臨床檢驗(yàn)量值溯源與參考系統(tǒng)講解

1、?專家論壇？臨床檢驗(yàn)量值溯源與參考系統(tǒng)陳文祥【摘要】醫(yī)療衛(wèi)生工作需要準(zhǔn)確可比的檢驗(yàn)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化的有效途徑是建立和保證檢驗(yàn)結(jié)果的計(jì)量學(xué)溯源性。溯源性通過(guò)一系列由不同等級(jí)測(cè)量程序和校準(zhǔn)物實(shí) 現(xiàn)的比較測(cè)量而建立，較低級(jí)別程序足夠特異和校準(zhǔn)物具有互通性是計(jì)量學(xué)溯源的前提。較高級(jí)別的 測(cè)量程序和校準(zhǔn)物稱參考系統(tǒng)，參考系統(tǒng)需符合特定計(jì)量學(xué)要求，為此有關(guān)國(guó)際組織成立檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源 聯(lián)合委員會(huì)J CTL M,鑒定現(xiàn)有國(guó)際參考測(cè)量程序、參考物質(zhì)和參考實(shí)驗(yàn)室。總之，臨床檢驗(yàn)量值溯源問(wèn)題已受到廣泛重視，發(fā)展和應(yīng)用參考系統(tǒng)將可能成為臨床檢驗(yàn)領(lǐng)域的重要課題。【關(guān)鍵詞】溯源性；Metrological trac

2、eability and refere nee systems in laboratory medici ne C H EN Wen2x ian g.B ei j ingHos pital I nstitute of Geriat rics and N ational Center f or Clinical L aboratories B ei j ing100730,China【Abstract In laboratory medicine,accurate and comparable measureme nt results are required forcorrect medica

3、l in terpretati on s1Metrological traceability is an importa nt approach to achievesta ndardizatio n of test results obta ined with differe nt an alytic systemsITraceability is established by aseries of comparative measureme nts using a hierarchy measureme nt procedures and calibratorslSpecificity o

4、f the lower order methods and commutability of the calibrators are the prerequisites inestablishi ng traceability1The higher order procedures and calibrators in the hierarchy are called refere neesystems and it is importa nt that the refere nee systems are metrologically qualifiedIThe Joint Committe

5、efor Traceability in Laboratory Medici ne(J CTL Mhas bee n formed to ide ntify the refere nee systemsworldwidelln conclusion,the concept of metrological traceability has beenin troduced to the filed oflaboratory medic in elDevelopme nt and impleme ntati on of refere nee systems in laboratory medici

6、ne areexpectedl【K ey w ords Traceability; Refere nee system臨床檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，具有跨時(shí)空的可比性，是防病治病的需要，也一直是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)界的工作目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的重要手段是建立和保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性 而開(kāi)展檢驗(yàn)量值溯源的必要條件是具備參考系統(tǒng)。作者介紹臨床檢驗(yàn)量值溯源有關(guān) 問(wèn)題和臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)國(guó)際現(xiàn)狀。關(guān)于臨床檢驗(yàn)量值溯源，ISO17511和018153（針對(duì)臨床酶學(xué)檢驗(yàn)作出具體說(shuō) 明,簡(jiǎn)單理解就是應(yīng)用參考系統(tǒng)，即用參考測(cè)量程序或參考物質(zhì)建立或驗(yàn)證常規(guī)檢驗(yàn) 結(jié)果的準(zhǔn)確性。參考系統(tǒng)除包括參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)外，還包括從事參考測(cè)量 的

7、實(shí)驗(yàn)室。ISO15193 15194和15195分別對(duì)臨床檢驗(yàn)參考測(cè)量程序、參考物質(zhì)和 參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室作出說(shuō)明和要求。目前臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目至少有數(shù)百種，不是所有項(xiàng)目都已有參考系統(tǒng)，有參考系統(tǒng)的 項(xiàng)目，其計(jì)量學(xué)級(jí)別又有不同。量值溯源的理想情況是可溯源至國(guó)際單位制（SI單位。要溯源至SI單位，須有一級(jí)參考測(cè)量程序。目前能滿足這一條件的檢驗(yàn)指標(biāo)有 2530種定義明確的小分子化合物（如某些電解質(zhì)、代謝產(chǎn)物和底物類、甾體激 素、甲狀腺激素等和幾種臨床酶學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)。測(cè)量結(jié)果不能溯源到SI的情況目前有以下幾種。第一種是有國(guó)際約定參考測(cè) 量程序（非一級(jí)參考測(cè)量程序和一種或多種用此參考測(cè)量程序定值的國(guó)際約定校準(zhǔn) 物

