呼吸機(jī)AC模式

1、窗體頂端V-A/C與P-A/C 從簡單說起一、基礎(chǔ)篇：.首先，從呼吸機(jī)如何送氣說起：一般而言，呼吸機(jī)的功能是將一口氣吹進(jìn)患者肺內(nèi)，至于其如何呼出，與呼吸機(jī)無關(guān)。因此，呼吸機(jī)的工作原理即吸氣相的送氣原理，而送氣原理有三要素：1)觸發(fā)：何時送氣：這主要由呼吸機(jī)設(shè)置的觸發(fā)靈敏度和患者自主呼吸強(qiáng)度決定，一旦患者自主呼吸強(qiáng)度達(dá)到預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)開始送氣，稱為自主觸發(fā)；如果患者自主呼吸達(dá)不到或者沒有，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的時間點(diǎn)送氣，稱為時間觸發(fā)。A/C模式下如為前者觸發(fā)，即“A”，如為后者，即“C”。2)控制：如何送氣：一般而言，呼吸機(jī)按照設(shè)定的容量或者壓力給予送氣，注意：A/C模式下呼吸機(jī)只能控制其中一個，要

2、么是容量要么是壓力；因此就有了V-A/C和P-A/C。3)切換：何時轉(zhuǎn)換為呼氣：A/C模式下需設(shè)置一個時間（稱為吸氣時間），這個時間結(jié)束，即開始轉(zhuǎn)換為呼氣。因此A/C模式是時間切換。由此可見，V-A/C和P-A/C的差別僅僅在于中間如何送氣即“控制”階段。接下來，我們就來看看呼吸機(jī)在這兩種情況下是如何實(shí)現(xiàn)送氣的：2.先請找找下面兩圖的差異，判斷一下哪個是V-A/C，哪個是P-A/C：這個問題不難回答：1)第一條曲線（壓力-時間曲線）：左圖恒定不變，右圖變化；2)第二條曲線（容量-時間曲線）：左圖變化，右圖不變；3)第三條曲線（流量-時間曲線）：左圖吸氣流量變化，右圖不變。但兩圖的吸氣時間長度都

3、是不變的?！邦櫭剂x”，V控制容量，容量不變；P控制的是壓力，壓力不變。因此，左圖是P-A/C，右圖是V-A/C。3.接下來就要問：為何有的變化有的不變？造成變化的影響因素有哪些呢？首先，我們將人體的呼吸系統(tǒng)簡化為一根中空的管子末端連接一個氣球，需要對著這根管子給氣球吹氣。由生活經(jīng)驗(yàn)可知：當(dāng)管子越細(xì)、氣球彈性越差時，吹氣越費(fèi)力；反之，則容易。由此可見，影響吹氣難易程度的因素主要是導(dǎo)管直徑即氣道阻力（R）和氣球的彈性即肺順應(yīng)性（C）。因此，便有了運(yùn)動方程：P = F×R +Vt/C + PEEPi其中，P為壓力，F(xiàn)為流量，R為氣道阻力，Vt為潮氣量，C為順應(yīng)性，PEEPi為內(nèi)

4、源性呼氣末正壓。由此可見，在V-A/C模式下，當(dāng)容量設(shè)定不變后，氣道壓力會隨著流量加快越來越大，當(dāng)送氣停止時達(dá)到最大，即為氣道峰壓:Ppeak = F×R +Vt/C+ PEEPiPpeak與流量、氣道阻力、潮氣量和PEEPi成正相關(guān)，與順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)；送氣停止后，氣道壓力立即下降，最終達(dá)到一個平臺，即平臺壓：Pplat = Vt/C+ PEEPiPplat與流量和氣道阻力無關(guān)，僅與潮氣量和PEEPi成正相關(guān)，與順應(yīng)性呈負(fù)相關(guān)。接下來，我們看看機(jī)械通氣時的波形：氣道阻力增大（如上圖，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）時，監(jiān)測結(jié)果是氣道峰壓升高而平臺壓不變。

5、因此，也可以反過來說：如果潮氣量和流量設(shè)定不變的情況下，出現(xiàn)氣道峰壓升高而平臺壓不變，則可以推測是氣道阻力升高所致，臨床常見原因有氣道分泌物潴留、氣道痙攣等。順應(yīng)性下降（如上圖，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）時，監(jiān)測結(jié)果是平臺壓和峰壓同時上升，如果是單純順應(yīng)性下降，則峰壓與平臺壓差值不變，兩者同步上升；如果是順應(yīng)性下降又合并氣道阻力升高，峰壓上升幅度超過平臺壓上升幅度。同樣也可以通過監(jiān)測平臺壓變化推測病情變化，例如當(dāng)平臺壓升高時，可以推測是順應(yīng)性下降所致，臨床常見原因有肺水腫、氣胸、肺實(shí)變或不張、胸水等。因此，V-A/C模式常用于監(jiān)測呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化，從而判斷臨床病情變化

