中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范精編版

1、醫(yī)藥資料推薦1中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范2016 年中國腦卒中大會 5/5-8 發(fā)布了中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范，現(xiàn)整理如下，供各位參考學(xué)習(xí)。急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombi nant tissue plasmmogen activator, rt-PA )靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約 20%的患者于發(fā)病 3 小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.

2、4%的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA 靜脈溶栓治療為 1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達國家已普遍進行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診綠色通道，建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達有能力進行卒中溶栓 治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。為使溶栓這一有效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血

3、管病權(quán)威專家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下，其中的推薦強度和證據(jù)等級采用中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014的標準。溶栓相關(guān)公眾教育為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR )報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，貝 U 3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至 28.6%,因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板

4、報以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針 對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護人員，使他們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服 務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān) 鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時應(yīng)立即撥打120 等急救電話。推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強全社會腦卒中應(yīng)盡早救治 的意識， 減少腦卒中就醫(yī)的時間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。院前處理院前處理范圍包括 120 等急救電話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運。 院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達醫(yī)院前不必要的時間延誤，

5、從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療。1. 院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：(1 )一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2 )一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3) 說話不清或理解語言困難；(4) 雙眼向一側(cè)凝視；(5 )一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6) 眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；(8) 意識障礙或抽搐。2. 現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：(1 )處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；(2) 心臟監(jiān)護；(3 )建立靜脈通道；醫(yī)藥資料推薦2(4)吸氧；（5）評估有無低血糖；（6） 有條件時可進行院前卒中評分

6、，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2 ）過度降低血壓；（3 ）大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（1） 癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24 h 內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）。急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可 能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1 是美國指南關(guān)于急診室處理時間期望達到的目標國內(nèi)可作為今后努力方向的表1美國

7、指南急診室處理時間目標行動時間到院至急診醫(yī)師接診W 1 ( min到院至卒中團隊接診 15 min到院至初始CT檢查W23 min到院至CT判讀94%。氣道功能嚴重障 礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。B. 心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。C. 體溫控制a. 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對體溫38 C 的患者應(yīng)給予退熱措施。D. 血壓控制

8、高血壓：準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓 lSOniniH,或舒張壓100mm 11S-活動性內(nèi)出血5急性岀血傾向，包括血小板計數(shù)低干lOOx 109/L或其他情況10.48 h內(nèi)接受過肝索治療（APTT超出正常范圍上限）11.已口服抗凝藥者1NR1 .7或PT1丹12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xd因干抑制劑.各種敏感 的實驗室檢查異常（如APTT, INR,血小板汁數(shù).ECT;TT或恰 當(dāng)?shù)腦已因子活性測定等）13.血M2-7 mmol/L14.C丁提示多腦葉梗死（抵密度影 A1/3大腦半球）相對禁忌HE _ _下列宿沅蒂產(chǎn)値考慮和權(quán)衡溶桎的風(fēng)險與獲益（卽雖然存在一

9、項 或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）:1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近3個月內(nèi)有心肌梗死史注：rt-PA :重組組織型纖溶酶原激活劑，表3 同；INR :國際標準化比值；AP TT :活化部分凝血酶時間； ECT :蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT :凝血酶時間（2 ）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在 6 h 內(nèi)，可參照表 4 適應(yīng)證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。醫(yī)藥資料推薦7用藥期間應(yīng)如表 5 嚴密監(jiān)護患者（II 級推薦，B 級證據(jù)）。（3） 不推薦在臨床試驗以外使用其

10、他溶栓藥物（I 級推薦，C 級證據(jù)）。（4） 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h 后復(fù)查頭 CT 或 MRI 后再 開始（I 級推薦，B 級證據(jù)）。3. rt-PA 的使用方法（1）3 h 內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證、相對禁忌證見表2。34.5 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表 3。表3 34.5 h內(nèi)PA靜脈溶栓的適應(yīng)i正禁忌i正利相對禁忌i正 適應(yīng)證缺血性辛中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺扌員? 癥狀持續(xù)3乩丫11仏年齡P1R歲4患者或家屬簽容知情同意書。禁忌證同表2相對禁忌iiE（在表2基礎(chǔ)上另行補充如下）1 .即齡802.嚴重卒中（NIHSS

11、評分 A 殆分）3.口服抗癡藥（不考慮水平） 仏 有糖詠病和缺血性卒中病史注：NIHSS :美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR :國際標準化比率I表廠6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證I適應(yīng)i正匸 肴缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)V6 h3.年齡18-X0歲4.意識清楚或嗜睡腦IT無明顯早期腦梗死低密度改變 患者或家屬簽署知情同意書。醫(yī)藥資料推薦8表5靜穌溶栓的監(jiān)護及處理患者收入瑩癥監(jiān)護病房或卒屮單元進行監(jiān)護2.定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查.霽脈溶桂治療中及結(jié)束垢2 11內(nèi)，每ir訕進行一次 血壓測最和神經(jīng)功能評估：然后每和nim次，持續(xù)右h：以后每小時一次貢至治療后24 11

