呼吸衰竭的機械通氣策略

1、 呼吸衰竭的機械通氣策略 解立新 劉又寧 呼吸衰竭中抗感染治療 明樹紅 呼吸衰竭的液體管理 徐 鈺 高占成 危重病患者的營養(yǎng)支持治療 杜 斌 呼吸衰竭重點和難點處理策略呼吸衰竭的機械通氣策略解立 新 , 劉 又 寧 (解 放 軍 總 醫(yī) 院 呼 吸 內(nèi) 科 , 北 京 100853中圖分類號 :R56 文獻標識碼 :A文章編號 :1008-1070(2006 02-0016-04 氧血癥和 (或 生命 。 自 20世紀 50(主要是 正壓機械通氣技術(shù) 建立以來 , 特別是近 20年來該技 術(shù)的飛速發(fā)展 , 使得重癥呼吸衰竭的病死率從 90%以 上降至目前的 40%左右 , 挽救了眾多患者的生命

2、 , 成 為臨床一線醫(yī)務(wù)人員的重要醫(yī)療手段 , 廣泛應(yīng)用于各臨床科室 1, 2。 本文結(jié)合國內(nèi)外的研究進展主要闡述 無創(chuàng) 、 有創(chuàng)正壓機械通氣技術(shù)治療呼吸衰竭的臨床應(yīng) 用 。 1 (noninvasive (noninva 2ventilati on, N I PP V 是指不需建立 , 臨床多應(yīng)用口鼻 面罩或鼻罩進行正壓通氣 , 另外也有采用全面罩 、 鼻塞 等方式進行 N I PP V 治療 。 有創(chuàng)正壓通氣 (invasive me 2chanical ventilati on, I M V 是指通過建立人工氣道 (經(jīng) 鼻或經(jīng)口氣管插管 、 氣管切開 進行的正壓機械通氣方式 。 歸納二者

3、的區(qū)別總結(jié)如下 (表 1 1, 3, 4, 5。表 1 無創(chuàng) 、 有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣呼吸機區(qū)別體積較小 , 面板簡單體積較大 , 面板復(fù)雜 高流量低壓力、 漏氣補償較好 低流量高壓力、 漏氣補償較差 監(jiān)測報警設(shè)置簡單 監(jiān)測報警設(shè)置完善 多沒有空氧混合氣、 無法準確設(shè)置吸入氧濃度 均有空氧混合氣 、 可以準確設(shè)置吸入氧濃度 呼吸機連接方式 經(jīng)口鼻面罩、 鼻罩等連接經(jīng)口、 鼻氣管插管或氣管切開連接 機械通氣模式 較少 , B iP AP (B i 2level, I/E 、 CP AP 等 較多 , VCV 、 PCV 、 SI M V 、 PS V 等 適用病人 輕中度呼

4、吸衰竭患者 重度呼吸衰竭患者 應(yīng)用范圍 重癥監(jiān)護病房、 普通病房、 家庭 重癥監(jiān)護病房 優(yōu)點連接簡便 , 攜帶方便管路密閉性能好保留患者正常生理功能 (說話、 咳痰、 進食等 人機配合較好 , 通氣參數(shù)精確 , 能夠保證精確通氣 痛苦小、 易耐受氣道管理容易保證 避免有創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥 氣體加溫加濕充分避免或減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 通氣參數(shù)和報警設(shè)置完善 , 能夠及時發(fā)現(xiàn)問題 醫(yī)療費用相對較低缺點氣道密閉性差 , 容易漏氣 管路連接復(fù)雜 , 體積笨重監(jiān)測報警設(shè)置簡單無法保留患者正常的生理功能無法精確設(shè)置吸入氧濃度 , 不容易有效觀察通氣效果 病人耐受性差 , 需經(jīng)常應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥物 不利于氣道分

5、泌物引流 機械通氣相關(guān)并發(fā)癥常見 (口鼻黏膜和聲帶 氣體加溫加濕不充分 的損傷、 呼吸機相關(guān)肺炎、 呼吸機相關(guān)肺損 死腔較大 傷等 , 部分患者因并發(fā)癥而加重病情甚至危 容易導(dǎo)致腹脹 及生命部分患者容易導(dǎo)致呼吸機依賴 容易導(dǎo)致面部損傷醫(yī)療費用昂貴 通信作者 :Email:xielx301hosp ital . com. cn .61(80 2006412 專題筆談 雖然無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣有著明顯的差異 , 但是 我們應(yīng)當將二者看作是臨床治療呼吸衰竭的兩種重要 手段或者是一種疾病不同階段的機械通氣方式 , 因此 無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣之間有著密切的聯(lián)系 。如 AECOP D (慢性阻塞性肺疾病急性加重