8、質(zhì)，如糖化血紅蛋白；第二種情況是有一種國(guó)際約定參考測(cè)量程序，無(wú)國(guó)際約定校準(zhǔn) 物質(zhì)，約30種檢驗(yàn)指標(biāo)屬于這種情況，如某些凝血因子、血細(xì)胞、高密度脂蛋白膽固 醇等;第三種情況是有一種或多種國(guó)際約定校準(zhǔn)物質(zhì)（用作校準(zhǔn)物及定值方案，但無(wú)國(guó) 際約定參考測(cè)量程序，約300多種指標(biāo)屬于這種情況，如某些蛋白激素、抗體和腫瘤 標(biāo)記物等；最后一種情況是既無(wú)參考測(cè)量程作者單位：100730衛(wèi)生部北京醫(yī)院 衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心序，也無(wú)用于校準(zhǔn)的參考物質(zhì)，廠家建立內(nèi)部”測(cè)量程序和校準(zhǔn)物為其產(chǎn)品校準(zhǔn) 物定值，像某些腫瘤標(biāo)記物和抗體等的大約 300種指標(biāo)屬于這種情況。關(guān)于檢驗(yàn)量值溯源還有以下幾個(gè)問(wèn)題需予說(shuō)明。量值溯源的前提是

9、常規(guī)測(cè)量程 序具有足夠的分析特異性，所測(cè)量的量與參考測(cè)量程序所測(cè)量的量一致。分析特異 性問(wèn)題是免疫分析程序中典型問(wèn)題，不同測(cè)量程序中所用的抗體可能對(duì)被測(cè)抗原表 型的反應(yīng)活性不同或作為試劑的抗原可能對(duì)被測(cè)抗體的反應(yīng)活性不同。對(duì)于某些臨 床檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)其特異測(cè)定十分困難，分析特異性仍是目前十分突出的問(wèn)題。量值溯源中的另一個(gè)重要問(wèn)題是校準(zhǔn)物的互通性，校準(zhǔn)物（參考物質(zhì)必須對(duì)于兩個(gè)有關(guān)測(cè)量程序具有互通性，即用兩個(gè)程序測(cè)量此校準(zhǔn)物所得結(jié)果的數(shù)字關(guān)系，與用 這兩個(gè)程序測(cè)量實(shí)際樣品所得結(jié)果的數(shù)字關(guān)系一致。檢驗(yàn)互通性的方法是用兩種程 序同時(shí)測(cè)定此校準(zhǔn)物和一定數(shù)量的實(shí)際樣品。建立的溯源性需經(jīng)過(guò)確認(rèn)。確認(rèn)的方法是

10、用常規(guī)測(cè)量程序和參考測(cè)量程序同時(shí) 足夠數(shù)量的、有代表性的、分別取自不同個(gè)體的實(shí)際新鮮樣品，而且對(duì)每份樣品要進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，用線性回歸的方法分析兩種方法所得結(jié)果的接近程度是否可以接 受。溯源性是指全測(cè)量范圍內(nèi)的溯源性，而不是 單點(diǎn)”溯源性;是測(cè)量范圍內(nèi)各點(diǎn)的 溯源性，而不是平均值的溯源性。這是臨床檢驗(yàn)量值溯源中的一個(gè)重要概念，也是保證溯源有效、測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確的前提。溯源性解決的是測(cè)量結(jié)果的正確性問(wèn)題，即測(cè)量均值與真值的一致程度。結(jié)果 的準(zhǔn)確度（單次測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度與正確度和精密度兩者有關(guān)。還有其他 測(cè)量能力問(wèn)題，如線性范圍、靈敏度、特異性等。理論上溯源性不解決正確度以外 的測(cè)量質(zhì)量問(wèn)題，但正

