （四

18、）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理1、利尿劑:監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2、ACEI：防止高血鉀；觀察有無(wú)持續(xù)性干咳。3、血小板解聚藥：觀察有無(wú)出血傾向。4、環(huán)孢素：監(jiān)測(cè)血藥濃度；觀察有無(wú)不良反應(yīng)。5、糖皮質(zhì)激素：觀察可能出現(xiàn)的副作用；囑咐 患者不可隨意改變劑量或停藥。 （五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理 主動(dòng)與病人溝通，鼓勵(lì)病人說(shuō)出其內(nèi)心感 受，對(duì)病人提出的問(wèn)題給予耐心解答，與 家屬共同做好病人的疏導(dǎo)工作，幫助病人 調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療 及護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)（六）健康指導(dǎo)1 1、疾病知識(shí)指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo): : 本病治療的關(guān)鍵在于防止或延緩 腎功能進(jìn)行性減退。指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)觀察水 腫、尿量及尿質(zhì)變化、如何控制飲水量、自我監(jiān) 測(cè)血壓等。定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。2 2、預(yù)防感染：、預(yù)防感染：慢性腎炎病人機(jī)體抵抗力低，很容易 感染，故應(yīng)認(rèn)真預(yù)防。注意個(gè)人衛(wèi)生，重點(diǎn)防呼 吸道感染和泌尿道感染。3 3、保健知識(shí)宣傳：、保健知識(shí)宣傳：指導(dǎo)病人嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃 進(jìn)餐；注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持良好的心 態(tài)，注意勞逸結(jié)合。4 4、用藥、用藥指導(dǎo)指導(dǎo)：藥物使用方法；避免使用損害腎 功能的藥物；堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】 1、水