12、3.如出現(xiàn)嚴重漢痛、高血壓、惡心或呢吐、或神經(jīng)癥狀體征悪 化.應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢査4.如收縮EERIXU mmll或針張壓lOUiun止仗“ 應(yīng)增加血壓曲 測次數(shù).幷給于降出約物鼻伺管*導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲 安置m溶栓24hfa.給予抗凝藥或抗血”、板藥物前應(yīng)以査顱腦CT/MRI “（2）劑量與給藥方法：rt-PA 0. 9 mg/kg（最大劑量為 90 mg ）靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注， 其余 90%藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注 1 h,用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（見表 5）。4. 尿激酶的

13、使用方法（1） 6 h 內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4（2） 給藥方法：尿激酶 100 萬150 萬 I U，溶于生理鹽水 100200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng) 如表 5 嚴密監(jiān)護患者。5. 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理參考資料：關(guān)于怎樣更精準選擇溶栓患者研究的新動向此部分是美國共識僅供參考。根據(jù)有關(guān)靜脈溶栓后出血及其他問題的當(dāng)前研究現(xiàn)狀，美國 AHA/ASA 近期發(fā)布了靜脈溶栓專家共識性聲明現(xiàn)介紹如下，因研究證據(jù)尚不充分僅供參考，臨床應(yīng)根據(jù)我國國情個體化處理，建議關(guān)注和使用今后中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組的指南更新和修訂文件。以下為美國共識對靜脈溶栓的特殊問題

14、提出的參考意見：1兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA 的效果和風(fēng)險尚不明確（Ilb 級推薦，B 級證據(jù)）。2. 輕型卒中（1） 對發(fā)病 3 小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA 可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者（I 級推薦，A 級證據(jù)）。（2） 對發(fā)病 3 小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA 治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險。目前尚 需要更多的研究 來確定風(fēng)險收益比（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。3. 妊娠和產(chǎn)后卒中（1） 妊娠期中重度卒中患者， 若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用 rt-PA（I

15、lb 級推薦，C 級 證據(jù)） 。（2） 產(chǎn)后早期（分娩后14 天）的卒中患者，其靜脈使用rtPA 的安全性及有效性尚不明確（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理（I 級推薦，C 級證據(jù)）。4. 月經(jīng)期卒中（1 ）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rtPA 可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加（Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）對于既往有月經(jīng)過多史， 但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用 rt-PA 收益大于嚴重出血的風(fēng)險醫(yī)藥資料推薦9（Ilb級推薦，C 級證據(jù)）。醫(yī)藥資料推薦10（3） 若患者有近期或活動性陰道流血，

16、且致嚴重貧血，在靜脈使用rt-PA 之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診（Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（4） 對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA 后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度24 小時以上（I 級推薦，C 級證據(jù)）。5伴急性心肌梗死或近期（3 月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1 ）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架（Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2）對近 3 月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用 rt-PA 治療卒中是合理的（Ila 級推薦，

17、C 級證據(jù)）；若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁 時靜脈使用 rt-PA治療卒中可能合理（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。6伴心包炎的卒中（1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進行磋商，靜脈使用rt-PA 治療卒中可能合理（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）（2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈 使用 rt-PA 治療卒中獲益尚不明確（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。7.左室血栓的卒中（1） 對伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能合理（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（2） 對伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，若，靜脈

18、使用 rt-PA 治療卒中獲益尚不明確（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。8心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA 會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，因此不推薦使用（III 級推薦，C 級證據(jù)）。9伴心內(nèi)占位的卒中伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴重殘疾，靜脈使用 rt-PA 治療卒中可能是合理的（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。10.伴顱內(nèi)微出血的卒中伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA 不增加癥狀性 腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA 是合理的（Ila 級推薦，B 級證據(jù)）。11伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中（1） 體內(nèi)存在小或者中等程度大小（IOmm）的未破

19、裂顱內(nèi) 動脈瘤的卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 是合理的，可以 推薦使用（Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（2） 體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險尚不確定（Ila 級推薦，C 級證據(jù)）。（3） 體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險尚不確定（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。（4 ） 伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 若其存在嚴重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險， 可以 考慮靜脈使 用rt-PA 治療卒中（Ilb 級推薦，C 級證據(jù)）。 12伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中（1） 伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA（2） 伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt