二級(jí)醫(yī)院任務(wù)分解宣傳科

1、第 1 頁(yè)，共 43 頁(yè)序號(hào)衛(wèi)衛(wèi)生生部部二二級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院評(píng)評(píng)審審細(xì)細(xì)則則1評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)評(píng)評(píng)審審方方法法組組別別責(zé)責(zé)任任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)責(zé)責(zé)任任科科室室59二二、科科學(xué)學(xué)規(guī)規(guī)范范的的內(nèi)內(nèi)部部管管理理機(jī)機(jī)制制601.2.11.2.1堅(jiān)堅(jiān)持持公公立立醫(yī)醫(yī)院院公公益益性性，把把維維護(hù)護(hù)人人民民群群眾眾健健康康權(quán)權(quán)益益放放在在第第一一位位。611211【】行管部胡紹岳62堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1、查醫(yī)院相關(guān)文件。院辦632.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。2

2、、查醫(yī)院制度與規(guī)范醫(yī)務(wù)科643.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。3、查前三年參加并完成的社會(huì)公益項(xiàng)目數(shù)量、人次、資金支持等醫(yī)務(wù)科公共衛(wèi)生科65（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。66（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。67（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。68（4）其他項(xiàng)目。69【】符合“”，并701有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。1、有具體措施或?qū)嵤┓桨羔t(yī)務(wù)科712評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社

3、會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。2、前三年的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)的書面材料或圖片。宣傳科72【】符合“”，并731深化公立醫(yī)院改革取得成效。1、衛(wèi)生行政部門的書面材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)材料。院辦742社會(huì)調(diào)查滿意度高。2、調(diào)查問(wèn)卷。院辦171四四、應(yīng)應(yīng)急急管管理理第 2 頁(yè)，共 43 頁(yè)1851.4.21.4.2建建立立醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)急急工工作作領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小小組組，落落實(shí)實(shí)責(zé)責(zé)任任，建建立立并并不不斷斷完完善善醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)急急管管理理機(jī)機(jī)制制。1861421【】行管部胡紹岳187建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。1、十

4、堰市人民醫(yī)院醫(yī)院白浪分院突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案（內(nèi)含領(lǐng)導(dǎo)小組、各部門、科室職責(zé)與任務(wù)分工，有應(yīng)急隊(duì)伍名單）院辦1882有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人2、醫(yī)院總值班有明確應(yīng)急職責(zé)及流程院辦1893主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。1904有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。1915醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。1926有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1937相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。194【】符合“”，并1951有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1、突發(fā)事件報(bào)告和信息發(fā)布制度、流程（體現(xiàn)組織協(xié)調(diào)）院辦公衛(wèi)

5、科1962有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。2、應(yīng)急隊(duì)伍組成組成合理，反應(yīng)迅速院辦 1973應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。3、應(yīng)急物資管理制度、流程總務(wù)科198【】符合“”，并1991.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。醫(yī)院大面積停電、停水、停用醫(yī)用氧氣、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、演練及總結(jié)總務(wù)科2002有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。醫(yī)院新聞發(fā)言人制度宣傳科2011.4.31.4.3醫(yī)醫(yī)院院有有明明確確的的應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)主主要要突突發(fā)發(fā)事事件

6、件策策略略，建建立立醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)急急指指揮揮系系統(tǒng)統(tǒng)，制制定定和和完完善善各各類類應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案，提提高高快快速速反反應(yīng)應(yīng)能能力力。2021431【】后勤部胡紹岳第 3 頁(yè)，共 43 頁(yè)203開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。醫(yī)院突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查 院辦204【】符合“”，并205有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告（災(zāi)害易損性分析，是指醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案在實(shí)施中存在的問(wèn)題和不足，在演練和實(shí)戰(zhàn)中

7、不斷總結(jié)、完善和改進(jìn)）院辦總務(wù)科206【】符合“”，并207定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（包括歷年修改），應(yīng)急預(yù)案再培訓(xùn)及教育記錄-以職能科室為主體，根據(jù)預(yù)案制定再培訓(xùn)計(jì)劃，有記錄、課件、參加人員簽到登記及總結(jié)院辦醫(yī)務(wù)科2081432【】第 4 頁(yè)，共 43 頁(yè)209編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）1根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1、災(zāi)害脆弱性分析評(píng)分表、災(zāi)害脆弱性分析匯總表，查相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急操作程序。 應(yīng)急預(yù)案 ：醫(yī)院緊急預(yù)案總則、突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度

8、、突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé)、醫(yī)院應(yīng)急管理制度、突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）、藥事事件報(bào)告、處理流程（藥劑科）、突發(fā)核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案（公衛(wèi)科）、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)（公衛(wèi)科），信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（信息科），以下為總務(wù)科：消防應(yīng)急預(yù)案、危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)醫(yī)用氧氣故障應(yīng)急預(yù)案、電梯意外應(yīng)急預(yù)案、防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案， 突發(fā)食品安全應(yīng)急預(yù)案（總務(wù)科、公衛(wèi)科）院辦醫(yī)療部護(hù)理部公衛(wèi)部后勤部2102制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反