6、患者早期可以應(yīng)用 N I PP V 治療 , 如果病情進一步加重可以進行 I M V 治 療 , 病情一旦得到緩解可以提前拔管繼續(xù) N I PP V 治療 以避免有創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥 。 在臨床上常常有這樣 的情況 , I CU 的醫(yī)生重有創(chuàng)通氣而忽視無創(chuàng)通氣 , 呼吸 科的部分醫(yī)生又過分強調(diào)無創(chuàng)通氣的重要性 ; 而且國 內(nèi)外的文獻也多是將無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣分開進行闡述 , 這樣必然會導(dǎo)致人為地將二者分離 。 令人可喜的是近 些年來國內(nèi)外諸多學(xué)者愈來愈重視無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通 氣的密切關(guān)系 , 提出了 “ 無創(chuàng) -有創(chuàng) -無創(chuàng) ” 序貫治療 的概念 , 有關(guān)多中心臨床研究結(jié)果也進一步肯定了該 方法的正

7、確性 6, 7, 8。部分呼吸機廠家也將無創(chuàng)和有 創(chuàng)機械通氣融為一體 , 研制出全 能呼 吸機 , 如瑞 士 HAM I L T ON 公司的 G AL I L E O 和機 、 美國 Res p ir onics司的 Vela 呼吸機等 ; rit Vela 呼吸機 采用了無創(chuàng)呼吸機渦輪增壓設(shè)計原理 , 脫離了壓縮機 提供工作壓力 , 使呼吸機更加小型化 , 并配備電池進行 供電 , 真正體現(xiàn)了全能型呼吸機的理念 , 代表了今后呼 吸機的一個發(fā)展方向 。因此 , 我們有理由相信無創(chuàng)和 有創(chuàng)的合理應(yīng)用必將為更多呼吸衰竭患者帶來福音 。 2 無創(chuàng)和有創(chuàng)正壓機械通氣的臨床應(yīng)用2. 1 急性呼吸窘迫

8、綜合征 (acute resp i ra tory d istress syndro m e, AR D S ARDS 是臨床最為常見的重癥呼 吸衰竭疾患 , 病情發(fā)展快 , 病死率較高 , 也是臨床研究 的熱點和難點問題 。 由于 ARDS 是以頑固性進行性低 氧血癥為主要表現(xiàn) , 機械通氣治療通過促進肺泡復(fù)張 及維持肺泡和周圍毛細血管的氧降梯度 , 從而改善氧 合 , 為針對疾病的病因治療爭取寶貴的時間 。近年來 的多中心研究尤其是 2000年 ARDSnet 的研究結(jié)果提 示 VT:(6. 2±0. 9 m l/kg +PEEP:(9. 4±3. 6 c mH 2O

9、條件下的有創(chuàng)機械通氣能夠有效降低 ARDS 患者的病 死率 (31%vs 40% 9, 從而提出了肺保護性通氣概 念 , 即小潮氣通氣 (57m l/kg 聯(lián)合應(yīng)用一定水平的 PEEP 成為目前臨床治療 ARDS 的主要手段 。但是隨 后有許多學(xué)者提出質(zhì)疑 , Eichacker P Q 10通過薈萃分 析發(fā)現(xiàn)并不是小潮氣通氣降低病死率 , 其主要是通過小潮氣通氣使氣道平臺壓下降 ( 30c mH2O 以降低 氣壓傷導(dǎo)致的呼吸機所致肺損傷 (V I L I 和繼發(fā)多臟 器功能障礙綜合征 (MODS 從而使病死率降低 ?，F(xiàn)有 的研究證明 , ARDS 患者僅有 13%左右是死于呼吸衰 竭 , 更

