2018穩(wěn)定性冠心病診治指引7大要點(diǎn)一覽

1、精品文檔2018穩(wěn)定性冠心病診治指南 7大要點(diǎn)一覽穩(wěn)定性冠心病（SCAD ）是臨床常見的冠心病類型之一，其發(fā)病率是心肌梗死的2倍,但其診治仍存在一些誤區(qū)和不規(guī)范之處。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中國醫(yī)師 協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家，對2007版慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南進(jìn)行了內(nèi)容更新，形成了穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南。10月12 日，在第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會議上，穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南新聞發(fā)布會成功舉辦。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院王斌教授介紹了新版指南的更新要點(diǎn)，韓雅玲院 士對新版指南進(jìn)行了詳細(xì)解讀。新版指南全文刊發(fā)于今年第9期中華心血管病雜志上。新版指南的7個更新要點(diǎn)：?與2007

2、版慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南不同，新版指南為穩(wěn)定性冠心病指南”給出了穩(wěn)定性冠心病的定義、診斷、危險分層及治療方面的詳細(xì)內(nèi)容。?首次將驗前概率用于穩(wěn)定性冠心病的診斷。?強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)檢查手段用于診斷 SCAD冠脈CT的推薦級別低于運(yùn)動負(fù)荷試驗。?對SCAD要進(jìn)行危險分層，并對危險分層的方法、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)陳述。?關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的藥物治療（如抗血小板、調(diào)脂等），新版指南給出了具體建議。?強(qiáng)調(diào)對穩(wěn)定性冠心病患者的再評估。?強(qiáng)調(diào)對穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行介入治療時，冠脈生理功能的評價具有重要地位。關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的定義本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性 冠狀動脈

3、綜合征（ACS ）之后穩(wěn)定的病程階段。以上均有共同的發(fā)病機(jī)制和病理生理基礎(chǔ)（心外膜冠脈粥樣硬化造成的固定狹窄），臨 床上癥狀穩(wěn)定或無癥狀，在缺血治療上有共同之處。本指南所指的SCAD不包括痙攣引起的心絞痛和微循環(huán)障礙引起的心絞痛。SCAD勺診斷方法1. 驗前概率用于診斷穩(wěn)定性冠心病新版指南首次對有胸痛癥狀的患者推薦臨床驗前概率（PTP）。根據(jù)胸痛性質(zhì)（3個等級）、性別、年齡（6段）3個參數(shù)，綜合推斷 SCAD的PTP，評估罹患SCAD的臨床 可能性（表1）。冠心病的高概率因素為男性、高齡和典型心絞痛。表1有穩(wěn)定性胸痛癥狀患者的臨床驗前概率（ PTP , %）年齡（歲）M型心絞病It :血叩心絞

4、痛卑心絞痛性質(zhì)的購病男性女性 男性 女性30-3940-4950-5970-7905S12172432注：淺藍(lán)色區(qū)域為 PTPV15% （低概率），深藍(lán)色區(qū)域為15% WPTPW65% （中低概率）,淺棕色區(qū)域為 65%PTP 85% （高概率）PTP可用于合理規(guī)劃 SCAD的診斷路徑。對于左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF） 50%者，可 根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑：（1）PTP15% （低概率）：基本可除外心絞痛。（2）15% WPTP65% （中低概率）：建議行運(yùn)動負(fù)荷心電圖作為初步檢查。若診療條 件允許進(jìn)行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者。（3） 66% PTP 85% （高概率）：可確診 S

5、CAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風(fēng) 險者應(yīng)啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。2. 強(qiáng)調(diào)運(yùn)動負(fù)荷試驗用于穩(wěn)定性冠心病診斷表2運(yùn)動負(fù)荷心電圖推薦對有心絞痛癥狀及中低PTP（15%65%）的疑診SCAD患 者暫不服用抗缺血藥物,建議首先行運(yùn)動負(fù)荷沁圖以明 確診斷，除非這些患者不具備完成運(yùn)動躍的能,或沁 圖以鵬（如;傳導(dǎo)瞬5越IB對正患者可考電圈 以剛古對癥狀控制以及1岡Hac靜息心電圖有工01 mV的5T段壓低或服用洋地黃的患者fnicCCS分級皿収級的謔艇者不建議彳爸U負(fù)荷心電圖JLc固定頻率曄器植入的患者不建議行運(yùn)動負(fù)荷心電圖mc表3運(yùn)動或藥物負(fù)荷影像學(xué)檢查推薦推薦內(nèi)容推薦對65%PTP