9、應(yīng)行動(dòng)的程序。2、應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案及部門預(yù)案（含各部門分工、職責(zé)任及應(yīng)急反應(yīng)的程序。院辦2113有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。3、查有無(wú)相應(yīng)工作預(yù)案，有無(wú)人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等方面的具體落實(shí)。院辦212【】符合“”，并第 5 頁(yè)，共 43 頁(yè)213編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。編制醫(yī)用預(yù)案手冊(cè)，職能科室制度、職責(zé)流程匯編（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部也可指導(dǎo)科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編），各部門各級(jí)各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)與任務(wù)分工、應(yīng)急操作程序院辦醫(yī)療

10、部護(hù)理部公衛(wèi)部宣傳科214【】符合“”，并215定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。根據(jù)演練和實(shí)踐檢驗(yàn)，定期和及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，有新舊應(yīng)急預(yù)案版本體現(xiàn)院辦802八八、就就診診環(huán)環(huán)境境管管理理8032 28 81 1為為患患者者提提供供就就診診接接待待、引引導(dǎo)導(dǎo)、咨咨詢?cè)兎?wù)務(wù)。8042811【】后勤保障部胡紹岳805為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程1、實(shí)地查看，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)理部8062.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。2、 醫(yī)院就診指南或有醫(yī)院建筑平面圖；有醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)宣傳科8073.有說(shuō)明患

11、者權(quán)利的圖文介紹資料。3、患者權(quán)利的圖文介紹資料宣傳科8084.有便民設(shè)施（如殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。4、便民服務(wù)措施當(dāng)中應(yīng)體現(xiàn)，實(shí)地查看護(hù)理部8095.有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。5、實(shí)地查看保衛(wèi)科8106.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。6、實(shí)地查看總務(wù)科8117.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。7、實(shí)地查看醫(yī)務(wù)科護(hù)理部812【】符合“”，并8131.有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。1、實(shí)地查看總務(wù)科編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）第 6 頁(yè)，共 43 頁(yè)

12、8142.實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度醫(yī)務(wù)科護(hù)理部8153.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。3、應(yīng)急方案中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部816【】符合“”，并8171.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。督導(dǎo)檢查記錄總務(wù)科院辦8182.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。評(píng)價(jià)分析記錄，病人滿意度統(tǒng)計(jì)對(duì)比總務(wù)科院辦8192 28 82 2急急診診與與門門診診候候診診區(qū)區(qū)、醫(yī)醫(yī)技技部部門門、住住院院病病區(qū)區(qū)等等均均有有明明顯顯、易易懂懂的的標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)。8202821【】醫(yī)療部陳俊821急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。1有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科

13、室與路徑。 1、路徑標(biāo)牌、標(biāo)識(shí)宣傳科8222標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。2、醫(yī)院文件指定科室負(fù)責(zé)宣傳科8233有指定部門監(jiān)管。824【】符合“”，并825根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。及時(shí)變更，實(shí)地查看宣傳科826【】符合“”，并827標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。實(shí)地查看宣傳科8502 28 85 5執(zhí)執(zhí)行行無(wú)無(wú)煙煙醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（試試行行）及及關(guān)關(guān)于于20112011年年起起全全國(guó)國(guó)醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)全全面面禁禁煙煙的的決決定定。8512851【】公衛(wèi)部胡紹岳852執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。1有執(zhí)行

14、無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施。1、醫(yī)院禁煙、控?zé)煿ぷ鲗?shí)施方案等文件公衛(wèi)科8532有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。2、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃及實(shí)施方案，有禁止吸煙的宣傳教育工作記錄，禁煙控?zé)煿ぷ鲗ｍ?xiàng)督導(dǎo)檢查記錄，禁煙控?zé)煿ぷ骺偨Y(jié)公衛(wèi)科8543有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。3、現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)禁煙的醒目標(biāo)志。宣傳科8554對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。4、現(xiàn)場(chǎng)抽查有吸煙史的患者，看健康教育情況。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。第 7 頁(yè)，共 43 頁(yè)856【】符合“”，并857開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。戒煙門診、健康處方

15、、入出院宣教等醫(yī)務(wù)科護(hù)理部858【】符合“”，并859達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)或獲得衛(wèi)生行政部門“無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”院辦1136第第四四章章 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量安安全全管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)1137一一、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量行行管管部部織織11384.1.14.1.1有有醫(yī)醫(yī)院院科科室室的的醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理責(zé)責(zé)任任體體系系，院院長(zhǎng)長(zhǎng)為為醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理第第一一責(zé)責(zé)任任人人，負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制定定醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)方方案案，定定期期專專題題研研究究醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和醫(yī)醫(yī)療療安安全全工工作作，科科主主任任全全面面負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)科科室室醫(yī)醫(yī)療