10、多的患者死于肺外器官衰竭即 MODS 。其機制 是由于 ARDS 患者殘存的健康肺泡較少 , 不合理地應(yīng) 用正壓機械通氣本身因肺泡的過度牽拉和反復(fù)的萎 陷 /復(fù)張激活炎性反應(yīng)鏈而進一步加重肺和外周臟器 的損傷 , 因此肺保護性通氣策略應(yīng)以在小潮氣通氣的 前提下控制氣道平臺壓 30c mH2O 并維持一定水平 的 PEEP 為理想目標 11。 針對 ARDS 病因復(fù)雜和肺部 病變的多形性和不均一性 , 單一的肺保護性通氣策略 并不能對所有患者有效 , 新近 N I H 的研究也證明高水 平的 PEEP 并不能夠降低患者的病死率 , 反而有可能 增加氣壓傷的幾率 12。因此根據(jù)病人的不同情況采 用

11、個體化肺保護性通氣策略具有重要的意義 , 在此基 礎(chǔ)上應(yīng)用俯臥位通氣 、 開放肺策略 、 吸入全氟化碳或 NO 可能會對部分頑固性低氧血癥的 ARDS 患者具有 1, 13N I PP ARDS 治療目前仍 11個學(xué)術(shù)機構(gòu)的著名危重病 、 , 指出對神志清楚而且 預(yù)計在 4872小時內(nèi)病情可能好轉(zhuǎn)的 AL I (急性肺損 傷 /ARDS患者可考慮應(yīng)用 N I PP V 治療 (B 類推薦 , 而對合并有神志障礙 、 低血壓和氣道分泌物較多的 ARDS 患者 不建 議應(yīng)用 N I PP V 治療 14。由 于 有 關(guān) N I PP V 治療 ARDS 的多中心研究資料很少 , 尚無法判 斷 N

12、I PP V 能否降低 ARDS 病死率 ?？上驳氖菄鴥?nèi)北 京地區(qū)部分醫(yī)院近期擬聯(lián)合開展多中心 N I PP V 治療 ARDS 的臨床研究 , 其結(jié)果會對今后的 ARDS 治療提 供有力的證據(jù) 。2. 2 慢性阻塞性肺疾病 (CO P D COP D 是臨床最 為常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一 , 根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào) 查我國 COP D 發(fā)病率高達 9. 44%(>40歲 , 在我國北 方地區(qū)農(nóng)村則高居各種危及生命疾病的首位 。 COP D 中晚期患者常常合并有不同程度的呼吸衰竭 (以 II 型 呼吸衰竭最為常 見 , 因 此在 COP D 的 急性 發(fā)作 期 (AECOP D 和康復(fù)期對部

13、分中重度 COP D 患者有效的 呼吸支持治療 (主要是正壓機械通氣治療 是及時挽 救患者生命 、 提高患者生活質(zhì)量的最主要手段 。自 20世紀 90年代初 N I PP V 應(yīng)用于臨床治療 COP D 以來 , 已 有大量的臨床研究證實 N I PP V (主要是應(yīng)用雙水平正 壓通氣技術(shù) , 即 B iP AP 對 AECOP D 的確切療效 , 與傳 統(tǒng)的治療措施比較 , N I PP V 可以有效降低病死率 、 減少 氣管插管率 (A 類推薦 1, 2, 15。 國內(nèi)于 2000年底開始 的一項多中心研究證明早期應(yīng)用 N I PP V 治療輕中度 AECOP D 患者 , 并與常規(guī)治療比

14、較 , 其氣管插管率分別 71 專題筆談 為 4. 7%和 15. 2%(P =0. 002 , 具有明顯的優(yōu)勢 16。 但是對于重度 AECOP D 患者 , 尤其是 pH <7. 25、 有明 顯的低氧血癥和高碳酸血癥 (Pa O2<45mmHg, PaCO 2 >80mmHg 、 神志不清 、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 、 氣道分泌 物較多 、 不能耐受 N I PP V 治療或應(yīng)用 N I PP V 治療 2小 時后病情沒有緩解甚至繼續(xù)惡化的病人應(yīng)積極進行氣 管插管接受有創(chuàng)機械通氣治療 2, 7。由于重癥 COP D 患者多合并高碳酸血癥 , 因此機械通氣時宜選擇小潮氣通氣策

