慢性疲勞綜合征與體育鍛煉

1、慢性疲勞綜合征與體育鍛煉         世界衛(wèi)生組織(WH0)的一項(xiàng)全球性調(diào)查表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人則處于亞健康狀態(tài)。亞健康(subhealth)又稱第三狀態(tài)，也稱灰色狀態(tài)、病前狀態(tài)、亞臨床期、臨床前期、潛伏期等，是介于健康與疾病之間的一種狀態(tài)，無臨床癥狀或癥狀輕微、但已有潛在的病理信息。其最主要的表現(xiàn)形式為慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome CFS)。 慢性疲勞綜合征的主要特征及病理機(jī)制 慢性疲勞綜合征是一組以長期極度疲勞

2、為主要表現(xiàn)的全身性征候群，以疲勞、低熱(或自覺發(fā)熱)、咽喉痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、注意力不易集中、記憶力下降、睡眠障礙和抑郁等非特異性表現(xiàn)為主的綜合征，常伴有頭痛、淋巴結(jié)腫大和壓痛以及多種神經(jīng)精神癥狀。 一、慢性疲勞綜合征主要特征 CFS發(fā)生率較高且嚴(yán)重影響患者的工作活動(dòng)和健康。更重要的是，在當(dāng)代工作快節(jié)奏、高壓力和多變的環(huán)境中，臨床上以精神緊張、慢性疲勞為主訴的患者日益增多。例如，經(jīng)常與電腦打交道的人、中高層管理人員、高考前的中學(xué)生以及期末考試期間的大學(xué)生患CFS的比率明顯上升。其主要特征是：1.誘因復(fù)雜，往往由病毒感染、重要生活事件或心理、社會(huì)應(yīng)激等引起；2.新發(fā)生的、

3、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的虛弱性疲勞，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月，臥床休息不能緩解，而各項(xiàng)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查沒有明顯的異常發(fā)現(xiàn)。癥狀以主訴為主，界定比較困難；3.病理機(jī)制不明，目前無根本性治療方法。由于人們?cè)谀挲g、適應(yīng)能力、免疫力、社會(huì)文化層次等方面所存在的差異，CFS的表現(xiàn)也錯(cuò)綜復(fù)雜。大量研究發(fā)現(xiàn)，CFS的發(fā)生與社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)文化、生活方式和遺傳因素等密切相關(guān)。CFS對(duì)患者的工作和生活造成較嚴(yán)重的影響，日益受到醫(yī)學(xué)界的高度重視。美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)預(yù)測CFS將成為影響人類健康的主要疾病之一。 二、病因和病理機(jī)制 CFS的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，因其發(fā)病前常經(jīng)歷長時(shí)間的應(yīng)激狀態(tài)(極度緊

4、張、精神負(fù)擔(dān)過重)等情況，部分患者病初有類似流感樣癥狀。多數(shù)人認(rèn)為，其發(fā)生可能是病毒感染、應(yīng)激等多種因素引起神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能紊亂的結(jié)果，迄今對(duì)CFS進(jìn)行了廣泛的醫(yī)學(xué)研究，但其確切的病因仍不清楚，不同醫(yī)學(xué)專家提出了“病毒感染”、“免疫系統(tǒng)異?！?、“內(nèi)分泌系統(tǒng)異?！薄⒋x異?！焙汀澳X障礙”等學(xué)說。有些CFS患者可能存在其它易感性。 （一）、感染   由于部分CFS病人表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫痛等，且疲勞、認(rèn)知功能受損、睡眠障礙和肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀常見于許多感染性疾病的急性期，其中一些患者在急性期過后前述癥狀可持續(xù)6個(gè)月以上。早期的研究認(rèn)為CFS系致病

5、微生物感染所致，特別是EB病毒（EBV）感染，并將其稱為“感染后疲勞綜合征”。近年來，有人從病毒感染、細(xì)胞因子及認(rèn)知功能間相互關(guān)系的角度探討了病毒感染在CFS發(fā)病中的作用。研究表明，流感的急性癥狀與血中細(xì)胞因子(如：IL-6)的水平相關(guān)，而大腦中存在細(xì)胞因子受體，細(xì)胞因子可以通過這些受體對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)過流感樣癥狀的CFS患者，存在部分記憶能力的損傷，他們認(rèn)為這種缺損可能由感染期間釋放的細(xì)胞因子所導(dǎo)致，并由此推測病毒感染與認(rèn)知損害有關(guān)，即病毒感染使細(xì)胞因子升高，進(jìn)而通過影響機(jī)體的認(rèn)知功能而導(dǎo)致CFS的發(fā)生。    總之，自上世紀(jì)80年代以來，人們一直在研究

6、CFS與病毒之間的關(guān)系，但至今尚未有一個(gè)病毒被明確認(rèn)為是CFS的致病原因。也許，給病毒感染與CF5之間的關(guān)系下結(jié)論還需要一個(gè)很長的過程。                （二）、免疫學(xué)因素   以往的研究表明，多數(shù)CFS患者存在免疫系統(tǒng)功能的紊亂，尤其是細(xì)胞因子與CFS癥狀的出現(xiàn)關(guān)系密切。因此，有人也將CFS稱為“慢性疲勞免疫功能障礙綜合征”，這種異常在不同的研究及個(gè)體中存在差異。1.   體液免疫功能的改變