11、確性不足是目前臨床檢驗(yàn)的主要問(wèn)題，溯源性的確認(rèn)過(guò)程能在 很大程度上揭示其他測(cè)量質(zhì)量問(wèn)題。量值溯源原理是包括臨床檢驗(yàn)在內(nèi)的化學(xué)分析質(zhì)量保證的基本原理，其應(yīng)用貫 穿臨床檢驗(yàn)和化學(xué)測(cè)量質(zhì)量改進(jìn)的發(fā)展史。溯源性作為一個(gè)計(jì)量學(xué)術(shù)語(yǔ)用于臨床檢 驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的描述并受到廣泛重視，主要是由于1998年簽署2003年生效的歐盟關(guān) 于體外診斷器具的指令（Directive98/79/EC。2003年正式出版的若干ISO標(biāo)準(zhǔn)也與 此有關(guān)。另外，作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則的ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室一質(zhì)量和能力的 具體要求” （200的提出，也使臨床檢驗(yàn)工作者開(kāi)始重視檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性問(wèn)題。目前臨床檢驗(yàn)量值的溯源性要求主要體

12、現(xiàn)在兩個(gè)環(huán)節(jié)，一是產(chǎn)品校準(zhǔn)物（及正確 性質(zhì)控物產(chǎn)品定值，二是臨床檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)象分別是廠家和臨床實(shí)驗(yàn)室。目前絕大多 數(shù)臨床檢驗(yàn)使用商品試劑盒或分析系統(tǒng)，廠家數(shù)量遠(yuǎn)小于臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)量，因此廠家 的產(chǎn)品校準(zhǔn)物定值的溯源性顯得更為重要，建立和保證溯源性的成效會(huì)更為顯著。 歐盟體外診斷器具指令提出的溯源性要求和ISO17511及ISO18153都是針對(duì)診斷器具生產(chǎn)廠家。對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性，ISO15189提出要求。歐盟指令要求 校準(zhǔn)物和（或質(zhì)控物的定值，必須通過(guò)現(xiàn)有的較高級(jí)別的參考測(cè)量程序和（或參 考物質(zhì)保證其溯源性?！币獔?zhí)行這項(xiàng)指令，一個(gè)重要的問(wèn)題就是哪些參考測(cè)量程序和 參考物質(zhì)是國(guó)際公認(rèn)

13、的 較高級(jí)別的參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)”。為此,國(guó)際計(jì)量大 會(huì)（CIPM、國(guó)際臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC和國(guó)際實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（IL AC成立檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì) J C TL M,其秘書(shū)處設(shè)在國(guó)際計(jì)量局（B IPM。JCTL M的目標(biāo)是為促進(jìn)和指導(dǎo)國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等效測(cè)量及向適當(dāng)測(cè)量 標(biāo)準(zhǔn)溯源提供全球平臺(tái)。J C TL M的任務(wù)是為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果可比、可靠和等效提 供支持，從而達(dá)到改善衛(wèi)生保健和促進(jìn)體外診斷器具貿(mào)易的目的。實(shí)現(xiàn)手段包括:（1測(cè)量結(jié)果向SI單位或其他國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)溯源概念；（2促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)參考實(shí)驗(yàn)室和國(guó)家計(jì) 量機(jī)構(gòu)的密切合作；（3根據(jù)醫(yī)學(xué)需要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)參考測(cè)量系統(tǒng)的建立 ；

14、（4鑒別和遴選 急需國(guó)際溯源性和可比性的被測(cè)量（檢驗(yàn)指標(biāo)，并鼓勵(lì)適當(dāng)機(jī)構(gòu)建立合適的參考方法 和程序，研制有證參考物質(zhì)；（5鼓勵(lì)體外診斷器具制造業(yè)應(yīng)用已獲公認(rèn)的參考測(cè)量系 統(tǒng);（6鼓勵(lì)外部質(zhì)量評(píng)估計(jì)劃組織者應(yīng)用已獲公認(rèn)的參考測(cè)量系統(tǒng)；（7為參考實(shí)驗(yàn)室獲得認(rèn)可提供支持；（8向有關(guān)各方廣泛發(fā)布有關(guān)信息；（9向有關(guān)各方提供科學(xué)和組織 幫助。J C TL M在現(xiàn)有國(guó)際或政府間公約基礎(chǔ)上協(xié)商工作 ，由B IPM、IFCC和IL AC 的指定代表組成執(zhí)行委員會(huì)。J C TL M只接受機(jī)構(gòu)或組織會(huì)員，下列機(jī)構(gòu)或組織可 申請(qǐng)加入J CTL M:（1具備本領(lǐng)域技術(shù)能力的政府間機(jī)構(gòu)；（2具備本領(lǐng)域技術(shù)能力的 國(guó)家政