16、療質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工作作，執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)相相關(guān)關(guān)任任務(wù)務(wù)。11394111【】行管部胡紹岳1140有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 1醫(yī)院質(zhì)量行管部織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。1、提交以醫(yī)院文件頒布的各委員會(huì)組成名單、質(zhì)量管理各職能部門人員配備一覽表、各臨床科室質(zhì)量管理小組花名冊(cè)；院辦各臨床科室11412有醫(yī)院質(zhì)量行管部織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量行管部織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。2、提交醫(yī)院質(zhì)量管理構(gòu)架圖-體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人、提交可以體現(xiàn)院科

17、兩級(jí)管理的客觀材料；院辦11423.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。3、檢查各質(zhì)量行管部織職責(zé)；院辦、各相關(guān)科室11434.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。4、工作職責(zé)和流程匯編院辦11445.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。4、現(xiàn)場(chǎng)考查院領(lǐng)導(dǎo)和各部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識(shí)、管理職責(zé)及其落實(shí)情況。院辦1145【】符合“”，并執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。第 8 頁(yè)，共 43 頁(yè)1146院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安

18、全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。質(zhì)量管理辦公室工作職責(zé)、各質(zhì)量管理組織會(huì)議記錄、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案院辦1147【】符合“”，并11481.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評(píng)價(jià)。質(zhì)量管理辦公室人力配置情況、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖11492.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成立文件及職責(zé)11614.1.24.1.2醫(yī)醫(yī)院院有有適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡馁|(zhì)質(zhì)量量行行管管部部織織，包包括括醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理、藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療委委員員會(huì)會(huì)、護(hù)護(hù)理理管管理理、

19、醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理、病病案案管管理理、輸輸血血管管理理等等，定定期期研研究究醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理等等相相關(guān)關(guān)問(wèn)問(wèn)題題，記記錄錄質(zhì)質(zhì)量量管管理理活活動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)程程，為為院院長(zhǎng)長(zhǎng)決決策策提提供供支支持持。11624121 【】行管部胡紹岳1163有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。1、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成立文件及職責(zé)院辦11642.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。2、各委員會(huì)成立及調(diào)整文件、職責(zé)、會(huì)議

20、記錄醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科各臨床科室11653.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。1166【】符合“”，并1167各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮行管部織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)。查看相關(guān)任職文件院辦1168【】符合“”，并1169用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。1、各委員會(huì)活動(dòng)記錄醫(yī)務(wù)科護(hù)理部11704122【】醫(yī)療部陳俊1171醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。1、各委員會(huì)會(huì)議記錄院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部11722.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，

21、能提供決策的支持。2、各委員會(huì)工作總結(jié)（或?qū)ｎ}匯報(bào)）院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 第 9 頁(yè)，共 43 頁(yè)1173【】符合“”，并1174依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。季度醫(yī)療質(zhì)量檢查方案（內(nèi)含專家名單，專家抽調(diào)覆蓋各委員會(huì)成員）院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1175【】符合“”，并11761.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。1、各委員會(huì)會(huì)議記錄各臨床科室11772.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。2、工作匯報(bào)記錄（年度計(jì)劃應(yīng)體現(xiàn)匯報(bào)

22、內(nèi)容），有具體持續(xù)改進(jìn)措施院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部12104 42 22 2建建立立與與執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度、將將操操作作規(guī)規(guī)范范、診診療療指指南南。12114221 【】醫(yī)療部陳俊1212根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。1醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。1、醫(yī)院規(guī)章制度匯編院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部12132有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度2、標(biāo)明核心制度院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部1214【】符合“”，并12151能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。1、有制度管理的相關(guān)規(guī)定與流程

23、院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部12162對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。2、醫(yī)院制度制定與修訂的規(guī)定院辦宣傳科1217【】符合“”，并1218對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。醫(yī)院醫(yī)療制度匯編中有體現(xiàn)院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4570第第六六章章 醫(yī)醫(yī)院院管管理理45736 61 11 1依依法法取取得得醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)許許可可證證，按按照照衛(wèi)衛(wèi)生生行行政政部部門門核核定定的的診診療療科科目目執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)，醫(yī)醫(yī)院院及及科科室室命命名名規(guī)規(guī)范范，無(wú)無(wú)院院中中院院。45746111【】行管部胡紹岳醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。第 10 頁(yè)，共 43 頁(yè)4575院及

24、科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。1依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。1、查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及變更登記院辦45762醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。2、實(shí)地查看開展項(xiàng)目是否與許可證一致。醫(yī)務(wù)科45773醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致。3、科室名稱一覽表；實(shí)地查看院辦4578【】符合“”，并45791診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接

25、受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。1、實(shí)地查看醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科宣傳科45802醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件。2、審批文件醫(yī)務(wù)科4581【】符合“”，并45821無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)。1、2、實(shí)地查看醫(yī)務(wù)科45832無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。 46166 61 14 4按按照照規(guī)規(guī)定定申申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)校校驗(yàn)驗(yàn)和和發(fā)發(fā)布布醫(yī)醫(yī)療療廣廣告告。46176141【】醫(yī)療部陳俊4618按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。1根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。1、校驗(yàn)記錄院辦46192發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。2、3、