7、  有關(guān)CFS患者免疫球蛋白改變的報(bào)道存在矛盾。有些報(bào)道指出CFS患者的IgA、IgG、IgM普遍降低，用免疫球蛋白治療后癥狀改善或未改善；有些則指出CFS患者的IgG升高。另有研究發(fā)現(xiàn)一些CFS患者存在免疫球蛋白亞型的缺陷(如IgGl、IgG3)，這種缺陷可能與病毒的再活化有關(guān)。但也有人報(bào)道CFS患者與對(duì)照組之間的IgG亞型無差異。2.   細(xì)胞免疫功能的改變  CFS主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能低下。其中較為一致的結(jié)果是NK細(xì)胞數(shù)目或活性的降低，這提示CFS病人的非特異免疫功能低下。上述結(jié)果可能與不成熟亞群的NK細(xì)胞優(yōu)先增殖和激活、調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IFN含量

8、減少及遺傳因素等有關(guān)。此外，CFS還存在T效應(yīng)細(xì)胞功能、淋巴細(xì)胞增殖功能、單核細(xì)胞吞噬抗原能力下降及T細(xì)胞亞群數(shù)目與比值的改變。上述細(xì)胞免疫功能的下降，可導(dǎo)致機(jī)體的清除能力和應(yīng)答外來抗原的能力下降，從而使病毒可長期潛伏體內(nèi)或外來抗原不能被清除。T細(xì)胞亞群數(shù)目及比值變化還可引起細(xì)胞因子改變，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液免疫功能的改變。3.   細(xì)胞因子水平的改變  很多研究都表明CFS病人存在細(xì)胞因子的異常(升高或下降)。如CFS病人血清中TNF-、IL-6的釋放增多，而IL-10的自發(fā)與刺激致釋放均被抑制。細(xì)胞因子可能是感染因子與CFS癥狀之間的聯(lián)結(jié)，大腦的不同結(jié)構(gòu)中存

9、在有細(xì)胞因子的受體，并且可以調(diào)節(jié)HPA鈾，用細(xì)胞因子治療疾病可出現(xiàn)周身疲乏無力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等與CFS病人表現(xiàn)相似的癥狀。從神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)角度考慮，如果病毒感染導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放增多，可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能而出現(xiàn)精神癥狀及記憶力下降、集中注意力有困難等認(rèn)知功能的損害。有人認(rèn)為病毒或細(xì)菌的感染導(dǎo)致一種或多種細(xì)胞因子(如IL-l、IL-6、TNF-及INF-)的分泌增加，使一氧化氮合酶(NOS)增多，一氧化氮水平升高，與超氧化物離子反應(yīng)，生成大量過氧亞硝酸鹽。持續(xù)性不變的過氧亞硝酸鹽可降低HPA鈾的活性，最終表現(xiàn)為低水平的糖皮質(zhì)激素(類似的現(xiàn)象在自發(fā)性免疫性疾病中也有)。另外，有些細(xì)胞因子(如IFN-

10、，對(duì)NK細(xì)胞功能和T細(xì)胞效應(yīng)功能有上調(diào)作用)水平的下降可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能的下降。上述細(xì)胞因子改變所致表現(xiàn)與CFS患者的表現(xiàn)很相似，因此，人們一直認(rèn)為細(xì)胞因子在CFS的病理中占有很重要的位置。4. 免疫系統(tǒng)與其它系統(tǒng)之間的關(guān)系  近年來，人們開始注重研究CFS患者免疫系統(tǒng)的改變與其它系統(tǒng)間的關(guān)系，尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)之間的相互作用。研究發(fā)現(xiàn)，CFS病人激素對(duì)免疫系統(tǒng)的作用減弱。如：在CFS病人中地塞米松對(duì)T細(xì)胞增殖的最大作用顯著低于健康對(duì)照組；2腎上腺素受體激動(dòng)劑對(duì)CFS病人腫瘤壞死因子及IL-10的調(diào)節(jié)作用也減弱。這表明，CFS伴隨有免疫系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的相對(duì)抵抗，

11、提示CFS可能是一種神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫交互(交流)不足的疾病。 免疫系統(tǒng)的紊亂是CFS患者的一個(gè)突出表現(xiàn)，并且與病毒感染相聯(lián)系。至于病毒感染與免疫功能之間的關(guān)系，可能是感染本身降低和(或)擾亂了機(jī)體的免疫功能，從而導(dǎo)致了該病的發(fā)生；也可能是CFS病人免疫功能的改變(妥協(xié)、低下)導(dǎo)致了病毒的再活化及反復(fù)感染。給病毒感染、免疫功能的改變與CFS之間的關(guān)系下結(jié)論需要一個(gè)很長的過程，但是繼病毒感染和其它與疲勞有關(guān)的應(yīng)激因素之后，從整體研究上評(píng)定免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌和行為因素的作用，可能是理解CFS的一個(gè)有效的方法。 （三）、應(yīng)激狀態(tài)下引起的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常，