15、府機(jī)構(gòu)；（3具備本領(lǐng)域技術(shù)能力并符合一定條件的國(guó)際、地區(qū)和國(guó)家非政府機(jī)構(gòu)或組織；（4國(guó)際計(jì)量大會(huì)（CIPM的“國(guó)家測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和校準(zhǔn)與測(cè)量證 書(shū)互認(rèn)協(xié)議”（MRA簽署機(jī)構(gòu)或組織。J C TL M執(zhí)委會(huì)目前建立兩個(gè)工作組（W G21和W G22,W G21的任務(wù)是，建立 程序，按一定標(biāo)準(zhǔn)（ISO 15193和ISO15194對(duì)現(xiàn)有參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)進(jìn)行鑒別 和評(píng)審，并公布符合要求的參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)。W G22的主要任務(wù)是，收集現(xiàn)有候選參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室信息，鼓勵(lì)和促進(jìn)按檢驗(yàn)項(xiàng)目分類的參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的 形成，按ISO15195評(píng)審并公布參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室。W G21已完成第一輪參考測(cè)量程序和參考

16、物質(zhì)評(píng)審工作，并于2004年4月公布已獲通過(guò)的參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)，包括58項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的97種參考測(cè)量程序和 98項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的148種參考物質(zhì)，其中包括我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)研究中心推薦的膽固醇、 尿酸和尿素純度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，詳細(xì)列表見(jiàn)BIPM網(wǎng)站（http:/www1bip mlorg/ en/committees/jc/jctlm。這些項(xiàng)目主要是化學(xué)定義明確或由國(guó)際公認(rèn)參考測(cè)量程序 定義的檢驗(yàn)項(xiàng)目，J CTLM稱之為列表I ,包括電介質(zhì)類、酶類、藥物類、代謝產(chǎn)物 和底物類、非肽激素類和部分蛋白質(zhì)類檢驗(yàn)項(xiàng)目。不能溯源至SI單位，也無(wú)國(guó)際公認(rèn)參考測(cè)量程序的檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考物質(zhì)，包括凝血因子類、核酸類和另外一

17、部分蛋 白質(zhì)類檢驗(yàn)項(xiàng)目，被稱為列表U?；诘谝惠喬崦牧斜鞺參考物質(zhì)于2005年1月公布（見(jiàn)上述網(wǎng)站。目前W G21正進(jìn)行第二輪參考測(cè)量程序和參考物質(zhì)提名和評(píng)審 ,以后將定期進(jìn) 行。如上所述，有的檢驗(yàn)項(xiàng)目有多種同一類型較高級(jí)別的參考物質(zhì) W G21也建立和 實(shí)施以實(shí)驗(yàn)室測(cè)量為基礎(chǔ)的質(zhì)量保證審核計(jì)劃 ，以證明多種參考物質(zhì)的可比性。 W G21還將與有關(guān)各方合作，鑒別目前最需要的新的參考物質(zhì)和參考測(cè)量程序，并協(xié)調(diào) 有關(guān)機(jī)構(gòu)的工作任務(wù)。W G22的參考測(cè)量實(shí)驗(yàn)室評(píng)審工作仍在進(jìn)行中，目前認(rèn)為參考實(shí)驗(yàn)室需滿足 3 個(gè)要求:（1使用J CTL M公布的參考測(cè)量程序;（2通過(guò)ISO17025和ISO1519

18、5認(rèn) 可;（3參加參考實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)。上述要求目前尚存有爭(zhēng)議，尤其是第二條，有些國(guó)家目前尚無(wú)按ISO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的機(jī)制，ISO15195更是一個(gè)全新的標(biāo)準(zhǔn)（2003。 國(guó)際參考實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)計(jì)劃已由IFCC和德國(guó)臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（D GKL 于2003年建立，每年進(jìn)行一次，詳細(xì)信息見(jiàn)D GKL網(wǎng)站（http:/www1dgkl2rf b1de:81/index1sht ml。總之，量值溯源問(wèn)題已受到廣泛重視，發(fā)展和應(yīng)用參考系統(tǒng)將可能成為臨床檢驗(yàn) 領(lǐng)域的重要課題。（收稿日期：2005204211（本文編輯:張莉?消息？第二屆全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與臨床專題學(xué)術(shù)會(huì)議征文由中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)和衛(wèi)生部國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 中心主辦的 第二屆全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與臨床專題學(xué)術(shù)會(huì)議”定于2006年5月在銀川召開(kāi)（具體時(shí)間、地點(diǎn)另行通知