15、略 , 允許 PaCO2輕度高于正常 , PEEP 應(yīng)用對 于 COP D 患者主要是對抗內(nèi)源性 PEEP (PEEPi 的影 響 , 這在輔助通氣 (PS V +PEEP, SI M V +PS V +PEEP 條件下格外重要 , 原則上 PEEP 水平不宜過高 , 為靜態(tài) PEEPi 的 70%80%左右 1, 17。 但是鑒于 COP D 患者 長期處于呼吸肌疲勞和慢性營養(yǎng)不良狀態(tài) , I M V 治療 若不能及時拔管有可能繼發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎 (VAP 而致使病情而化 、 導(dǎo)致脫機困難甚至造成呼吸機依賴 , 在此情況下采取有創(chuàng) -無創(chuàng)序貫機械通氣治療具有積 極的意義 16。機 , I ,

16、病情有所好轉(zhuǎn) 、 VAP 出 現(xiàn)以前 (一般在氣管插管后 46天 及時拔管采用 N I PP V 治療以進一步緩解呼吸肌疲勞 , 臨床應(yīng)用證明 可操作性更強 4, 6, 15, 18。對于 COP D 康復(fù)期患者是否需要 N I PP V 治療目 前仍有爭議 , 而且也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明長期 N I P 2 P V 治療 尤 其 是 夜 間 N I PP V 治 療 能 夠 降 低 穩(wěn) 定 期 COP D 患者的病死率 。 但是鑒于 N I PP V 能夠有效緩解 呼吸肌疲勞 、 改善氧合和促進二氧化碳排出 , 對患者生 活質(zhì)量會起到即刻的療效 , 因此符合以下條件仍建議 應(yīng)用 N I PP

17、 V 治療尤其是夜間 N I PP V 治療 : 伴有乏力 、 呼吸困難 、 嗜睡等癥狀 ; 氣體交換異常 :PaCO 2 55mmHg 或在給氧情況下 PaCO2為 5055mmHg , Sa O 2<88%, 并持續(xù)監(jiān)測時間的 10%以上 ; 對支氣 管擴張劑和 (或 激素 、 氧療等內(nèi)科治療效果不佳 ; 中重度的阻塞性睡眠呼吸暫停而持續(xù)氣道正壓通氣 (CP AP 無效 , 治療有效的則繼續(xù) 15。2. 3 支氣管哮喘 機械通氣治療是挽救重癥哮喘的 最后有效手段 。 N I PP V 作為一種簡便有效的治療方 法 , 國內(nèi)外已有諸多臨床應(yīng)用報道 , 對部分以單純低氧 血癥為主的重癥哮

18、喘患者單純應(yīng)用 CP AP 即可以有效 緩解呼吸肌疲勞 、 改善氧合 , 而應(yīng)用 B iP AP 治療可以 迅速緩解呼吸窘迫狀況 , 促進二氧化碳排出 、 改善呼吸 功能 。 但是由于缺乏大樣本的研究 , 尚無證據(jù)證明 N I PP V 能夠降低重癥哮喘的病死率 , 不建議將 N I PP V 作為常規(guī)醫(yī)療手段應(yīng)用于重癥哮喘患者 。 有創(chuàng)機械通 氣治療宜采用小潮氣 、 (68m l/kg 、 慢通氣 (1015次 /分 和長呼氣 (吸 /呼比 >1/2 策略 , 因此需要應(yīng)用 鎮(zhèn)靜藥物使患者能夠配合治療 , PEEP 水平不宜過高 , 一般在 5c mH2O 左右 , 以避免加重肺動態(tài)過

19、度充氣 (DH 。 如果得到及時有效的治療 , 重癥哮喘患者多 預(yù)后較好 15, 19。2. 4心源 性肺 水腫 現(xiàn) 有 的 研 究 已 經(jīng) 證 明 單 純 CP AP 即對多數(shù)合并有低氧血癥的因左心功能不全 (主要是左室舒張功能不全 繼發(fā)心源性肺水腫患者 具有明顯的療效 , 即使 CP AP 無效轉(zhuǎn)而應(yīng)用 B iP AP 還 會使患者病情有所好轉(zhuǎn) (B 類推薦 15。因為 N I PP V 不僅能改善氣體交換 , 而且通過促進左心室后負荷下 降從而改善心功能 。左心功能不全時 , 胸腔負壓可顯 著升 高 , 從 而 使 跨 壁 壓 高 , 適 當 持 續(xù) 正 壓 通 氣 (AP /, 左心室