26、實(shí)地查看醫(yī)務(wù)科宣傳科46203發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。4621【】符合“”，并46221有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。1、監(jiān)管記錄醫(yī)務(wù)科46232根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息。2、實(shí)地查看醫(yī)務(wù)科4624【】符合“”，并4625職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息審核資料、審核程序醫(yī)務(wù)科宣傳科46266 61 15 5有有完完整整的的醫(yī)醫(yī)院院管管理理的的規(guī)規(guī)章章制制度度和和崗崗位位職職責(zé)責(zé)，并并能能及及時(shí)時(shí)修修訂訂完完善善，職職工工熟熟悉悉本本崗崗位位職職責(zé)責(zé)及及相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)章章制制度度。46

27、276151【】行管部胡紹岳第 11 頁(yè)，共 43 頁(yè)4628制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺(jué)性。1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。1、制度匯編、崗位職責(zé)、診療規(guī)范院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部宣傳科46292開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺(jué)性。2、培訓(xùn)記錄院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部46303各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。3、考核記錄與提問(wèn)院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4631【】符合“”，并46321 各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知

28、曉率90%。1、考核記錄與提問(wèn)院辦46332 職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。2、監(jiān)管記錄、自查記錄醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4634【】符合“”，并4635規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。修訂，標(biāo)識(shí)院辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部4636二二、明明確確管管理理職職責(zé)責(zé)與與決決策策執(zhí)執(zhí)行行機(jī)機(jī)制制，實(shí)實(shí)行行管管理理問(wèn)問(wèn)責(zé)責(zé)制制46576 62 22 2醫(yī)醫(yī)院院行行管管部部織織機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)設(shè)置置合合理理，各各級(jí)級(jí)管管理理人人員員有有明明確確的的崗崗位位職職責(zé)責(zé)和和決決策策執(zhí)執(zhí)行行機(jī)機(jī)制制，履履行行職職責(zé)責(zé)，實(shí)實(shí)行行管管理理問(wèn)問(wèn)責(zé)責(zé)制制。46586221【】醫(yī)療部陳俊4

29、659醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。組織架構(gòu)圖宣傳科4660【】符合“”，并4661組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工。院網(wǎng)、院報(bào)等資料，提問(wèn)宣傳科4662【】符合“”，并4663醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新。組織架構(gòu)圖調(diào)整標(biāo)識(shí)宣傳科46646222【】行管部胡紹岳4665依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。1有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。1、規(guī)章制度、崗位職責(zé)匯編院辦46662有各部門工作制度和流程。2、規(guī)章制度及工作

30、流程圖各職能科室第 12 頁(yè)，共 43 頁(yè)46673能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時(shí)更新。3、崗位職責(zé)匯編，標(biāo)識(shí)各職能科室4668【】符合“”，并46691醫(yī)院對(duì)各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。1、制定規(guī)章制度工作管理規(guī)定及流程院辦46702有多種渠道（如編印成冊(cè)、上網(wǎng)等）方便員工查閱。2、規(guī)章制度匯編冊(cè)子及院網(wǎng)專欄等?，F(xiàn)場(chǎng)查看宣傳科信息科4671【】符合“”，并4672管理人員對(duì)本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺(jué)落實(shí)執(zhí)行，成效良好。提問(wèn)。年度考核，日常工作記錄院辦46826 62 23 3各各科科室室、部部門門責(zé)責(zé)任任明明確確，定定期期召召開開聯(lián)聯(lián)席席會(huì)

31、會(huì)議議、履履行行協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)職職能能。46836231【】行管部胡紹岳4684部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議并有記錄。1定期召開部門內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會(huì)議（如職能部門間、院-科間、臨床-護(hù)理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。1、跨部門工作會(huì)議制度及溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，相關(guān)會(huì)議記錄院辦各相關(guān)科室46852有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-2次，并有記錄查詢。2、會(huì)議制度，院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄院辦各相關(guān)科室46863每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部門

32、。3、會(huì)議記錄院辦各相關(guān)科室4687【】符合“”，并46881會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。1、提問(wèn)，科務(wù)會(huì)議記錄各相關(guān)科室46892效能管理部門對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。2、監(jiān)管記錄各職能科室4690【】符合“”，并46911溝通效果良好，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。評(píng)價(jià)分析記錄各職能科室46922執(zhí)行會(huì)議決議有成效。46936 62 24 4管管理理人人員員了了解解和和掌掌握握有有關(guān)關(guān)法法律律法法規(guī)規(guī)和和部部門門規(guī)規(guī)章章，參參加加管管理理知知識(shí)識(shí)教教育育與與技技能能的的培培訓(xùn)訓(xùn)。46946241【】行管部胡紹岳依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分