12、引發(fā)神經(jīng)源性低血壓；下丘腦垂體腎上腺軸被活化，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和其他多種激素的分泌異常，進(jìn)而影響免疫、中樞神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、消化等多個(gè)系統(tǒng)，從而引發(fā)CFS。1.丘腦一垂體一腎上腺軸（HPA）的異常多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能在CFS的發(fā)病中具有重要意義。CFS患者發(fā)病前常存在有體力或情感的應(yīng)激，活化HPA軸，導(dǎo)致皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素釋放的增加，影響了免疫系統(tǒng)和許多其他系統(tǒng)，進(jìn)而影響了某些行為方式。但又有很多研究表明，HPA軸功能激活的減弱為CFS病人神經(jīng)內(nèi)分泌的基本特征。部分原因可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的驅(qū)動(dòng)功能減弱引起的。但近期也有研究表明，CFS患者較健康對(duì)照者經(jīng)常產(chǎn)生低水平的皮質(zhì)醇，

13、但其濃度的變化仍在正常范圍內(nèi)。             2.下丘腦垂體性腺軸(HPG軸)和生長激素胰島素樣生長因子軸(GHIGF軸)的改變  CFS患者多存在神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，且常見于女性。因此，有人推測該病可能與生殖腺的類固醇激素異常有關(guān)。由于GH不足狀態(tài)與CFS具有一些共同特征，一些初步的研究已表明CFS中存在有GH的功能障礙。色氨酸為5-HT的前體，與疲勞、睡眠有關(guān)，以結(jié)合或游離的方式存在于血中。血漿中游離色氨酸增加，進(jìn)入腦的色氨酸比例相應(yīng)增多，使5-HT的水平相應(yīng)提高(

14、而5-HT可致中樞疲勞)。血漿中游離色氨酸與支鏈氨基酸比例的增高可導(dǎo)致從血腦屏障入腦的色氨酸增多。3. 神經(jīng)源性低血壓(NMH)   有學(xué)者在研究中觀察到CFS患者與NMH患者之間有類似之處，NMH可通過傾斜桌實(shí)驗(yàn)誘發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)臨床診斷為CFS的成人患者中，有96%的人在傾斜桌試驗(yàn)中發(fā)生低血壓，而在對(duì)照者中只有29%的人發(fā)生。傾斜桌試驗(yàn)亦可誘發(fā)患者出現(xiàn)特異性的CFS癥狀。在治療NMH的藥物是否對(duì)CFS患者有效的研究中發(fā)現(xiàn)，有部分患者的癥狀得到了顯著改善。因此，NMH可能系CFS的致病因素之一。 （四）、精神應(yīng)激因素應(yīng)激，尤其是精神應(yīng)激與疾病的關(guān)系已日益受到醫(yī)學(xué)界

15、的重視。近年來，國外許多調(diào)查都發(fā)現(xiàn)CFS與應(yīng)激的關(guān)系十分密切。CFS發(fā)病的危險(xiǎn)性明顯與應(yīng)激源的數(shù)目相關(guān)，3個(gè)或3個(gè)以上的應(yīng)激源更容易導(dǎo)致CFS的發(fā)生，而且。CFS病人臨床癥狀的嚴(yán)重程度與發(fā)病前的生活事件刺激源有密切的關(guān)系。與慢性疲勞者(慢性疲勞但不滿足CFS標(biāo)準(zhǔn))及健康對(duì)照看相比，CFS病人有較多的生活應(yīng)激事件，并且不能很好地應(yīng)對(duì)應(yīng)激，其免疫功能也較前兩組顯著下降，其程度與應(yīng)激生活事件相關(guān)。 （五）、睡眠因素CFS病人經(jīng)常抱怨睡眠質(zhì)量差及不解乏的睡眠。通過對(duì)20例單純CFS病人進(jìn)行的系統(tǒng)研究(10男，10女)在睡眠方面的表現(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：幾乎所有的病人抱怨有睡眠質(zhì)量差，經(jīng)歷了不解乏的睡

16、眠，并且白天打噸。多導(dǎo)睡眠檢查儀的檢測表明，CFS病人組在睡眠的連續(xù)性(開始及保持睡眠)方面有較多的異常；盡管很多病人白天打噸，但與對(duì)照組比，病人夜間的實(shí)際睡眠時(shí)間沒有差異；而病人夜里躺在床上試圖睡覺的時(shí)間明顯延長，睡眠效率低。睡眠的異常特征與疲勞及其它癥狀的嚴(yán)重程度無任何聯(lián)系。研究結(jié)果不支持睡眠異常在CFS的病因?qū)W中有很大的重要性，并認(rèn)為以往的研究過高地評(píng)估了睡眠的重要作用。 （六）、家庭及遺傳因素 與成年人相比，對(duì)于兒童及青少年不明原因的持續(xù)性疲勞的研究比較少，但兒童及青少年的慢性疲勞可以是很嚴(yán)重的，并被認(rèn)為是英國學(xué)校中缺席最為常見的原因。另外，臨床上有這樣一種印象，那

17、就是持續(xù)性疲勞的發(fā)生具有家庭性。以下3條是值得進(jìn)一步探討疲勞的發(fā)生是否具有家庭性的理由：感染有在家庭發(fā)生的趨勢；基因因素可能導(dǎo)致易感性；態(tài)度、信念及文化方面可在家庭中“傳導(dǎo)”(如異常疾病行為)。在學(xué)齡雙胞胎兒童中所做的大樣本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，兒童的疲勞具有高度的家庭性，且這種家庭性可能包括基因的作用。無論對(duì)于持續(xù)一周還是至少一月的疲勞，共同的環(huán)境或共同的基因與環(huán)境結(jié)合的作用都不能被排除掉。家庭因素值得做進(jìn)一步的、更詳細(xì)的探索。 （七）、其他因素   很多報(bào)道認(rèn)為CFS的發(fā)生與過敏因素有關(guān)。CFS病人對(duì)接觸化學(xué)物質(zhì)敏感，并討論了化學(xué)敏感與HPA軸之間的可能關(guān)系。

