血液透析評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法判定結(jié)果 （達(dá)到 “ A”檔的 說(shuō)明）4.22.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血 液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）、血液透析室管理規(guī)范的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。.22. 1 . 1 血液透析室設(shè)置符 合規(guī)范?！綜】1 血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目。2.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置。3 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范加強(qiáng)管理。B符合“C”，并有主管部門(mén)對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理?！続符合“B”，并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范。4. 22. 1. 2醫(yī)、

2、護(hù)、技崗位設(shè)置 滿足醫(yī)院功能與任 務(wù)要求?！綜1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加 10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加 1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé) 人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2. 每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備 0.4名護(hù)士；血液透析至護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一疋透析 護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。3. 至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透 析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4. 上述岡位有明確職責(zé)。5醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)

3、具有 3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看班表人員配置； 查看護(hù)長(zhǎng)、組長(zhǎng)及護(hù) 士的資格證書(shū)或培 訓(xùn)證書(shū)、培訓(xùn)記錄； 查看岡位職責(zé)及提 問(wèn)護(hù)士【B符合“C”，并1. 有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2. 有主管部門(mén)履行監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施。查看培訓(xùn)制度；查看 質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)記錄及改進(jìn)效果【A符合“B”，并對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。查看護(hù)士能力評(píng)定 及考核情況4. 22. 1. 3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備 符合相關(guān)規(guī)定。【C】1 .分區(qū)布局(1) 布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。(2) 具備相應(yīng)

4、的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候 診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用 的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2. 房屋、設(shè)施(1) 每個(gè)血液透析單兀由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2 平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；(2) 每一個(gè)透析單元配有電源插座組、 反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配 備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。(3) 透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；(4) 水處理間的使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍；(

5、5) 治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3. 設(shè)備(1) 基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。(2) 急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。(3) 信息化設(shè)備：至少具備 1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦?，F(xiàn)場(chǎng)查看各區(qū)域設(shè) 置合理B符合“C”，并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)?！続符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。4. 22. 2有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。判定結(jié)果 (達(dá)到 “ A”檔的說(shuō)明)4.

6、 22. 2. 1有質(zhì)量管理制度與岡 位職責(zé)?！綜1.有質(zhì)量管理制度和岡位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相 關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。查看工作流程、標(biāo)準(zhǔn) 及工作指引，抽查2 名護(hù)士對(duì)操作規(guī)程、2.有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。崗位職責(zé)的知曉情 況B符合“C”，并1.對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控 制措施?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士的操 作技術(shù)；查看高危因 素的監(jiān)測(cè)、分析情 況，并查看或提冋護(hù) 士的應(yīng)急處理；【A符合“B”，并通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和

7、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查看質(zhì)量管理數(shù)據(jù) 與持續(xù)改進(jìn)的情況。4. 22. 2. 2有血液透析患者登記 及病歷管理制度。【C1. 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2. 透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3. 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確及時(shí)，有培 訓(xùn)記錄?！綛符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！続符合“B”，并登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。4. 22. 2. 3有設(shè)備的操作規(guī)范與 設(shè)備維護(hù)制度?！綜1. 有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2. 建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常

8、維護(hù)， 保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。 設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。【B符合“C”，并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続符合“B”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。4. 22. 2. 4有緊急意外情況與并 發(fā)癥的緊急處理預(yù) 案?！綜1. 有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2. 有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙 癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外 循環(huán)凝血）的緊急處理流程。查看應(yīng)急預(yù)案及處 理情況；查看培訓(xùn)及 演練記錄；提問(wèn)應(yīng)

9、急 預(yù)案的掌握。3 對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4 對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)。B符合“C”，并1有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。 2按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告。查看意外情況記錄、總結(jié)及分析【A符合“B”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查看持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)情況4. 22. 3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。判定結(jié)果 （達(dá)到 “ A”檔的 說(shuō)明）4. 22. 3. 1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的 相關(guān)制度與流程?！綜1有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2有傳染病患者隔離制度與具體措施。3有醫(yī)院感

10、染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料及考 核制度的執(zhí)行；有感 染案例的應(yīng)急演練 及處理。【B符合“C”，并1主管部門(mén)和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。2 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，設(shè)定感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān) 測(cè)。查看主管部門(mén)及科 室的監(jiān)管記錄。【A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)存在問(wèn)題有分析 及改進(jìn)。4. 22. 3. 2患者進(jìn)入血液凈化室 前進(jìn)行血液傳播性疾 病檢測(cè)?！綜1 .有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、乂滋 病病毒感染的相關(guān)檢查，每半