6、85% LVEF50%無典型癥狀的患者f為確 診SCAD f建議首先行負(fù)荷影像學(xué)檢gIB對靜息心電圖異?？赡苡绊懻＝鉃^負(fù)荷片電圖波形改變 的患者r建議彳預(yù)荷辮IB只要條件允許,建議行運(yùn)動負(fù)荷試驗（而非藥物負(fù)荷試驗IC既往進(jìn)彳迪01運(yùn)重建（PQ或ABG）有缺血癥狀的患者j應(yīng)考 慮彳汝荷豹象HaB如訓(xùn)古CTA臨界病變?nèi)诘膰?yán),應(yīng)考慮f賴 荷琲W5HaB3 冠脈CTA的推薦級別較負(fù)荷試驗低若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。對于PTP為中低度（15%65% ）的疑診SCAD者，冠狀動脈 CTA的診斷價值較大。表4冠狀動脈CTA檢查推薦水平對存在中低度PTP(15%“65%L 砌成像

7、質(zhì)量較好的疑診 SCAD患者r應(yīng)考就動脈CTA荷磁學(xué)檢查以排除SCADHac對存在中低度PTP、運(yùn)動負(fù)荷心電圖或負(fù)荷影像學(xué)檢查結(jié)果 不確宦或有負(fù)荷雌禁忌證的疑診SCAD患者f若預(yù)期成像 質(zhì)量較高,為了避免不必要的CAG應(yīng)考慮行冠狀動脈CTAnac對確認(rèn)尅狀動脈狹窄跑患者,不建議行CTA檢查尅狀動脈鈣 化情況mc對既往iff彳亍S冠狀動脈支架置入的患者,不建議彳気狀動脈 CTA檢査nic.對CABG術(shù)后患者可考慮狀動脈CTA .作為旁路移植血 管通暢度的隨訪nbc對無癥狀,且無臨床疑似S狀動脈疾病的患者不建議將內(nèi) 狀動脈CTA作為篩査方法mc注：隨看PTP增加尤其隨年齡増加冠脈鈣化越明顯,可能高

8、估狹窄程度f 不推薦作為無B床征象疑似冠4L病患者的推薦SCAD勺危險分層危險分層方法包括臨床情況、左心室功能、負(fù)荷試驗和CAG等。新版指南為危險分層提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險是指年死亡率3%。表5各種無創(chuàng)性檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險的定義1觸方法噸T1負(fù)荷心電區(qū)3高風(fēng)險：心血管年死亡率 ?%中風(fēng)險：心血管年死亡率1 %-3%低風(fēng)險：心血管年死亡率C %需岡險：缺血面枳A10% （ SPECT檢査10%;CMR新發(fā)充盈缺 扌員工2/16或多巴酚丁胺誘發(fā)的功能障礙節(jié)段令；負(fù)荷超聲心動 圖異常3個左心室書段）中風(fēng)險：1 %蘭缺血面積封0%低風(fēng)險：無心肌缺血CTA咼風(fēng)險：重要供血部位的欣動脈咼度狹窄（二趣管

9、近段狹 窄f尤其是前降支近段狹窄左主干病變）中風(fēng)險：冠狀動脈近中投高度狹窄,非高風(fēng)險類型低風(fēng)險：冠狀動脈正?；騼H見少許塊注：總應(yīng)用負(fù)荷沁圖判斷預(yù)后風(fēng)險可參照DukE運(yùn)動平板評分:Duke 5分屬 低鳳險,-10分中4分屬中風(fēng)險,859fc者若癥狀輕徵并已接受藥物治療，且 有接愛血運(yùn)甫建治療的意愿*應(yīng)加做檢複進(jìn)行危 險分辰申度事件危除高度事件危險低度事件危険（年死亡率懾） 1切W年死匚率53%）（年死亡率3%）憂化藥物治療優(yōu)化藥物治療. 并蓉慮行SG （取決于合并癥 及患者意愿）1T癥狀是否改善？LA（；（必密時+FFR冶適時 荷血運(yùn)重建） +優(yōu)化藥物 洽療是/、否繼續(xù)優(yōu)化強(qiáng)化藥物 藥物治療治療

10、X狀態(tài)是厲改善7PTP為強(qiáng)前慨率VAC為冠狀動脈造影FFR為血流儲備分?jǐn)?shù)圖1穩(wěn)定性冠心病的治療策略和流程1.優(yōu)化藥物治療是基石SCAD患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。緩解癥狀、改善缺血的藥物：? B受體阻滯劑：只要無禁忌證，B受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物前更傾向于選擇性B 1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。?硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥， 在運(yùn)動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。也可? CCB :二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。非二氫吡啶類類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫？）。心力

11、衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。? 其他藥物：包括：（1）曲美他嗪：可作為二線用藥（U b , B）;（ 2）尼可地爾： 當(dāng)使用B受體阻滯劑禁忌、 效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可使用尼可地爾緩解癥狀 （U a,B） ；（ 3）伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受B受體阻滯劑或B受體 阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率60次/min的患者可選用此藥物（U a , B ）。改善預(yù)后的藥物：?抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛。?調(diào)脂藥物：他汀類藥物為主，單藥不能達(dá)標(biāo)者加依折麥布。? B受體阻滯劑。? ACEI 或 ARB。表7 S