18、Noble等人（1998）對(duì)滿足CFS標(biāo)準(zhǔn)的抑郁病人及相匹配的不滿足CFS標(biāo)準(zhǔn)的精神疾患病人生命期內(nèi)及發(fā)病前的身體健康史作了調(diào)查。結(jié)果顯示，CFS患者有較多的過敏性鼻炎及哮喘存在，并有顯著的腸激惹綜合征、感染性單核細(xì)胞增多樣綜合征及皰疹等，其發(fā)病前身體的總體健康情況明顯的下降。這一結(jié)果提示，總體的健康因素可能參與了一些CFS病人的發(fā)病機(jī)理。即在很大比例的CFS病人中，其病因不僅僅與一個(gè)簡單的軀體系統(tǒng)(如免疫系統(tǒng))的缺陷有關(guān)。這與以往有關(guān)CFS病人的家庭健康病史的研究是一致的。 目前尚無證據(jù)表明CFS患者存在營養(yǎng)缺乏，但營養(yǎng)平衡的飲食對(duì)所有的慢性病患者而言，均有助于其恢復(fù)健康。亦有研究者認(rèn)為，C

19、FS與氧自由基、色氨酸代謝紊亂、血腦屏障通透性增加、植物神經(jīng)功能紊亂以及遺傳易感性等有關(guān)。   通過上述研究可以看出，病毒感染已不能破認(rèn)為是CFS的病因，CFS存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常變化，包括垂體與下丘腦、免疫功能、一些神經(jīng)遞質(zhì)在血漿中基礎(chǔ)值，以及腦部的灌注異常等，CFS的癥狀可能會(huì)逐漸由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所解釋。上述改變同時(shí)說明現(xiàn)在有增加綜合研究CFS的必要。免疫改變、病毒感染、HPA鈾功能低下、行為改變及歸因方式被認(rèn)為與后來的疲勞狀態(tài)有關(guān)。因此，有人認(rèn)為CFS是多因素決定的及非同質(zhì)的，并且根據(jù)精神狀態(tài)和癥狀的發(fā)生可分成很多亞型。 慢性疲勞綜合征的臨床表現(xiàn)&

20、#160;一、臨床表現(xiàn) 疲勞是指一種倦怠、精力不夠或虛弱的感覺，可為多種疾病的主要癥狀或伴隨癥狀。疲勞可分為腦力疲勞與體力疲勞兩個(gè)方面。腦力疲勞表現(xiàn)為頭腦昏沉，認(rèn)知功能障礙，記憶力減退，注意力不集中，易出差錯(cuò)和精神抑郁等；體力疲勞常表現(xiàn)為進(jìn)行一定的體力活動(dòng)后容易疲勞，或疲勞不易消失。通常將自我報(bào)告的持續(xù)存在1個(gè)月或1個(gè)月以上的疲勞稱為長時(shí)間疲勞；持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月或更長時(shí)間的疲勞稱為慢性疲勞。慢性疲勞又分為兩類，如果疲勞的嚴(yán)重程度及伴隨癥狀滿足CFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則歸類為CFS；如果疲勞的嚴(yán)重程度或伴隨癥狀不滿足該診斷標(biāo)準(zhǔn)，則歸類為特發(fā)性慢性疲勞。CFS的疲勞表現(xiàn)為新發(fā)生的、持續(xù)性或

21、反復(fù)發(fā)作的虛弱性疲勞，持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月，活動(dòng)后的疲勞持續(xù)超過24小時(shí)，經(jīng)臥床休息、睡眠不能緩解。發(fā)病前常經(jīng)歷過長時(shí)間的極度緊張、精神負(fù)擔(dān)過重等情況，部分患者病初有類似流感樣癥狀表現(xiàn)。常見的其它癥狀有：低熱；肌肉疼痛，主要以頸胸部肌肉為主，但全身其他肌肉群也可受累，嚴(yán)重的胸痛甚至被懷疑為心肌缺血；新發(fā)的或嚴(yán)重的頭痛；注意力不集中，記憶力下降；頸部或腋下淋巴結(jié)腫大、觸痛；咽喉痛；多關(guān)節(jié)疼痛但無紅腫。除上述癥狀外，約有20%50%的患者可出現(xiàn)其他表現(xiàn)，如頭暈，對(duì)酒精耐受性降低，消化道癥狀(腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、食欲減退等)，情緒癥狀(抑郁、易激惹、焦慮以及驚恐發(fā)作等)，體重減輕，夜間盜汗，心律不