11、年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及乂滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自 隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行血液傳播性疾病方面的解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情 同意書(shū)?！綛符合“C”，并有主管部門(mén)監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“E”，并醫(yī)院感染管理與主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4. 22. 3. 3 醫(yī)療廢物管理符合有 關(guān)規(guī)定?！綜】1 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。2. 廢液排入污水處理系統(tǒng)。3. 疋期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有

12、記錄。1.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢 物的處理情況。B符合“C”，并主管部門(mén)定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1.查看持續(xù)質(zhì)量改 進(jìn)記錄?！続符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.查看醫(yī)療廢物管 理檢杳記錄。4. 22. 4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。判定結(jié)果 （達(dá)到 “ A”檔的說(shuō)明）4. 22. 4. 1血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo) 要求。【C1. 血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求。2. 有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3. 在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，

13、 超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。4. 有操作運(yùn)行和維修記錄。【B符合“C”，并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.主管部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！続符合“B”，并 各項(xiàng)工作記錄完整。4. 22. 4. 2在用水處理設(shè)備的前 處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正 常，供應(yīng)充足的反滲【C1. 水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2. 有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒 和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。3. 反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。水。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。B符合“C”，并1 科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.主管部門(mén)

14、進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)?！続符合“B”，并 各項(xiàng)工作記錄完整。4. 22. 4. 3各種透析器材管理符 合要求?！綜1. 各種透析器材付合國(guó)豕標(biāo)準(zhǔn)，存放在付合條件的庫(kù)房?jī)?nèi)。2. 有提取使用流程與登記制度。3. 使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。4記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程?！綛符合“C”，并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.主管部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。【A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4. 22. 5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。判定結(jié)果 (達(dá)到 “ A”檔的 說(shuō)明)4. 22. 5

15、. 1有透析液和透析用水 質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行 的流程，有完整的水 質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄?！綜1 .有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。2.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。(1) 透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)(AAM I)對(duì)血液透析用水的要 求管理。(2) 透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)(前處理系統(tǒng))。(3) 透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格?！綛符合“C”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施?！続】符合“E”，并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。4. 22. 5. 2透析液配制符合要 求?！綜】1透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)。B符合“

16、C”，并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄【A符合“B”，并主管部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4. 22. 6執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。判定結(jié)果 (達(dá)到 “ A”檔的說(shuō)明)4. 22. 6. 1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有 管理制度和流程，患 者知情同意有明確的 規(guī)定?！綜1.對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器外，不復(fù)用其他任何透析器。3醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。(1) 復(fù)用前應(yīng)向患者或其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危 害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書(shū)。(2) 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志

17、物陽(yáng)性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或 艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時(shí)間并簽名。查看復(fù)用人員培訓(xùn) 的記錄及考核情況； 現(xiàn)場(chǎng)考核復(fù)用人員 的操作；環(huán)境設(shè)置合 理，儲(chǔ)存間與復(fù)用間 分開(kāi)設(shè)置。查看應(yīng)急 處理設(shè)施和復(fù)用人 員的防護(hù)裝置。【B符合“C”，并1復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。查看追溯及分析改 進(jìn)記錄?！続符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4. 22. 6. 2對(duì)從事血液透析器復(fù) 用的人員資質(zhì)有規(guī) 定?！綜】1從事血液

18、透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門(mén)人員。復(fù)用人 員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行 操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2 復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用。3有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。(1) 復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。(2) 血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者， 復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析 液流向等相關(guān)信息。4 抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求。(1) 采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器

19、復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，冋通量血液透析 器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次。(2) 采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高通量血液透 析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò) 20次。5廢棄血液透析器有登記、有處理流程。查看復(fù)用人員資質(zhì) 材料；現(xiàn)場(chǎng)查看復(fù)用 材料是否合符要求； 查看復(fù)用材料的使 用登記及處理。B符合“C”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。有監(jiān)督檢杳記錄【A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。有持續(xù)改進(jìn)記錄4. 22. 7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與 質(zhì)量安全指標(biāo)，

20、保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)， 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4. 22. 7. 1有科室質(zhì)量與安全管 理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì) 量與安全管理。【C1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作 計(jì)劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件(各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程)。1.杳看計(jì)劃與工作 記錄。2.杳看相關(guān)制 度。【B符合“C”，并科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。1.檢杳活動(dòng)記錄。【A】符合“E”，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1.查看持續(xù)質(zhì)量改 進(jìn)記錄。4. 22. 7. 2建立與完善運(yùn)行中的 數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記 錄，有質(zhì)量與安全管 理指標(biāo)?！綜】1血液透析室有