老年人冠脈支架置入術(shù)后消化道出血ppt課件

1、 老年人冠脈支架置入術(shù)后 消化道出血錦州市中心醫(yī)院錦州市中心醫(yī)院 江江 珊珊 屈春紅屈春紅 我國冠心病介入治療已有我國冠心病介入治療已有2727年歷史年歷史,PCI,PCI例數(shù)逐年添加例數(shù)逐年添加,2021,2021年統(tǒng)計年手術(shù)例數(shù)達(dá)年統(tǒng)計年手術(shù)例數(shù)達(dá)2020余萬余萬, ,隨著隨著DESDES的廣泛運用的廣泛運用, ,術(shù)后雙聯(lián)抗血小術(shù)后雙聯(lián)抗血小板引起的消化道出血越來越遭到關(guān)注。板引起的消化道出血越來越遭到關(guān)注。 老年患者PCI術(shù)后運用雙重抗血小板藥物出現(xiàn)消化道大出血并不少見。面對不容忽視的支架內(nèi)血栓構(gòu)成和消化道出血的兩難境地，在臨床任務(wù)中應(yīng)如何進(jìn)展抉擇？本病例經(jīng)過詳實的病例采集和全面的評價，

2、多學(xué)科協(xié)作,個體化用藥，使患者得到有效地治療。 患者，男性，患者，男性，8080歲，發(fā)作性胸痛歲，發(fā)作性胸痛3 3個月，黑便個月，黑便4 4周。周。 該患該患3 3個月來反復(fù)出現(xiàn)胸痛，向肩背部放散，伴胸個月來反復(fù)出現(xiàn)胸痛，向肩背部放散，伴胸悶氣短，每次發(fā)作繼續(xù)悶氣短，每次發(fā)作繼續(xù)-5-5分鐘，并進(jìn)展性加重，經(jīng)分鐘，并進(jìn)展性加重，經(jīng)藥物治療病癥無改善藥物治療病癥無改善, ,行行 冠脈造影及冠脈造影及DESDES支架置入術(shù)。支架置入術(shù)。當(dāng)時當(dāng)時Hb124 g/LHb124 g/L，便潛血，便潛血- -。術(shù)后服用氯吡格雷。術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d,75mg/d,阿司匹林阿司匹林0.1g/d0.1

3、g/d。病歷摘要病歷摘要病歷摘要病歷摘要 4周前無誘因開場排黑便,2-3次/d，無腹痛、頭暈、心悸，復(fù)診結(jié)果：Hb80g/L、便潛血+，治療藥物調(diào)整為阿司匹林0.1g，隔日1次，氯吡格雷75mg/d。3天前患者自覺腹部不適，排黑便1次，約400g，伴乏力，頭暈，為進(jìn)一步治療入院。復(fù)查Hb60g/L，遂停藥，禁食水，輸血后復(fù)查Hb70g/L。 既往高血壓病史20余年，血壓最高180/100mmHg，平常口服非洛地平、倍他樂克降壓治療。 入院查體：Bp90/60mmHg,HR90次/min,貧血貌。心肺理診未見異常。 病歷摘要病歷摘要入院診斷入院診斷上消化道出血緣由待查上消化道出血緣由待查冠心病冠

4、心病 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 冠脈支架置入術(shù)冠脈支架置入術(shù)PCIPCI后后高血壓病高血壓病3 3級級 極高危極高危 介入治療情況 介入治療情況討論問題討論問題1.1.針對本患者，針對本患者，PCIPCI術(shù)中如何選擇運用裸金術(shù)中如何選擇運用裸金 屬支架或者屬支架或者DESDES？2.PCI2.PCI術(shù)后出現(xiàn)消化道出血應(yīng)如何運用抗血小術(shù)后出現(xiàn)消化道出血應(yīng)如何運用抗血小 板藥與質(zhì)子泵抑制劑？板藥與質(zhì)子泵抑制劑？問題問題1 PCI PCI術(shù)中如何選擇運用裸金屬支架或者術(shù)中如何選擇運用裸金屬支架或者DESDES？ 2019年ACC/AHA指出，一切置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少

5、繼續(xù)運用12個月。假設(shè)DES術(shù)后氯吡格雷運用時間缺乏12個月，那么能夠添加支架內(nèi)血栓風(fēng)險，提示臨床醫(yī)師在支架置入前應(yīng)充分評價患者對雙聯(lián)抗血小板治療的耐受性和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。對于不能堅持接受雙聯(lián)抗血小板治療、有高出血風(fēng)險或在未來12個月中能夠接受外科手術(shù)須停用抗血小板治療的患者，醫(yī)師應(yīng)該選用裸金屬支架而不是DES。前者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板30天。 對于本例老年患者，雖無明確出血風(fēng)險病史，但長期運用雙聯(lián)抗血小板藥物的出血風(fēng)險仍高于年齡65歲人群，且一旦發(fā)生消化道出血，6個月內(nèi)停用抗血小板藥物所帶來的支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險亦隨之升高，能夠?qū)⒅委煄脒M(jìn)退兩難的境地。因此，高齡患者能否一定選用DES支架，或許心內(nèi)

6、科醫(yī)師在行PCI治療前應(yīng)進(jìn)展更全面的評價。問題問題2 PCI PCI術(shù)后出現(xiàn)消化道出血應(yīng)如何運用抗血小術(shù)后出現(xiàn)消化道出血應(yīng)如何運用抗血小板藥與質(zhì)子泵抑制劑？板藥與質(zhì)子泵抑制劑？ 患者停用抗血小板藥物3天后，無胸痛發(fā)作，心電圖及心肌酶程度均正常。內(nèi)鏡檢查顯示十二指腸球部多發(fā)潰瘍，羅考爾評分5分。 阿司匹林為酸性可直接損傷消化道粘膜，而且使黏膜維護(hù)因子前列腺素減少，而氯吡格雷延緩潰瘍愈合，在阿司匹林所致潰瘍未愈合前換用氯吡格雷仍存在平安問題，能夠引起潰瘍遷延不愈，但是支架的再狹窄同樣值得注重，否那么前功盡棄。 目前治療指南建議，置入裸支架術(shù)后雙重抗血小板治療至少4周，而藥物涂層支架術(shù)后至少12個月