12、CAD患者的藥物治療推薦推薦楠iOS I水平_般措楠矽最佳藥物治療方案應(yīng)包潔至少1種眈絞痛緩解心BJI缺血 藥物與改善預(yù)后的藥物聯(lián)用Ic逢迎針對疾病、危險因養(yǎng)和治療第略進(jìn)行患者教育；fc律i義開始治療疳翳即狐率黒者俄反應(yīng)Ic煖解心狡療/心an缺血建垃初始選擇B受體阻滯捌,并逐涉增加鈿勢僵IA當(dāng)p受休阻滯劑禁忌或出現(xiàn)難以接受的不良反應(yīng)時,建議使用 CCB或妙硝酸酯類藥物I8當(dāng)起始使用p劉*滯烈效杲不佳時建議CCB或長效5肖酸3旨 類于P受和且嗣聯(lián)用IB對既往心肌梗死史.或合并LVEF下?衲|#性心力衰鈕勺SCAD 惠者f建議調(diào)整P受體阻常劑劑量以便靜息心率控制在55-60 次/min （在患者可

13、耐受39情況下）DaB心肌缺血面積較大（a 10羯且無癥狀的患者應(yīng)考慮采用P受休阻 刪HaCSCAD患音緩解急性心絞痛癥狀吋蹄舌下含服百融甘油或酸 日油噴霧IB當(dāng)便用B妥休阻詳劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時,可使 甲伊伐布雷定/尼可地爾緩解癥狀naB曲美也嗪可考虎用作二藥物nbB抗血!戦縮建議所有SCAD患者每天剝量阿司匹林IA若不能耐受阿司匹林，建議每日服用制比格雷1B觥往1V年前匕肌梗死史且合并高缺血風(fēng)a的患者，可考慮采屋 阿司匹林聯(lián)合昔格瑞滔（60mg、2次/d ）治療，最反至號個月HbBDES置A后接受6個戸DAPTIB經(jīng)藥物涂網(wǎng)壽治療的SCAD患者，畫慮6個月DARTHaB|育帥陰

14、DAP I冃尢出血并方証，耳出啲風(fēng)瞼低血佃栓JXL齡高,可考慮DAPI （氯HUIS雷+皿同匹林）沁個冃血蘭30個月EbA咼岀血風(fēng)險患者.DES置入后可考虛宿短DAPT U6個月）EbA昔招瑞洛可考慮用于揮期PQ的特定副用險患者（如支架內(nèi)血栓史 干?gA）HbC高出血風(fēng)臉、需接妥不會豔遲的m陥臟外科手術(shù)或同日堆豈口詼 凝劑治療者，DES置/后可給予1V個月DAP1HbC對應(yīng)用3個月DAPT仍需擔(dān)心安全問題的SCAD患者f可考慮 DAPT1個丹EbCSCAD甫者如基線LDL-C水平較高難以降到呂標(biāo)佰.可將LDI-C 目標(biāo)定于至少碗50%HdB若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)f可將其LDL-C從基

15、線值降低30%IA應(yīng)用中等剖量他汀治療不達(dá)標(biāo)者可凋整他汀利量或聯(lián)合應(yīng)月非也 汀制（如S?T10mg. 1 ；Wd）IR除勻噤忌f推薦對所有SCAD左心室收縮功能障礙（LVEF知0%）并 伴有心力衰竭或心肌梗死史的患者便用牡受體阻撕H f并長期鋌用（薜 WSKSffi閔、比口融洛）IA除非禁忌f推薦對合并高遊、糖尿病、LVEF弓40%或慢性腎病的 SCAD恿考長期使用ACEI或ARBIA注；*高缺血風(fēng)險定義為：年齡泌5歲”或年齡金50歲巨存在以下至少1項高危因 素：需要藥撫縮的糖尿病、二自發(fā)性心肌梗死，多支冠狀動脈病變，慢性腎動能 不全（頫亍飜率乜0 ml/min ）2.血運(yùn)重建策略表8 SCA

16、D患者血運(yùn)重建策略的推薦屜心病程度（解剖/功能）證據(jù)水平左主干肓徑狹窄a 50鳴IA前降支近段直徑茯窄70%IA_支或二支丙狀動腕直徑狹窄了0於r目左心室功能受損（LVEZ4O%FIA大面莎血（缺血面積a左心室面秩10% ）IB單支通暢冠狀動脈百徑狹窄50卿IC個癥狀4冠狀動脈直徑離窄70%表現(xiàn)為活動誘發(fā)閩痛或 等同癥狀.并對藥物治療反應(yīng)欠佯IA注：，且該冠狀動脈直徑獲窄企0細(xì)有讎血證據(jù)，或血流儲備分?jǐn)?shù)48表9 SCAD患者血運(yùn)重建方法選擇PCICABG證據(jù)水平證據(jù)水平無前降支近瞬變的單支或雙支病變IcUbc存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變創(chuàng)雙丈病變ICIB左主干病變SYNTAX評分22分IBIBNTO（