22、規(guī)則，睡眠障礙，慢性咳嗽，氣促等。 二、運(yùn)動(dòng)抵抗與運(yùn)動(dòng)后的反應(yīng) CFS患者和正常人相比，可表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)能力和吸氧量峰值的下降，亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，主觀疲勞感增強(qiáng)。有許多研究表明了CFS患者在肌肉代謝方面的失調(diào)，如氧化代謝的下降，對(duì)肌肉造成的氧化損傷，線粒體的異常，乳酸產(chǎn)生的增加，O2傳輸?shù)臏p少等。但也有報(bào)道CFS患者肌肉的代謝是正常的。所以有人提出所報(bào)道的生理性異常是機(jī)體極度不適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，并不是由某個(gè)特定的組織器官導(dǎo)致了CFS。運(yùn)動(dòng)后的癥狀加重是CFS特有的癥狀表現(xiàn)，有別于其它伴有疲勞的疾病。許多研究表明CFS患者有肌力下降，踏車或騎車運(yùn)動(dòng)時(shí)最大吸氧量下降，肌肉代謝的異

23、常，亞極量運(yùn)動(dòng)后機(jī)體的氧化能力輕度下降和氧氣的傳輸能力下降等。CFS患者有明顯的運(yùn)動(dòng)不耐受，即運(yùn)動(dòng)抵抗，伴有主觀感覺不佳，即使是輕微的身體活動(dòng)，都會(huì)使疲勞和其他癥狀的明顯加重，特別是在完成大負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)12天后，其癥狀會(huì)有所加重，其認(rèn)知功能受損，自覺精力下降，并在隨后的4天內(nèi)活動(dòng)量明顯減少。這樣在疲勞與隨后的體力活動(dòng)的下降之間建立起一個(gè)惡性循環(huán)。但引起這個(gè)惡性循環(huán)的因素還不清楚。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后患者會(huì)出現(xiàn)乳酸水平的升高，運(yùn)氧能力的下降，肌細(xì)胞線粒體數(shù)量減少，體能和運(yùn)動(dòng)能力的下降。但也有研究發(fā)現(xiàn)其有氧能力、肌肉功能和運(yùn)動(dòng)后乳酸濃度，與久坐的人比都正?；蚪咏！?   

24、         CFS患者的運(yùn)動(dòng)抵抗，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)間的縮短，有氧耐力的下降，最大心率的降低和運(yùn)動(dòng)后血乳酸的降低。因?yàn)榕c靜息時(shí)的肺功能相比沒有差異，所以認(rèn)為這不是呼吸功能的障礙。De Lorenzo 等人（1998）提出，CFS患者的這種運(yùn)動(dòng)不適應(yīng)可能與左心室質(zhì)量有關(guān)，這可以部分解釋運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心動(dòng)過速和運(yùn)動(dòng)時(shí)需氧量的增加。因?yàn)槊坎敵隽颗c血容量和攝氧量峰值呈相關(guān)關(guān)系。在CFS患者中，血容量與攝氧量的峰值之間關(guān)系密切，兩者的關(guān)系很可能是通過每搏輸出量對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的作用來調(diào)節(jié)的。有些CFS患者的血容量過低，可能與這些

25、病人的疲勞和運(yùn)動(dòng)不耐受有關(guān)。急性或慢性的血容量過低可降低最大耗氧量，減少左心室的每搏輸出量和心輸出量，引起運(yùn)動(dòng)不耐受。這很容易理解，因?yàn)榻】档哪贻p人和老人相比體力活動(dòng)之間有明顯的不同，而這種不同與其血容量，最大耗氧量的差異有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)CFS患者耗氧量的峰值較同年齡組的正常人低35%，一個(gè)潛在的原因可能是患者自身的努力不夠。然而測定運(yùn)動(dòng)后達(dá)到的心率，比較其占由年齡預(yù)測的最高心率的百分比，這個(gè)相對(duì)客觀的證據(jù)表明患者已經(jīng)付出了最大的努力。研究表明攝氧量峰值的降低確實(shí)限制了CFS病人的活動(dòng)能力。研究發(fā)現(xiàn)CFS患者的活動(dòng)水平僅達(dá)到久坐的正常人6085%，靜止不動(dòng)對(duì)肌肉的血流和代謝有負(fù)面影響。Lane

26、等人（2003）發(fā)現(xiàn)37%的CFS患者運(yùn)動(dòng)后乳酸反應(yīng)性升高，而這些病人往往是型肌纖維占優(yōu)勢。Barnes等人（1993）認(rèn)為這種與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的代謝性酸化，是由于機(jī)體長期不活動(dòng)導(dǎo)致的。機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的不適應(yīng)可導(dǎo)致CFS患者的疲勞，很可能是缺少活動(dòng)的生活方式造成的惡果。機(jī)體活動(dòng)量的大小對(duì)疲勞有很重要的影響，甚至對(duì)“無力”也有較大的影響。一部分CFS患者骨骼肌中存在有腸道病毒的RNA序列，可引起其在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)乳酸的異常升高，反映出肌肉能量代謝受到影響。有研究發(fā)現(xiàn)CFS患者的體質(zhì)比久坐少動(dòng)的對(duì)照組更加虛弱，股四頭肌肌力下降，股四頭肌無力是運(yùn)動(dòng)能力下降的表現(xiàn)，但可在隨后的循序漸進(jìn)鍛煉中恢復(fù)。CFS患者對(duì)亞極量

