病理生理學(xué) 腎功能不全

1、腎功能不全（Renal Insufficiency）概述腎臟的生理功能泌尿功能·排泄廢物毒素·調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡·調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能分泌 腎素（Renin）、前列腺素（PGs）、紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥VitD3滅活 甲狀旁腺激素、胃泌素腎功能衰竭的概念：各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝廢物及毒物在體內(nèi)潴留，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。第一節(jié) 急性腎衰竭 （Acute Renal Failure，ARF）概念：各種病因引起雙側(cè)腎泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。主要表現(xiàn)：腎小球率過(guò)濾迅速下降（中心環(huán)節(jié)

2、），出現(xiàn)尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。一、病因和分類(lèi)（一） 腎前性急性腎衰竭有效循環(huán)血量減少 腎血管收縮腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭（功能性腎衰）有效循環(huán)血量減少：·細(xì)胞外液大量丟失出血：如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失：如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失：如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失：如過(guò)度利尿、糖尿病等·心輸出量減少：心力衰竭、心肌梗死、心率紊亂、心源性休克·血管床容量增加：嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過(guò)敏性休克腎血管收縮 ·前列腺素合成抑制劑：阿司匹林等·血管收縮藥物：-腎上腺素抑制劑等·肝腎

3、綜合征（二） 腎性急性腎衰竭腎小管壞死 腎小球損傷 腎間質(zhì)疾患腎實(shí)質(zhì)損害GFR腎性急性腎功能衰竭（器質(zhì)性腎衰）1、 急性腎小管壞死（1） 腎缺血和再灌注損傷（2） 腎中毒 外源性腎中毒：腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒：溶血、橫紋肌溶解2、 腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾?。ㄈ?腎后性急性腎衰竭見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻，如：泌尿道結(jié)石、泌尿道周?chē)[物二、發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常1、腎血流量減少（1）腎灌注壓降低（ARF初期的主要發(fā)病機(jī)制）（2）腎血管收縮（3）腎血管阻塞2、腎內(nèi)血流重分布（1）腎皮質(zhì)缺血（2）腎髓質(zhì)充血（二）腎小管損傷1、形態(tài)學(xué)變化2、功能受損（1）腎

4、小管阻塞（2）原尿反漏發(fā)病機(jī)制：腎血流量減少，腎小管阻塞，腎小管原尿返流（尿液彌散至簡(jiǎn)直，腎小管阻塞，毛細(xì)血管受壓），導(dǎo)致GFR下降，導(dǎo)致少尿三、臨床過(guò)程和功能、代謝變化（一）少尿型急性腎衰竭1、少尿期（1）少尿、無(wú)尿及尿成分變化 ·尿量，少尿(<400ml/d或無(wú)尿(<100ml/d·尿成分，與腎小管損害有關(guān)（2）水中毒 （3）氮質(zhì)血癥：腎功能衰竭時(shí)，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。常用指標(biāo)：·血漿尿素氮·血漿肌酐·內(nèi)生肌酐清除率CCr=（尿肌酐濃度*每分鐘尿量）/

5、 血肌酐濃度（4）高鉀血癥： ·尿排鉀·攝入鉀·分解代謝，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放·酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外 （5）代謝性酸中毒2、多尿期 多尿期的標(biāo)志：尿量>400ml/d·腎血流量和腎小球率過(guò)濾功能逐漸恢復(fù)·腎小管組賽解除·濃縮功能尚未恢復(fù)·滲透性利尿·腎臟代償性排除體內(nèi)多余水分3、恢復(fù)期（二）非少尿型急性腎衰竭四、防治原則1、預(yù)防（1）控制原發(fā)病或致病因素（2）合理用藥（3）利尿2、治療（1）糾正水、電解質(zhì)紊亂（2）糾正酸中毒（3）控制氮質(zhì)血癥（4）防治感染（5）合理提供營(yíng)養(yǎng)（6）血液凈化療法第二節(jié)

6、 慢性腎衰竭 Chronic Renal Failure,CRF概念：各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性、不可逆破壞，造成: ·代謝廢物潴留·水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂·腎內(nèi)分泌功能障礙一、 病因·腎疾?。喝缏阅I小球腎炎 ·腎血管疾病 ·尿路慢性阻塞 ·糖尿病、高血壓病二、 發(fā)病過(guò)程及其機(jī)制（一） 發(fā)病過(guò)程1、 腎功能代償期2、 失代償期（二） 發(fā)病機(jī)制1、 健存腎單位進(jìn)行性減少慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱(chēng)為健存腎單位(intact nephron2、 腎小管-間質(zhì)損害3、 矯枉失衡（trade-of

7、f）慢性腎衰竭時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡并非完全由于腎清除減少所致，也可能是機(jī)體為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的新的內(nèi)環(huán)境失衡，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)行性損害。三、 功能代謝變化（一） 泌尿功能障礙1、尿量的變化（1） 夜尿（2） 多尿（3） 少尿成人尿量2000 ml/d為多尿2、 尿滲透壓的變化（1） 低滲尿（2） 等滲尿3、 尿成分變化（1） 蛋白尿（2） 血尿、膿尿（二） 氮質(zhì)血癥：慢性腎衰竭時(shí)，由于腎單位的大量破壞，GFR顯著降低，體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、多肽類(lèi)、胍類(lèi)、氨基酸等在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮增高（>28.6mmol/L或>4g/L）。（三） 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、

8、水鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:·健存腎單位原尿流速加快，重吸收·尿中溶質(zhì)，滲透性利尿·甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收 2、 鉀代謝障礙·CRF時(shí)，血鉀可以長(zhǎng)期正常·腎排K+固定，與攝入量無(wú)關(guān)如進(jìn)入(酸中毒、輸入庫(kù)存血 高鉀血癥 攝入(厭食、排鉀利尿劑 低鉀血癥 3、 鈣、磷代謝障礙（1） 高血磷（2） 低血鈣（3） 腎性營(yíng)養(yǎng)不良4、 鎂代謝障礙 5、 代謝性酸中毒 ·早期：腎小管重吸收HCO3-·晚期：GFR極低，固定酸排出（四） 腎性高血壓（五） 腎性貧血與出學(xué)傾向1、 腎性貧血（1） 促紅細(xì)胞生成素減少（2） 紅細(xì)胞生存期縮短（3） 骨髓造血功能受抑制（4） 出血2、 出血傾向 毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放 （六） 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第二節(jié) 尿毒癥尿毒癥的概念：尿