33、層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。第 13 頁(yè)，共 43 頁(yè)4695醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。1醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。1、培訓(xùn)記錄院辦46962相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。2、培訓(xùn)人員名單院辦4697【】符合“”，并4698醫(yī)院至少能運(yùn)用一項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。各級(jí)質(zhì)量安全管理記錄院辦各相關(guān)科室4699【】符合“”，并47001.院長(zhǎng)對(duì)近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。1、醫(yī)院制度匯編（院長(zhǎng)簽字

34、批準(zhǔn)）院辦47012.醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。2、查看院辦4708三三、依依據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)院院的的功功能能任任務(wù)務(wù)，確確定定醫(yī)醫(yī)院院的的發(fā)發(fā)展展目目標(biāo)標(biāo)和和中中長(zhǎng)長(zhǎng)期期發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃47096 63 31 1醫(yī)醫(yī)院院的的功功能能與與任任務(wù)務(wù)，符符合合本本區(qū)區(qū)域域衛(wèi)衛(wèi)生生發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃。47106311【】醫(yī)療部陳俊4711明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)。1醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1、十堰市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃宣傳科47122醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會(huì)宣傳。2、院報(bào)、院網(wǎng)資料院

35、辦宣傳科4713【】符合“”，并47141醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工參與討論。1、醫(yī)院宗旨等的討論稿院辦宣傳科47152醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%2、提問(wèn)院辦宣傳科4716【】符合“”，并47171員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認(rèn)可。1、提問(wèn)院辦宣傳科47182各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開展，并取得成效。2、工作總結(jié)院辦宣傳科47196 63 32 2制制定定醫(yī)醫(yī)院院中中長(zhǎng)長(zhǎng)期期規(guī)規(guī)劃劃與與年年度度計(jì)計(jì)劃劃，醫(yī)醫(yī)院院規(guī)規(guī)模模和和發(fā)發(fā)展展目目標(biāo)標(biāo)、經(jīng)經(jīng)營(yíng)營(yíng)方方針針與與策策略略，與與醫(yī)醫(yī)院院的的功功能能任任務(wù)務(wù)相相一一致致。472063

36、21【】行管部胡紹岳第 14 頁(yè)，共 43 頁(yè)4721根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。1根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。1、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計(jì)劃院辦47222醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營(yíng)方針與策略與功能任務(wù)相一致。2、見1院辦47233根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃。3、各科室年度工作計(jì)劃院辦4724【】符合“”，并47251醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門參與共同制定。1、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計(jì)劃征求意見搞院辦工會(huì)47262規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分

37、工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。2、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計(jì)劃院辦47273科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80%。3、提問(wèn)院辦4728【】符合“”，并47291醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。1、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計(jì)劃職代會(huì)討論稿院辦工會(huì)47302各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%2、提問(wèn)院辦4873五五、信信息息與與圖圖書書管管理理4874評(píng)評(píng)審審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)評(píng)審審要要點(diǎn)點(diǎn)48756.5.16.5.1有有以以院院長(zhǎng)長(zhǎng)為為組組長(zhǎng)長(zhǎng)的的醫(yī)醫(yī)院院信信息息化化建建設(shè)設(shè)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)體體系系，有有負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)信信息息管管理理的的專專職職機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)，建建

38、立立各各部部門門間間的的組組織織協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)機(jī)機(jī)制制，制制訂訂信信息息化化發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃，有有與與信信息息化化建建設(shè)設(shè)配配套套的的相相關(guān)關(guān)管管理理制制度度。48766511 【】醫(yī)療部陳俊4877建立以院長(zhǎng)為核心的信息化行管部織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。1有院級(jí)信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，有明確的職責(zé)并定期召開專題會(huì)議。1、信息化領(lǐng)導(dǎo)組織架構(gòu)圖，職責(zé)，專題會(huì)議記錄院辦醫(yī)務(wù)科信息科48782依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員。2、見14879【】符合“”，并48801院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會(huì)議，每年至少1次，有記錄。1、專題會(huì)議記錄院辦信息科48812建立信息使用與信息管理部門溝

39、通協(xié)調(diào)機(jī)制。2、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制信息科各相關(guān)科室4882【】符合“”，并第 15 頁(yè)，共 43 頁(yè)4883不斷完善信息使用和管理工作，運(yùn)行良好，各部門對(duì)信息工作滿意。工作記錄、滿意度調(diào)查信息科各相關(guān)科室49516552【】醫(yī)療部陳俊4952信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)。1專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。1、信息科人員信息一覽表院辦信息科49532崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)、技術(shù)等級(jí)明確，形成技術(shù)梯隊(duì)。2、崗位設(shè)置一覽表院辦49543有人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度。3、人員錄用、教育培訓(xùn)、授權(quán)審批、人員離崗和人員考核制度院辦4955【

