醫(yī)院十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、目錄頁腳內(nèi)容18十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、急診會(huì)診制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級(jí)管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度 十、查對(duì)制度十一、醫(yī)生交接班制度 十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 十三、病歷管理制度 十四、分級(jí)護(hù)理制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診 醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢 查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工 作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn) 行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并 認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極 治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的 患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)

2、請(qǐng)上級(jí) 醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交 接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng) 交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng) 采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬 專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī) 院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如 需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同 或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所 限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián) 系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、 危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任 何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或 拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立

3、三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主 任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治 醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任） 或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人 員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任） 查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。 住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé) 制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主 治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任） 臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入 院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主 任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者

4、的診斷、治療、 處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作， 如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所 需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要 報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果 及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù) 情況做必要的檢查，提出診治意見，并做 出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者 進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑 難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一 步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情 況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查 的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng) 征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2 、主治醫(yī)師查房

5、，要求對(duì)新入院、 急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者 進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù) 士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷； 了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、 飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果。3 、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任） 查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新 入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定 重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病 歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì) 診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作； 決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明 確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng) 組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副

6、主 任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真 進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有 關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā) 言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將 討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記 錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人 員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性 或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)四、會(huì)診制度 會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通 知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知 后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽 署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

7、三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一 次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病 例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā) 癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn) 行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師 負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告 病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。 通 過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科 室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專 業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行 科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填 寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被 邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主 治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī) 師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。 會(huì)診后要填寫會(huì)診記

8、錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要 多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重 大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全 院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī) 療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決 定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例 的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī) 療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。 會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主 任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原 則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一 明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記 錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛 病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總 結(jié)分析和討論，原則一年舉行2 次，由 醫(yī)療服

9、務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或 派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部 42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會(huì)診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首 診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最 基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與 處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先電話告 知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于 35分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀 會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室， 同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂?檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā) 傷病

10、人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要 求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或 事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意 見。三、不超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)， 可在急診病歷本上注明“已請(qǐng)XX科急 會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診 科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉， 并及時(shí)前來會(huì)診。超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng) 書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀 察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀 會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到 達(dá)急診科。四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必 要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情， 應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī) 師開出入院證，值班

11、護(hù)士電話聯(lián)系住院床 位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排 好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊 原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相 應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正 常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療 組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如 主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值 班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、 醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與 患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病

12、危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行 搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快 速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合， 口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口 頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要 作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分 鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以 說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能 良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定 數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅 菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要 求，把手術(shù)分為四類：1 、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù) 難度低的簡單小型手術(shù)。2 、

13、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；3 、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得 的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定 手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1 、住院醫(yī)師2 、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1 、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者， 在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù) 的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3、畐U主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù) 者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手 術(shù)的術(shù)

14、者。4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的 術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限1 、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù) 前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主 任審批。2 、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng) 科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字 后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì) 診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急 情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向 上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：(1) 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。(2) 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù) 的。(3) 咼風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。(4) 本單位新開展的手術(shù)。(5) 無主患者、可能引起或涉及司 法糾紛

15、的手術(shù)。(6) 被手術(shù)者系外賓，華僑，港、 澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。(7) 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異 地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi) 所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任 護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)； 手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)； 手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其 預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手 續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻 醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后 注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查 術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況 記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病 情復(fù)

16、雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天 邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好 充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官 摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討 論。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病 例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持， 本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng) 醫(yī)療服務(wù)部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病 情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析 及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診 斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論

17、記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論 專用記錄本中，包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見 等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入 病歷中。查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門 診號(hào)）。2 、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行”三查七對(duì)”： 操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、 藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3 、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢 查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合 要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史； 使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì); 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松 動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁5 、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見 護(hù)理核心制度-六、查對(duì)制

18、度）確保輸血 安全。、手術(shù)室十、查對(duì)制度一、臨床科室1 、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)1 、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）2 、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要 在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士 與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房1 、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物 劑量、配伍禁忌。2 、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、 用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥 袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無 變質(zhì)

19、，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡, 并交代用法及注意事項(xiàng)。1 、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人 工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做 一次。2 、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科 別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血 試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血 液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1 、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、 姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、 性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn) 單與標(biāo)本是否相符。4 、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。四、血庫1 、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、六、病理科性別、聯(lián)

20、號(hào)、標(biāo)本、固定液。2 、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、 切片數(shù)量和質(zhì)量。3 、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、 年齡、片號(hào)、部位、目的。2 、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1 、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、 姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2 、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流 量、次數(shù)。3 、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi) 有無金屬異常。4 、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量 和質(zhì)量和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基 礎(chǔ)代謝等）

21、1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、 性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床 診斷、檢查結(jié)果。3 、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室 工作的查對(duì)制度。卜一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值 班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的 住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低 年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主 任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修 醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī) 療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值 班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值 班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做 好床前交接班

22、。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重 患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī) 師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字， 并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī) 療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好 急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記 錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難 或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線 值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師 不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo) 處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問 題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要 行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院 總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室 留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要 處理的情況時(shí)應(yīng)

23、立即前往診治。如有急診 搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值 班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線 值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢， 接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如 即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除 外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備 班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患 者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī) 師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相 關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開 展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依 據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì) 策，科主任審閱并簽字同意

24、后報(bào)醫(yī)療服務(wù) 部。三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家 進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后 方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者 簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義 務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī) 療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控， 及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程 中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理 工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后， 科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交 總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì) 議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨 床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 開展的

25、組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí) 施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善 處理，做好記錄。十三、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組 織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系 并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:1 、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委 員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士 長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢 查。2 、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦， 負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每 月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入 醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管 理。3 、三級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院 長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、 護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組 成。每

26、月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的 評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審 查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本 規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）、醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193 號(hào)）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各 項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及 進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培 訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管 理及質(zhì)量監(jiān)控。1 、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談 話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后） 記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻 醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等 重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或 審查簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手 書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師

27、，須由本院 醫(yī)師審查簽名。2 、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及 時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記 錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查 看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄 原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未 能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3 、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治 醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每 周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師） 查房記錄，并加以注明。4 、重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí) 間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天 記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢 性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng) 及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件， 如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記 入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病 歷中。外院的影像資料或病理資料，如需 作為診