6、。 4.讀到這里，請判斷一下下圖變化的原因是什么？5.需注意：在上述運(yùn)動方程和波形監(jiān)測中，氣體是以流量不變的方式即方波送氣，當(dāng)波形改為遞減波時，峰壓和平臺壓會變化嗎？可見：當(dāng)流量值不變，僅僅將波形由方波改為遞減波時，峰壓降低，平臺壓不變。6.同樣，P-A/C模式下：容量大小又與哪些因素有關(guān)呢？同樣可以應(yīng)用運(yùn)動方程解決，只不過需要適當(dāng)變換：Vt = (PF×RPEEPi) × C由此可知，容量大小除了與預(yù)設(shè)壓力和肺順應(yīng)性呈正比外，與氣道阻力、PEEPi呈反比。Vt = (PF×RPEEPi) × C氣道阻力增大，潮氣量降低。Vt = (

7、PF×RPEEPi) × C肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降。由此可見，在P-A/C模式下，壓力不變，唯一變化的只有潮氣量，當(dāng)其出現(xiàn)改變時，可能是由于氣道阻力和（或）順應(yīng)性變化所造成的，但無法判別。若需判斷可更換為V-A/C進(jìn)行快速判斷?？赐赀@些，您是否對V-A/C和P-A/C有了大致的了解呢？但要知道，這些特點(diǎn)都是在患者沒有自主呼吸的理想情況下出現(xiàn)的，當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時，兩者的差異將更為顯著，預(yù)知詳情，請看下篇。二、升級篇：上篇說完了V-A/C和P-A/C的基本差異，但都是在患者沒有自主呼吸的前提下比較的。當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時，兩者的差異將更為顯著。1.請問：V-A/C和P-A

8、/C模式下各需要設(shè)置什么參數(shù)？ 圖1 圖2 »問題1: 圖1和圖2都是V-A/C模式,參數(shù)設(shè)置有何差異?答：不同在于:圖1設(shè)置流量(Vmax),平臺時間(TPL)和波形;圖2設(shè)置流量和吸氣時間»問題2：這兩種設(shè)置,送氣方式有何不同?答：首先，說明V-A/C時潮氣量、吸氣時間與流量、平臺時間（Tplat）之間的關(guān)系:潮氣量大小即為流量-時間曲線下面積(下圖中陰影部分面積)。圖3由此可見,要保證潮氣量不變,如果設(shè)置的流量大小不變時,將方波改為遞減波,則送氣時間延長(T1T2). 另外，在方波送氣的情況下：潮氣量=流量×送氣時間送氣結(jié)束后不

9、一定馬上轉(zhuǎn)換為呼氣，等待一定時間即平臺時間結(jié)束后才轉(zhuǎn)換為呼氣。因此對圖1而言，實(shí)際吸氣時間=送氣時間+平臺時間,送氣時間=潮氣量÷流量圖4»問題3：請根據(jù)上述關(guān)系計(jì)算圖1中的吸氣時間和圖2中的平臺時間?答：圖1: 送氣時間= 0. 5L÷30L/min×60s=1.0s, 吸氣時間= 1.0s + 0.2s = 1.2s      圖2: 送氣時間=0.5 L÷60L/min×60s=0.5s, 平臺時間= 1.0s0.5s = 0.5s»問題4：什么是平臺時間?有何作用?平

10、臺時間即屏氣時間,呼吸機(jī)在送氣結(jié)束后既不送氣又不讓患者呼氣的一段時間,目的是讓送入患者肺內(nèi)的氣體在不同時間常數(shù)的肺區(qū)進(jìn)行重新分布,使其分布更加均勻;延長了氣體彌散時間,改善氣體交換.因此主要適用于換氣功能障礙的患者.然而,由于這一設(shè)置是非生理性的, 設(shè)置時間不宜過長，尤其是對有自主呼吸的患者，超過0.5s即會讓患者感覺明顯不適，這往往是造成人機(jī)對抗的主要原因之一。因此,圖2設(shè)置不妥.那么,該如何改正呢?圖5相對于V-A/C,P-A/C的設(shè)置相對簡單: 僅壓力和吸氣時間對P-A/C模式而言，同樣存在Tplat另外，不論V-A/C還是P-A/C，都會直接或間接地設(shè)置吸氣時間。這就意味著：當(dāng)患者開始