40、】符合“”，并4956專職技術(shù)人員每年專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于 20 學(xué)時(shí)。培訓(xùn)記錄院辦4957【】符合“”，并4958對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術(shù)檔案。監(jiān)管記錄，工作日志、考核記錄、技術(shù)檔案院辦信息科5104七七、醫(yī)醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風(fēng)風(fēng)管管理理51516 67 74 4開開展展醫(yī)醫(yī)院院文文化化建建設(shè)設(shè)。逐逐步步建建立立起起以以病病人人為為中中心心導(dǎo)導(dǎo)向向的的、根根植植于于本本院院理理念念并并不不斷斷物物化化的的特特色色價(jià)價(jià)值值趨趨向向、行行為為標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。51526741【】醫(yī)療部陳俊5153開展醫(yī)院文化建設(shè)。1開展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)。1、醫(yī)院文化調(diào)研記錄及報(bào)告宣傳科5154

41、2有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。2、醫(yī)院文化建設(shè)方案宣傳科51553醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。3、醫(yī)院十三五規(guī)劃宣傳科5156【】符合“”，并5157有指定部門負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實(shí)措施。文化建設(shè)組織架構(gòu)，實(shí)施方案宣傳科5158【】符合“”，并5159醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。督導(dǎo)改進(jìn)記錄，總結(jié)報(bào)告宣傳科51606742【】醫(yī)療部陳俊5161建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。1文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念（如開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“志愿者活動(dòng)”等）。1、.文化建設(shè)方案宣傳科建立以院長(zhǎng)為核心的信息化行管部織及負(fù)

42、責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。第 16 頁(yè)，共 43 頁(yè)51622有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。2、培訓(xùn)記錄，提問(wèn)宣傳科5163【】符合“”，并51641醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。1、現(xiàn)場(chǎng)查看，服務(wù)行為規(guī)范手冊(cè)宣傳科51652醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得上級(jí)表彰。2、上級(jí)表彰文件5166【】符合“”，并51671醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高。1、社會(huì)評(píng)價(jià)記錄宣傳科51682醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得省級(jí)表彰。2、上級(jí)表彰文件宣傳科5496十十、院院務(wù)務(wù)公公開開管管理理54976 610101 1按按照照醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生服服務(wù)務(wù)單單位位信信息息公公開開管管理理辦辦法法（試試行

43、行）規(guī)規(guī)定定，醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)應(yīng)向向社社會(huì)會(huì)及及患患者者公公開開信信息息。549861011【】醫(yī)療部陳俊5499醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。1醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。1、信息公開工作制度與流程，流程圖宣傳科55002有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公開工作，有明確的工作職責(zé)。2、院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組架構(gòu)圖宣傳科55013信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序。3、見1宣傳科5502【】符合“”，并55031院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理1、年度工作計(jì)劃宣傳科55042根據(jù)實(shí)施情況，及時(shí)更新信息公開制度及流程。2、信息公開制度及流程修

44、訂標(biāo)識(shí)宣傳科5505【】符合“”，并55061有院務(wù)公開的考評(píng)資料和改進(jìn)措施。1、上級(jí)對(duì)醫(yī)院考評(píng)及醫(yī)院對(duì)科室工作考評(píng)資料及科室改進(jìn)措施宣傳科55072多部門協(xié)作機(jī)制有效，保證工作持續(xù)改進(jìn)。2、多部門協(xié)作機(jī)制，工作記錄院辦宣傳科550861012【】醫(yī)療部陳俊建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。第 17 頁(yè)，共 43 頁(yè)5509按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息。向社會(huì)公開的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、便民措施、集中采購(gòu)招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。院務(wù)公開實(shí)施方案中體現(xiàn)宣傳科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科護(hù)理部5510【】符合“”，并5511有

45、相關(guān)資料證實(shí)上述信息已經(jīng)按照要求予以公開。公開內(nèi)容相關(guān)資料宣傳科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科護(hù)理部5512【】符合“”，并5513信息公開工作部門對(duì)公開的信息進(jìn)行監(jiān)管，及時(shí)更新有關(guān)信息。宣傳科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科護(hù)理部551461013【】財(cái)務(wù)部王玎玎5515向患者提供查詢服務(wù)或提供費(fèi)用清單。向患者提供醫(yī)療服務(wù)中所使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單。費(fèi)用清單制度，現(xiàn)場(chǎng)查看，查詢服務(wù)相關(guān)措施財(cái)務(wù)科護(hù)理部5516【】符合“”，并5517有相關(guān)資料證實(shí)上述規(guī)定已經(jīng)執(zhí)行。費(fèi)用清單財(cái)務(wù)科護(hù)理部5518【】符合“”，并5519患者對(duì)提供的服務(wù)滿