20、跨壁壓和后 , ; 如果患者合并有呼吸 B iP AP 給患者吸氣時有效的壓力支 , 會使病情進一步好轉(zhuǎn) 。因此 在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首 選 N I PP V 治療 , 但是如果病情加重或 N I PP V 療效不佳 時 , 應(yīng)積極采取有創(chuàng)機械通氣方式 4, 20。2. 5 外科術(shù)后 部分外科術(shù)后患者 (如胸 、 心外科術(shù) 后 , 臟器移植術(shù)后等 需要進行短時間 (幾個小時 幾 天 的有創(chuàng)機械通氣治療以提供有效的呼吸支持從而 保證病情的順利康復(fù) 。由于老齡患者往往合并有心 、 肺等臟器的慢性疾病 , 這些因素可能導(dǎo)致常規(guī)條件下 術(shù)后脫機困難 , 一旦繼發(fā)感染則可能出現(xiàn)脫

21、機失敗甚 至危及生命 。而拔管后應(yīng)用 N I PP V 進行有創(chuàng) -無創(chuàng) 序貫治療 (B 類推薦 可以有效保證呼吸功能 、 維持肺 泡有效通氣量 、 防止呼吸肌疲勞 , 而且通過 PEEP 的應(yīng) 用可以維持呼氣末肺泡的膨脹 、 促進氧合和糾正左心 功能不全 , 這不僅能夠促進患者的順利康復(fù) , 而且避免 了有創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥 , 但是拔管時機的選擇尚需 要進一步探討 1, 4, 5, 20。2. 6 中樞性低通氣 、 神經(jīng)肌肉疾病和阻塞性睡眠呼吸 暫停綜合征 現(xiàn)有的研究已經(jīng)證明 N I PP V 對阻塞性 睡眠呼吸暫停綜合征 (OS AS 具有明確的療效 , 單獨應(yīng) 用 CP AP (部分病

22、人需要自動壓力滴定 , 即 aut o 2CP AP 通過有效保持氣道開放而糾正低氧血癥和高碳酸血 癥 , 從而達到治療及改善 OS AS 患者睡眠質(zhì)量的目的 , 對合并有 COP D 的重疊綜合征 (overlap syndr ome 患者 選擇 B iP AP 則更為合適 。 對中樞性低通氣和神經(jīng)肌肉 疾病患者建議應(yīng)用擁有 T 模式的 B iP AP 呼吸機治療 ,81(82 2006412 專題筆談 以保證維持生命的基本呼吸節(jié)律 , 但是在早期可以單 純應(yīng)用 CP AP 治療 。 對部分呼吸驅(qū)動能力基本喪失的 病人尤其在急性期 (如格林 -巴利綜合征等 應(yīng)積極 采用有創(chuàng)機械通氣治療來維持

23、生命 , 一旦病情穩(wěn)定可 以考慮有創(chuàng) -無創(chuàng)序貫治療 15, 20。2. 7 其他疾病 對其他疾病如間質(zhì)性肺炎 、 支氣管擴 張 、 腫瘤晚期 、 腦梗死后遺癥合并有低氧血癥和 (或 高碳酸血癥的患者 , 應(yīng)用機械通氣治療 (主要是無創(chuàng) 通氣 可以有效改善呼吸功能 、 糾正低氧血癥和高碳 酸血癥 , 緩解呼吸肌疲勞 , 為原發(fā)病的治療爭取時機 。 近年來國外對免疫抑制患者 (血液系統(tǒng)疾病 、 艾滋病 、 腫瘤化療等 應(yīng)用 N I PP V 治療取得了較為理想的療 效 , 雖然尚無大樣本的前瞻隨機對照研究結(jié)果 , 但現(xiàn)有 的文獻提示 N I PP V 可能會降低重癥免疫抑制患者的 病死率 , 具

24、有良好的應(yīng)用前景 1, 4, 5。3 小結(jié)機械通氣技術(shù)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的重要成果 之一 ,部分 ,具有重要的意義 。 另外應(yīng)注意盡量避免機械通氣相關(guān) 的不良反應(yīng) 。 我們有理由相信隨著現(xiàn)代電子技術(shù) 、 醫(yī) 學(xué)工程技術(shù)和人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展 , 機械通氣技 術(shù)會不斷完善 , 成為臨床醫(yī)務(wù)人員救治呼吸衰竭患者 更為有力的武器 。參考文獻 :1 Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventilati on J .Am J Med . , 2005, 118(6 584-591.2 劉又寧 . 呼吸衰竭的診治在臨床醫(yī)學(xué)中的重要

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