27、運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性很差，而循序漸進(jìn)鍛煉可逐步逆轉(zhuǎn)機(jī)體不適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的情況。亞極量運(yùn)動(dòng)后CFS患者的主觀勞累感評(píng)分（RPE）很高。但隨著有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉，他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)中的RPE評(píng)分會(huì)有所下降，說明機(jī)體的少動(dòng)和對(duì)運(yùn)動(dòng)的不適應(yīng)提高了對(duì)運(yùn)動(dòng)中的用力的感知水平。運(yùn)動(dòng)抵抗部分依賴于RPE，而股四頭肌無力和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的不適應(yīng)是運(yùn)動(dòng)抵抗的兩個(gè)決定性的因素。CFS患者會(huì)不愛活動(dòng)，較正常人的休息時(shí)間更長。實(shí)施循序漸進(jìn)鍛煉療法后提高了其對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受和股四頭肌肌力，結(jié)果其活動(dòng)能力也隨之提高。表明運(yùn)動(dòng)耐受的下降和無力很可能是由于機(jī)體對(duì)少動(dòng)的不適應(yīng)所致。有研究表明CFS患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)，可能是免疫功能失調(diào)所導(dǎo)致的。首先2-5A

28、合成酶/RNA酶 L途徑可能與離子通道的改變有關(guān)，它可引起骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鎂離子過低和短暫的低血糖。這可以解釋CFS患者表現(xiàn)出來的肌肉無力，最大攝氧量的下降。另外至少在部分CFS患者中發(fā)現(xiàn)有蛋白激酶R的激活，可以解釋CFS患者體內(nèi)產(chǎn)生過多的NO（一氧化氮）。NO的增多可引起血管舒張，限制了CFS患者運(yùn)動(dòng)過程中血流加快甚至引起或加重運(yùn)動(dòng)后低血壓。盡管對(duì)CFS患者肌力和代謝方面的研究結(jié)果是復(fù)雜的，但許多研究證實(shí)CFS患者往往伴有植物神經(jīng)功能的紊亂。這種自主神經(jīng)功能的紊亂可影響血液向活動(dòng)肌肉的流動(dòng)，這可部分理解用力活動(dòng)后的勞累。有研究表明，許多CFS病人通過休息和避免活動(dòng)的方式來面對(duì)該病。CFS與正常人

29、相比，其在運(yùn)動(dòng)中最大的心率和呼吸交換率值偏低，而其RPE差不多都達(dá)到最大值。這表明由中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)的主觀勞累程度增加是限制其運(yùn)動(dòng)能力的主要因素，說明主觀勞累程度的異常增高可轉(zhuǎn)化成不能或不愿去努力提高其運(yùn)動(dòng)能力。臨床表現(xiàn)出患者逃避活動(dòng)或害怕運(yùn)動(dòng)。有研究表明這可能是CFS患者體內(nèi)生物鐘節(jié)律延長所導(dǎo)致的，即劇烈運(yùn)動(dòng)可能減弱了CFS患者24小時(shí)的生理節(jié)律的調(diào)節(jié)能力，使其睡眠時(shí)間加長，睡眠質(zhì)量下降，活動(dòng)節(jié)律拖長。CFS患者在運(yùn)動(dòng)后其生理節(jié)律的延長與癥狀加重有明顯的相關(guān)性，其中的原因可能是，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)使得CFS患者內(nèi)在的生理節(jié)律與24小時(shí)的自然節(jié)律不匹配，這種不匹配造成了一些如白天疲勞、夜里失眠和認(rèn)知功能障礙

30、等癥狀，當(dāng)強(qiáng)迫患者按照24小時(shí)的節(jié)律生活時(shí)，他表現(xiàn)出非24小時(shí)的睡眠覺醒周期。另外一個(gè)原因是，由運(yùn)動(dòng)引起的靜息-活動(dòng)節(jié)律改變可以使體內(nèi)產(chǎn)生去同步化。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 尚無特異性的檢查項(xiàng)目，但如果臨床上懷疑是CFS的患者，需要選擇某些常規(guī)或特殊檢查，以便排除其他疾病引起的類似癥狀，如消耗性疾病、貧血、自身免疫疾病、感染和內(nèi)分泌疾病等。因CFS患者常伴有一定的精神癥狀，故還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行精神狀況檢查以及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，以明確其所伴隨的精神癥狀以及是否合并有精神性疾病。對(duì)體力活動(dòng)的評(píng)測是一個(gè)有臨床價(jià)值的檢查診斷CFS的工具。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)   

31、 當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的疲勞，持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月，臥床休息不能緩解，并伴有一些非特異性癥狀如流感樣表現(xiàn)、肌痛以及記憶功能障礙時(shí)，應(yīng)考慮CFS的可能。臨床上，疲勞是一個(gè)常見的非特異性癥狀，可為多種疾病的主要癥狀或伴隨癥狀，且CFS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此在診斷CFS之前，必須認(rèn)真排除其他疾病。 雖然目前世界上關(guān)于CFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，但最早的標(biāo)準(zhǔn)是美國疾病控制中心(CDC)于1987年制定，并于1994年加以修改完善的。該標(biāo)準(zhǔn)也被國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括以下3個(gè)方面：1.       持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的原因不明的嚴(yán)重