46、意度高。滿意度調(diào)查院辦護(hù)理部552061014【】醫(yī)療部陳俊5521通過(guò)便于公眾知曉的方式公開信息。有便于公眾知曉的多種方式公開信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息?？?、廣播、電視、報(bào)刊等新聞媒體、信息公開服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點(diǎn)、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場(chǎng)所或設(shè)施等。現(xiàn)場(chǎng)查看宣傳科信息科各相關(guān)科室5522【】符合“”，并5523有對(duì)于公開方式與公開內(nèi)容的效果評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查。信息公開效果評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查宣傳科5524【】符合“”，并第 18 頁(yè)，共 43 頁(yè)5525社會(huì)評(píng)價(jià)對(duì)公開方式與公開內(nèi)容滿意。滿意度調(diào)查宣傳科55266 610102 2

47、按按照照國(guó)國(guó)家家有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定，在在醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)部部開開展展院院務(wù)務(wù)公公開開工工作作。552761021【】醫(yī)療部陳俊5528院務(wù)公開內(nèi)容完整，信息發(fā)布及時(shí)。院務(wù)公開內(nèi)容明確，至少有以下項(xiàng)目：醫(yī)院重大決策事項(xiàng)、運(yùn)營(yíng)管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等。見院務(wù)公開實(shí)施方案宣傳科工會(huì)5529【】符合“”，并5530有完整的信息發(fā)布登記。信息發(fā)布登記記錄宣傳科工會(huì)5531【】符合“”，并5532院務(wù)公開內(nèi)容符合要求，信息發(fā)布及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確。現(xiàn)場(chǎng)查看，監(jiān)管記錄宣傳科工會(huì)55336 610103 3動(dòng)動(dòng)員員廣廣大大職職工工充充分分行行使使民民主主權(quán)權(quán)利利，積積極極參參與與院院務(wù)務(wù)公公開開。5

48、53461031 【】醫(yī)療部陳俊5535廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。1有多種形式方便職工獲取公開的信息。1、現(xiàn)場(chǎng)查看，院報(bào)、院網(wǎng)、院周會(huì)、宣傳欄等相關(guān)資料工會(huì)宣傳科信息科總務(wù)科55362鼓勵(lì)職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過(guò)座談會(huì)、網(wǎng)絡(luò)信息交流、職代會(huì)等多種途徑聽取職工意見。2、職工座談會(huì)記錄、網(wǎng)絡(luò)信息交流記錄、職代會(huì)記錄工會(huì)宣傳科信息科5537【】符合“”，并5538有院務(wù)公開的效果評(píng)價(jià)，改進(jìn)院務(wù)公開工作。院務(wù)公開效果評(píng)價(jià)，職工意見建議記錄宣傳科院辦5539【】符合“”，并5540通過(guò)征求和收集職工對(duì)公開信息具體內(nèi)容的意見與建議，改進(jìn)醫(yī)院管理工作。建議報(bào)告工會(huì)宣傳科院辦5541十十一

49、一、醫(yī)醫(yī)院院社社會(huì)會(huì)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)55426 611111 1醫(yī)醫(yī)院院定定期期收收集集院院內(nèi)內(nèi)、外外對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)院院服服務(wù)務(wù)的的意意見見和和建建議議、并并以以此此為為動(dòng)動(dòng)力力，改改進(jìn)進(jìn)工工作作，持持續(xù)續(xù)提提高高醫(yī)醫(yī)院院服服務(wù)務(wù)質(zhì)質(zhì)量量。554361111【】護(hù)理部李玉梅5544醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。1有定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度和多種渠道。1、收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見和建議的制度市場(chǎng)部院辦55452有指定部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確。2、見1，并崗位職責(zé)市場(chǎng)部院辦通過(guò)便于公眾知曉的方式公開信息。第 19 頁(yè)，共 43

50、 頁(yè)5546【】符合“”，并5547職能部門對(duì)所收集的意見和建議進(jìn)行分析和反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。工作記錄市場(chǎng)部院辦5548【】符合“”，并5549持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄市場(chǎng)部院辦55506 611112 2按按照照患患者者的的服服務(wù)務(wù)流流程程，社社會(huì)會(huì)對(duì)對(duì)其其要要求求滿滿足足程程度度的的感感受受，設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)與與確確定定醫(yī)醫(yī)院院社社會(huì)會(huì)滿滿意意度度測(cè)測(cè)評(píng)評(píng)指指標(biāo)標(biāo)體體系系，實(shí)實(shí)施施社社會(huì)會(huì)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)活活動(dòng)動(dòng)。555161121【】護(hù)理部李玉梅5552根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。1建立社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系并開展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。1、社會(huì)滿意

51、度測(cè)評(píng)方案及指標(biāo)體系，活動(dòng)記錄市場(chǎng)部院辦55532有指定的主管部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確。2、見1市場(chǎng)部院辦5554【】符合“”，并5555對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。社會(huì)評(píng)價(jià)分析反饋報(bào)告市場(chǎng)部院辦5556【】符合“”，并5557持續(xù)改進(jìn)有成效，不斷提高滿意度。滿意度調(diào)查分析報(bào)告市場(chǎng)部院辦醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。第第七七章章 日日常常統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià) 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)是是以以過(guò)過(guò)程程（核核心心）質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)與與結(jié)結(jié)果果質(zhì)質(zhì)量量指指標(biāo)標(biāo)并并重重的的模模式式展展現(xiàn)現(xiàn)，分