11、出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸頻率加快，呼吸周期（=60÷呼吸頻率）縮短，而我們設(shè)置的吸氣時間不變的話，結(jié)果只有一個，那就是：呼氣時間縮短。呼吸頻率越快，呼氣時間縮短越明顯，甚至出現(xiàn)反比通氣：當(dāng)患者在呼氣時間內(nèi)無法將氣體完全呼出，則會人為性地給患者造成一個PEEPi：因此，無論是V-A/C還是P-A/C模式，應(yīng)關(guān)注吸氣時間設(shè)置，一般為0.8-1.2s；當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時，尤其呼吸頻率較快時，應(yīng)注意查看實(shí)際監(jiān)測的吸呼比，并根據(jù)情況適當(dāng)縮短吸氣時間。思考：對圖1的呼吸機(jī)而言，如何縮短吸氣時間？答：可通過提高吸氣流量、縮短平臺時間來縮短吸氣時間。2.除了上述的吸氣時間以外，您是否注意到：P-A/C

12、模式下無需設(shè)置吸氣流量？并且：從下圖可見：與V-A/C流量大小始終不變不同，P-A/C模式下流量大小是不斷變化的：造成這種變化的主要原因，是患者產(chǎn)生了自主呼吸。我們知道，自主吸氣流量的特點(diǎn)是先快后慢，P-A/C模式下，患者自主呼吸需求增加，呼吸機(jī)要維持設(shè)置的壓力不變，則必須加大流量滿足患者需求。而V-A/C模式一成不變的流量則容易出現(xiàn)初期流量小無法滿足患者需求，后期流量大超過患者需求，出現(xiàn)人機(jī)對抗。因此，可對V-A/C采取了適當(dāng)?shù)淖兺?，將方波改為遞減波，此時在吸氣初期滿足患者高吸氣需求，后期流量隨著吸氣需求逐漸減弱而下降，因此遞減波的人機(jī)協(xié)調(diào)性較方波好。然而，對于自主呼吸較強(qiáng)、通氣需求較高,

13、尤其在其吸氣需求變化較大時，或者吸氣流量需求波動較大的患者，遞減波也難以滿足，此時應(yīng)用P-A/C更適宜?；颊呶鼩庑枨筝^高，V-A/C時即使增大遞減波流量，也難以滿足患者需求，人機(jī)協(xié)調(diào)性差，改為P-A/C后立即改善。3.當(dāng)患者出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸力學(xué)監(jiān)測還可靠嗎？V-A/C時峰壓下降并不意味著氣道阻力降低或順應(yīng)性增加，而是出現(xiàn)自主呼吸所致。那用運(yùn)動方程Ppeak=F×R +Vt/C+ PEEPi如何解釋呢？此時的Ppeak不再是呼吸機(jī)監(jiān)測的Ppeak，而應(yīng)是跨肺壓，R、Crs、PEEPi等不變的前提下，實(shí)際跨肺壓不變，自主呼吸的出現(xiàn)使胸膜腔負(fù)壓加大，從而使我們監(jiān)測到的氣道峰壓降低而已。

14、同理，在P-A/C模式下，相同設(shè)置時Vt加大也并不意味著阻力或順應(yīng)性改善，有可能是自主呼吸所致：Vt=(PF×RPEEPi) × C，雖然設(shè)置P不變，自主呼吸出現(xiàn)，使得胸膜腔負(fù)壓加大，P不變，則跨肺壓增大，所以此時的P應(yīng)為“設(shè)置P+胸膜腔負(fù)壓的絕對值”，故Vt加大。這也是為什么很多ARDS患者在保留自主呼吸時，雖然肺順應(yīng)性很低，但在P-A/C模式下潮氣量仍然很高的原因。該ARDS患者設(shè)置P-A/C，Pc：10cmH2O，PEEP 13 cmH2O，監(jiān)測Vte 330ml。實(shí)際跨肺壓為43.3 cmH2Oo Intensive Care Monitor點(diǎn)評：o V-A/C與P-A/C 從簡單說起o 3月起連續(xù)發(fā)布：2006年臺灣危重病醫(yī)o 2013年BASIC課程時間o 3月份發(fā)布：機(jī)械通氣基本知識容量o