7、，以預(yù)防支架內(nèi)血栓構(gòu)成及缺血性事件。如術(shù)后過早停用抗血小板治療是早期支架內(nèi)血栓構(gòu)成的最重要危險要素，患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血時，DAPT可停用24小時，醫(yī)生可在這段時間內(nèi)評價繼續(xù)性出血風(fēng)險，根據(jù)消化道損傷程度，制定新用藥方案。 在出血停頓1-2天內(nèi)可重新服用氯吡格雷，1-2周內(nèi)可服用阿司匹林。早期內(nèi)鏡干涉可降低再出血及外科手術(shù)風(fēng)險，在無進(jìn)展性心肌缺血或心衰相關(guān)的低血氧飽和度的前提下，醫(yī)生應(yīng)在出血24小時內(nèi)進(jìn)展急診內(nèi)鏡檢查，采用羅考爾評分系統(tǒng)指點治療： 1.分值5分出血低危組，繼續(xù)DAPT; 2.5分出血高危組，停用阿司匹林，繼續(xù)服用 氯吡格雷，2周內(nèi)重新開場阿司匹林治療； 3.對繼續(xù)性出血者，停

8、用DAPT，每日評價出血風(fēng)險 盡量1-2周內(nèi)重新開場氯吡格雷治療。 氯吡格雷其抗血小板作用依賴于CYP系統(tǒng)對藥物的激活，由于基因多態(tài)性呵斥CYP2C19的功能減低，血漿氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物程度和血小板作用顯著降低，導(dǎo)致這些患者對氯吡格雷的代謝較弱，主要不良心血管事件發(fā)生率升高。雖然經(jīng)過檢測基因多態(tài)性，可識別出這些患者，但在實踐操作中仍存在很大困難，難以廣泛運用于臨床。因此，在現(xiàn)階段臨床任務(wù)中，識別出高危要素包括年齡65歲、有潰瘍或消化道出血史、Hp感染、阿司匹林劑量較大或接受DAPT、合用抗凝藥或NSAID等，應(yīng)積極處置可糾正要素。 患者在外院出現(xiàn)消化道出血后未用PPI,能夠是思索到PPI與氯

9、吡格雷間的藥物相互作用，減弱抗血小板作用。研討提示，PPI能夠影響患者對氯吡格雷抗血小板作用的反響，從而添加心臟事件的風(fēng)險。雖然證據(jù)尚不充分，但由于這種相互作用能夠的后果嚴(yán)重，因此應(yīng)予以注重。 在目前的臨床實際中，雖然還不能說運在目前的臨床實際中，雖然還不能說運用氯吡格雷的患者應(yīng)禁用用氯吡格雷的患者應(yīng)禁用PPIPPI，但確實需求仔，但確實需求仔細(xì)權(quán)衡利弊。在胃腸道出血高危、甚至曾經(jīng)細(xì)權(quán)衡利弊。在胃腸道出血高危、甚至曾經(jīng)發(fā)生上消化道出血的患者，由于擔(dān)憂與氯吡發(fā)生上消化道出血的患者，由于擔(dān)憂與氯吡格雷的相互作用而不用格雷的相互作用而不用PPIPPI，在目前的證據(jù)程，在目前的證據(jù)程度下似乎度下似乎“

10、反響過度。某些做法能夠有助于反響過度。某些做法能夠有助于減少合用引起的心臟事件，如盡量選擇目前減少合用引起的心臟事件，如盡量選擇目前證據(jù)下證據(jù)下“平安的平安的PPIPPI、盡量縮短、盡量縮短PPIPPI的運用時的運用時間、合用間、合用PPIPPI時留意監(jiān)測血小板功能等。時留意監(jiān)測血小板功能等。 經(jīng)過我國心內(nèi)科、消化內(nèi)科與臨床藥學(xué)專家的共同討論，初步對抗血小板藥物與抑酸藥物的運用達(dá)成共識：對于消化道出血高危患者，“按需延續(xù)和必要時運用PPI。如在運用抗血小板藥物最初3個月內(nèi)運用PPI。對于與氯吡格雷聯(lián)用時PPI的選擇，實際上雷貝拉唑最正確，但須循證證據(jù)證明。在停用PPI期間，可運用粘膜維護(hù)劑、H2受體拮抗劑。 在患者運用抗血小板藥物期間，須監(jiān)測在患者運用抗血小板藥物期間，須監(jiān)測消化道出血情況：消化道出血情況： 1. 1.患者察看便色；患者察看便色； 2. 2.檢查便潛血，建議每次復(fù)診時檢查；檢查便潛血，建議每次復(fù)診時檢查； 3. 3.檢查血常規(guī)，每月檢查血常規(guī)，每月1 1次。次。 必要時行內(nèi)鏡檢查，以便及時診治。必要時行內(nèi)鏡檢查，以便及時診治。 患者恢復(fù)氯吡格雷抗血小板治療后，加用雷貝拉唑10mg,每日2次，鋁碳酸鎂1.0g,每日2次，同時予吸氧、飲食和補(bǔ)鐵治療?；颊咦≡?0天出院，復(fù)查Hb90g/L，便潛血-。 根據(jù)