52、分為為以以下下五五個(gè)個(gè)方方面面：一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。(一)住院重點(diǎn)疾病 總例數(shù) 死亡例數(shù) 2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)(二)住院重點(diǎn)手術(shù) 總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)(三)麻醉指標(biāo)(四)手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)二、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）質(zhì)量的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)，本指標(biāo)使用的對(duì)象是三級(jí)醫(yī)院，重點(diǎn)是三級(jí)甲等醫(yī)院。三、重癥醫(yī)學(xué)（）的

53、監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以診療過(guò)程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的指標(biāo)。四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)。五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是以特定對(duì)象的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。第第一一節(jié)節(jié) 醫(yī)醫(yī)院院運(yùn)運(yùn)行行基基本本監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)一、解讀 通過(guò)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置1 實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2 全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作質(zhì)量1 年門診人次

54、 健康體檢人次 年急診人次 留觀人次2 年住院患者 入院例數(shù) 出院例數(shù) 出院患者實(shí)際占用總床日3 年住院手術(shù)例數(shù) 年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1. 住院患者 死亡例數(shù) 自動(dòng)出院例數(shù)。2. 住院手術(shù)例數(shù) 住院手術(shù)死亡例數(shù)3. 住院危重?fù)尵壤龜?shù) 住院危重?fù)尵人劳隼龜?shù)4 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)5 急診科危重?fù)尵人劳隼龜?shù)（四）工作效率（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 出院患者平均住院日。2 平均每張床位工作日。3 床位使用率（%）。4 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2 每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引

55、自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）1 流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4 資產(chǎn)負(fù)債率。5 固定資產(chǎn)總值。6 醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）1 國(guó)內(nèi)論文數(shù) 、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、 收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_放床位。2 承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)堥_放床位。3 獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_放床位。第第二二節(jié)節(jié) 住住院院患患者者醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并

56、發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾病 總例數(shù) 死亡例數(shù) 2周與1月內(nèi)再住院例數(shù) 平均住院日 平均住院費(fèi)用（二）住院重點(diǎn)手術(shù) 總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù) 平均住院日 平均住院費(fèi)用（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo)以以下下每每一一項(xiàng)項(xiàng)目目與與數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)指指標(biāo)標(biāo)可可通通過(guò)過(guò)住住院院病病歷歷首首頁(yè)頁(yè)采采集集，現(xiàn)現(xiàn)分分別別作作簡(jiǎn)簡(jiǎn)要要說(shuō)說(shuō)明明。二二、監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)（一一）住住院院重重點(diǎn)點(diǎn)疾疾病病總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、2 2周周與與1 1月月內(nèi)內(nèi)再再住住院院例例數(shù)數(shù)、平平均均住住院院日日與與平平均均住住院院費(fèi)費(fèi)用用。（三）治療質(zhì)量 【解解讀讀】 按按每每季季、每每年年

57、，統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)每每種種病病種種期期內(nèi)內(nèi)總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、1515日日內(nèi)內(nèi)再再住住院院率率、3131日日內(nèi)內(nèi)再再住住院院率率等等監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)指指標(biāo)標(biāo)，了了解解住住院院患患者者醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量的的總總體體情情況況。有有以以下下十十八八種種重重點(diǎn)點(diǎn)疾疾病病及及-10-10編編碼碼：（注注：按按我我院院科科室室設(shè)設(shè)置置情情況況，我我院院無(wú)無(wú)相相關(guān)關(guān)科科室室設(shè)設(shè)置置的的已已刪刪除除，故故實(shí)實(shí)際際為為十十六六種種）1急性心肌梗死 主要診斷-10：21-22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2充血性心力衰竭 第二診斷-10：50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非

58、心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級(jí)。3腦出血和腦梗死 主要診斷-10：60-63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4創(chuàng)傷性顱腦損傷 主要診斷-10：06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5消化道出血（無(wú)并發(fā)癥） 主要診斷-10：25-28伴有0-2，4-6亞目編碼，290，922為消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6累及身體多個(gè)部位的損傷 主要診斷編碼為-10：00-07累及身體多個(gè)部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥） 主要診斷10: 100,110，12-18（不包括17*）編碼為細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥

59、）的非產(chǎn)婦出院患者。8慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼10: 44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥（1）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷10: 10-14任何手術(shù)/操作-9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷10: 10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無(wú)短期或長(zhǎng)期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 主要診斷10: 04編

60、碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷10: 350，351編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12前列腺增生 主要診斷10: 40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13腎衰竭 主要診斷10: 17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14敗血癥（成人） 主要診斷10: 40-41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15高血壓?。ǔ扇耍?主要診斷-10編碼為10-15高血壓病（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為 期腎疾病且有