32、疲勞，病史不少于6個(gè)月，且目前患者職業(yè)能力、接受教育能力、個(gè)人生活及社會(huì)活動(dòng)能力較患病前明顯下降，休息后不能緩解；2.       同時(shí)至少具備不列8項(xiàng)中的4項(xiàng)：記憶力、或注意力下降，咽痛，頸部僵直或腋窩淋巴結(jié)腫大，肌肉疼痛，多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，反復(fù)頭痛，睡眠質(zhì)量不佳，醒后不輕松，勞累后肌痛。3.       排除下述的慢性疲勞：原發(fā)病的原因可以解釋的慢性疲勞，臨床診斷明確，但在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)條件下治療困難的一些疾病持續(xù)存在而引起的慢性疲勞。需要指出的是，CFS的診斷是一個(gè)排除診斷，應(yīng)

33、在確信排除了其他疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不能以病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查作為特異性診斷依據(jù)。   運(yùn)動(dòng)鍛煉循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)不是萬能的，但確實(shí)是有效的 由于目前CFS的病因病理研究都沒有很清楚，所以臨床上還沒有找到一種有效的治療方法，而目前運(yùn)用的抗病毒、增強(qiáng)免疫力、補(bǔ)充激素、抗抑郁等治療方法沒有得到明顯的療效，主要是對(duì)癥處理以減輕癥狀。美國、澳大利亞和英國的專家們都認(rèn)為有三種手段值得考慮：這就是認(rèn)知行為療法，循序漸進(jìn)鍛煉療法和“調(diào)檔”。目前有將這三種手段綜合實(shí)施的趨勢，臨床獲得較好的效果。但CFS的根治，最終可能在于其病因的明確以及對(duì)疲勞病理生理機(jī)制的闡明。 一、&

34、#160; 認(rèn)知行為治療 其理論基礎(chǔ)是“錯(cuò)誤的和無助的信念、無效的應(yīng)對(duì)行為、消極的心態(tài)、社會(huì)問題以及病理生理過程這些因素的相互作用使疾病固化。”CSF患者在信念上的削弱會(huì)導(dǎo)致其克服困難能力的減弱，這樣就使CFS固化。盡管早期的認(rèn)知行為法治療CFS的效果不一，但最近有較好對(duì)照的研究提示，70%以上的病人在經(jīng)過1316療程的認(rèn)知行為治療后，他們的體力和其他功能比放松訓(xùn)練組（20%27%）、藥物治療組改善得更明顯。將60名CFS隨機(jī)分成2組，分別用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療和認(rèn)知行為治療加標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療，經(jīng)過1年持續(xù)的治療，結(jié)果是認(rèn)知行為治療加標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療組的治療結(jié)果明顯優(yōu)于單一醫(yī)學(xué)治療組(73%和27%

35、)。在用認(rèn)知行為治療CSF時(shí)要考慮以下2個(gè)因素：由心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生治療；治療時(shí)間超過4個(gè)月，每小時(shí)1次，療程大于16次。首先應(yīng)使患者從精神緊張、重腦、體力勞動(dòng)之中解脫，宜從事輕、中度的活動(dòng)。認(rèn)知療法有助于促進(jìn)患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)變，尤其是幫助患者調(diào)整對(duì)生活的期望，減輕現(xiàn)實(shí)生活中的精神壓力，在緩解癥狀方面取得了較好的療效。各種放松療法，包括氣功、瑜伽、按摩、太極拳及生物反饋訓(xùn)練等，對(duì)患者放松、緩解緊張有一定效果。              二、“調(diào)檔”pacing “調(diào)檔

36、”“pacing”是一個(gè)很難定義的詞語，在美國的指南（2001）中pacing指，CFS患者對(duì)自身精力和體力達(dá)到某種水平的自我感知基礎(chǔ)上的一個(gè)保護(hù)界限，也就是說體力付出不能超過這個(gè)極限，所以不鼓勵(lì)患者透支他們自己日?？捎玫幕蛩兄捏w力。英國的研究（2004）是根據(jù)疾病的不同階段（急性期、穩(wěn)定期/轉(zhuǎn)變期、恢復(fù)期）來更改了這個(gè)模式，他們認(rèn)為pacing包括確定一個(gè)活日?；顒?dòng)水平的基線，然后逐步地循序漸進(jìn)遞增活動(dòng)量，如果癥狀出現(xiàn)反復(fù)，就減少活動(dòng)量。澳大利亞也使用同樣的方法（2002），但警告說，在癥狀出現(xiàn)明顯惡化前，活動(dòng)量必須按預(yù)定的方案停止。在pacing、更加主動(dòng)的認(rèn)知行為治療和循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)治

37、療三種療法之間的一個(gè)明顯差異是，pacing的活動(dòng)水平受到癥狀惡化的限制，而在認(rèn)知行為療法和循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)療法所加重的癥狀是恢復(fù)過程中預(yù)期出現(xiàn)的一部分，應(yīng)當(dāng)作是主動(dòng)適應(yīng)的一個(gè)征象。理論上pacing的風(fēng)險(xiǎn)是在不健康的保護(hù)層下，病人的癥狀會(huì)延綿難愈。 三 、循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)鍛煉 因CFS病因不明，目前沒有療效確切的治療方法，而惟一的例外是循序漸進(jìn)鍛煉性運(yùn)動(dòng)療法，它可以減輕癥狀、提高機(jī)體的功能。CFS患者疲勞的一個(gè)主要表現(xiàn)是在輕微活動(dòng)后，病人會(huì)出現(xiàn)明顯的長時(shí)間的癥狀加重，使病人感到是最好少活動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)。病人就逐漸得出一個(gè)可理解的認(rèn)知?dú)w因，即運(yùn)動(dòng)對(duì)CFS是有害無益的，會(huì)使病情加重。而

38、患者同時(shí)伴有睡眠質(zhì)量下降，這往往導(dǎo)致病人日?；顒?dòng)減少，增加睡眠等行為改變。要治療CFS，從認(rèn)知角度來看，就是要改變患者的這種認(rèn)知?dú)w因和行為模式，目前有許多研究已將循序漸進(jìn)鍛煉作為認(rèn)知-行為療法的組成部分，構(gòu)成了循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知重建的方法。循序漸進(jìn)鍛煉性運(yùn)動(dòng)療法比單純的放松療法療效更顯著，能明顯地減輕癥狀的嚴(yán)重程度，并促進(jìn)功能改善。1. 循序漸進(jìn)鍛煉的具體計(jì)劃循序漸進(jìn)鍛煉，即分級(jí)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉。開始階段運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間為515分鐘，以在亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)所達(dá)到的心率的中點(diǎn)為平均心率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以此心率值為基礎(chǔ)。由有氧能力構(gòu)成的循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)主要是運(yùn)用機(jī)體的大肌群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，被試者可選擇步行、騎車或游泳

39、等形式。被試者一般每兩天在指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)一次，如果病人出現(xiàn)病情反復(fù)，或癥狀加重，那么下一次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間會(huì)被相應(yīng)地縮短，或中止。隨后的運(yùn)動(dòng)時(shí)間也被減少到病人自己感到合適的程度。這種允許病人在運(yùn)動(dòng)過程中保持一定的彈性的鍛煉形式，就是所謂的“調(diào)檔”。并為每個(gè)患者提供了一個(gè)小Borg評(píng)分板，一個(gè)心率監(jiān)控器以幫助他們達(dá)到并維持所應(yīng)該達(dá)到的心率。評(píng)定被試者在每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間所付出的努力，并記錄在他們的運(yùn)動(dòng)日記中。兩周與每個(gè)患者回顧他們的進(jìn)步情況，確定下半個(gè)月的運(yùn)動(dòng)療法的計(jì)劃安排，共進(jìn)行了12周。2. 臨床效果 1996年英國皇家醫(yī)學(xué)院建議用分級(jí)的鍛煉和抗抑郁治療CSF。將66名沒有精神疾病的CFS隨機(jī)分成2組：有氧

40、鍛煉組和普通鍛煉組，12周后，在有氧鍛煉組中有51%的人自我感覺顯著改善，而普通鍛煉組中只有27%的人認(rèn)為有改善。Wearden等（1998）做進(jìn)一步研究，將136名CFS隨機(jī)地分為每周35次分級(jí)的鍛煉組和氟西汀治療組(20mgd)，6個(gè)月后，鍛煉組顯著地提高了工作效率，而且很少疲勞，而服藥組沒有什么改善。St Bartholomew's 醫(yī)院于19961999 年間對(duì)CFS患者進(jìn)行了分級(jí)性鍛煉治療。這些患者除了進(jìn)行循序漸進(jìn)鍛煉性治療外, 也給予其它治療, 包括對(duì)抑郁癥患者給予抗抑郁藥治療, 為失眠癥患者提供健康睡眠保健知識(shí)和小劑量的三環(huán)類抗抑郁藥。有些患者為了排解人際間或自身壓力接受

41、咨詢或動(dòng)態(tài)心理治療。作者采用7 分制臨床大體印象變化評(píng)分（CGI） 作為初步結(jié)局評(píng)定方法。把非常好記為1 分,較好記為2 分, 兩者均作為陽性結(jié)果;把37 分(一般、好至非常差) 作為陰性結(jié)果。同時(shí)讓患者每2周參加1 次平均40 min的有關(guān)講座。Wallman等人（2004）最近對(duì)分級(jí)鍛煉性運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行了系統(tǒng)的、有很好對(duì)照的比較性研究。重要的是，他們?cè)谶@個(gè)鍛煉計(jì)劃中整合了“調(diào)檔”的概念。這個(gè)概念承認(rèn)每個(gè)CFS病人的日常活動(dòng)量是有差別的，但他們都能夠達(dá)到各自癥狀加重前的運(yùn)動(dòng)量。另外在達(dá)到癥狀加重前運(yùn)動(dòng)量的閾值，可以隨著時(shí)間而改變。分級(jí)鍛煉性運(yùn)動(dòng)療法允許患者在感到癥狀加重時(shí)，可臨時(shí)減少運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，一旦癥狀消失就恢復(fù)原來的運(yùn)動(dòng)量。他們的研究對(duì)運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行了多種參數(shù)的測定，如測定其靜息收縮壓、工作能力等都有所改善，測評(píng)其情緒和認(rèn)知能力也有所改善。3.循序漸進(jìn)鍛煉的益處  運(yùn)動(dòng)可以降低CFS患者的疼痛閾。疼痛是CFS患者活動(dòng)等功能障礙的主要原因，CFS患者往往在運(yùn)動(dòng)后都會(huì)有肌肉疼痛和不適，其機(jī)制不清。而循序漸進(jìn)鍛煉可以有效地降低CFS的痛閾。由于循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃能改善慢性和可能與其相關(guān)